Amaç
Bu bölümün amacı:
» Kurumsal amaçlara ulaşmak için görev, yetki, sorumluluk, yükümlülükler ile iletişim ve onay mekanizmalarının tanımlanması, sağlık tesisinin işleyişinde sürekliliğin sağlanması, iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yürütülmesi ve denetlenmesini sağlamak
» Sağlık hizmetleri ve diğer destek hizmetlerinin, ilgili ülke mevzuatı kapsamında sunulması ile kontrolü ve izlenebilirliğini sağlamak
» Temel politika ve değerlerin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yöneticilere ve çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanmasını sağlamak
» Hedef kitlede olumlu tutum, davranış ve güven oluşturmak; hedef kitleden edinilen bilgilerle sunulan hizmetlerin etkililiğini ve kalitesini artırmak
» Sunulan hizmetlerin kalite ve etkililiğinin artırılması için dış kaynak kullanımı yolu ile verilen hizmetlerin kurumun temel politika ve değerleri ile uyum içinde ve SAS kapsamında belirlenen hedefler doğrultusunda sunulmasını sağlamak
» Sunulan hizmetlerin çevreye zarar vermesini önlemek ve tesis kaynaklarının verimli bir şekilde kullanılmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Etkililik
» Etkinlik
» Verimlilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

OYİ.1.1
Tüm yönetsel süreçleri içerecek bir organizasyon yapısı tasarlanmalı ve yönetim kademeleri ile dikey ve yatay ilişkiler tanımlanmalıdır.
» Organizasyonun büyüklüğü, hizmet çeşidi, hedef kitlesi, diğer ilgili kurumlar ve konumları, iç ve dış gereklilikler gibi temel unsurlar değerlendirilerek, tesise uygun organizasyonel yapılanma (işlevsel, bölümsel, matriks vb.) tasarlanmalıdır.
• Organizasyon şeması üst yönetimin katılımı ile hazırlanmalıdır.
• Organizasyon şeması üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.
• Çalışanlar organizasyon şeması hakkında bilgilendirilmelidir.
» Organizasyon şeması, en üst birimden en alt birime kadar dikey ve yatay ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.
Dokümanda asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
• İş bölümü ve uzmanlaşma
• Sorumluluk ve ilişkiler
• Yetki devri yolları
• Koordinasyon ve entegrasyon noktaları
» Organizasyon şeması hazırlanırken aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
• Organizasyon şemasında iletişim ve ilişki yolları farklı görsel ögelerle ifade edilebilir.
• Yetki devri yolları görev tanımları veya görevlendirme yazıları üzerinde ifade edilebilir.
» Organizasyon yapısı, temel politika ve değerler çerçevesinde belirlenen amaç ve hedeflere en etkili biçimde ulaştıracak şekilde tasarlanmalıdır.
» Organizasyon yapısı, tesisin idari, mali, klinik, destek vb. yapılarını içermelidir.

OYİ.1.2
Organizasyon yapısına ilişkin yönetim kademeleri, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı; ilgili sorumlular belirlenmelidir.
» Organizasyon yapısına ilişkin yönetim kademeleri tanımlanmalıdır.
• Yönetim kademeleri; üst yönetim (başhekim, genel müdür vb.), orta düzey yönetim kademeleri ve alt düzey yönetim kademelerini (birim/klinik ve departman sorumluları) içerecek şekilde tanımlanmalıdır.
» Tanımlanan yönetim kadrolarının sorumlulukları belirlenmelidir.
» Kurumsal yönetişim ile ilgili sorumluluklar aşağıdaki temel unsurları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Şeffaflık
• Hesap verebilirlik
• Katılımcılık
• Cevap verebilirlik
• Hukukun üstünlüğü
• Etkinlik
• Eşitlik
• Stratejik vizyon
» Klinik yönetişim ile ilgili sorumluluklar asgari aşağıdaki temel unsurları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Klinik etkinlik
• Klinik denetim
• Risk yönetimi
• Hasta ve toplum katılımı
• İnsan kaynakları yönetimi
• Mesleki ve hizmet içi eğitimler
• Bilginin kullanımı
» Mali yönetişim ile ilgili sorumluluklar asgari aşağıdaki temel unsurları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Bütçenin kurum ve birim bazında tanımlanması
• Bütçenin etkili, etkin ve verimli kullanımının sağlanması
• Harcamaların ve gelir gider dengesinin kontrolü ve izlenmesi
» Yönetim kademelerinde görev alan tüm yöneticileri (başhekim, genel müdür, hemşirelik hizmetleri müdürü, idari/mali hizmet yöneticileri, departman/bölüm sorumluları, klinik ve klinik dışı yöneticiler vb.) kimin atadığı ve kime karşı sorumlu oldukları tanımlanmalıdır.
» Kurumsal, mali ve klinik yönetişimin başarılı bir şekilde uygulanması için idari, ekonomik, politik ve klinik süreçlerde etkin bir liderlik, ekip çalışması ve iletişim sağlanmalıdır.

OYİ.1.3
Organizasyon yapısında yer alan birimlerin ve çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır; birim sorumluları belirlenmelidir.
» Organizasyonun en alt biriminden en üst yöneticisine kadar sorumluların görevlendirme yöntemleri tanımlanmış ve duyurulmuş olmalıdır. Bu çerçevede gerçekleştirilecek uygulamalarda aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
• Tüm yönetim kademelerinde görev yapanlar için üst, orta ve alt kademe yönetime ait görevlendirme/atama yazıları geçerli ve güncel olmalıdır.
• Görevlendirme yazıları yetkili makam veya üst yönetim tarafından onaylanmış olmalıdır.
• Çalışan ve yöneticiler atama/görevlendirme yazıları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
» Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerin ve çalışanların görev tanımları yapılmalı, yetki ve sorumlulukları açıkça ortaya konmalıdır.
» Görev tanımları birimler arası ilişkileri de içermeli, belirsizlik ve karmaşıklığı önleyecek şekilde düzenlenmelidir. Birim ve kişilere verilen yetki ile sorumluluklar arasında uyum olmalıdır.
» Çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanırken gizlilik, mahremiyet ve tarafsızlık vb. gibi etik ilkeler ve değerler gözetilmelidir.

OYİ.1.4
Tüm faaliyet alanlarına ilişkin ülke mevzuatına uygun yetki ve izin belgeleri bulunmalı ve bu belgeler güncel, geçerli ve izlenebilir olmalıdır.
» Tüm faaliyetleri kapsayan, ülke mevzuatına uygun, güncel yetki ve izin belgeleri bulunmalıdır.
» Tüm çalışanları kapsayan, ülke mevzuatına uygun, güncel yetki ve izin belgeleri bulunmalıdır.
» Yetki ve izin belgeleri belirli aralıklarla ve ihtiyaç durumunda kontrol edilmeli ve izlenebilirliği sağlanmalıdır.

OYİ.1.5
Organizasyon yapısına ilişkin süreçlerde etkin bir liderlik, ekip çalışması ve iletişim sağlanmalıdır.
» Tüm süreç ve kademelerde etkin ve etkili bir liderlik sergilenmelidir.
» Sağlık tesisinin misyon, vizyon, amaç ve hedeflerinin belirlenmesi sürecinde liderlerin katılımı sağlanmalıdır.
» Sağlık tesisinin amaç ve hedeflerine ulaşmasını sağlamada her kademede liderin sürece dahil olması sağlanmalıdır.
» Liderler, çalışanların koordineli şekilde çalışmasını sağlamalıdır.
» Liderler, güvenlik ve kalite iyileştirme kültürünün geliştirilmesini sağlamalıdır.
» Liderler, hastalar, çalışanlar ve diğer paydaşlar ile kurum/kuruluş arasındaki iletişimin sağlanmasında rol üstlenmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

OYİ.2.1
Misyon, vizyon ve etik değerler belirlenmeli ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.
» İç ve dış çevresel koşulların analizi sonucunda elde edilen bilgiler çerçevesinde kurum/kuruluş misyon ve vizyonu belirlenmelidir.
• Misyon ve vizyon ifadeleri, iç paydaşlara yönelik asgari; bölüm yöneticileri, birim yöneticileri, kalite sorumluları ve çalışanların katılımı ile hazırlanmalı ve üst yöneticiler tarafından kabul edilerek onaylanmış olmalıdır.
• Tüm çalışanlar kendileri ile yapılacak görüşmelerde hastanenin misyon, vizyon ve etik değerlerini söyleyebiliyor olmalıdır.
• Misyon vizyon ve etik değerlerin belirlenmesi çalışanların katılımı ile sağlanmalı ve izlenebilir olmalıdır.
• Misyon, vizyon ve değerlerin kurum/kuruluş kültürüne yansımış olmalı, tüm süreçlerde gözlemlenebiliyor olmalıdır.
• Misyon, vizyon ve değerler kurum tarafından belirlenen çeşitli iletişim araçları vasıtası ile (web sitesi, ilan panoları, tanıtım faaliyetleri vb.) kamuoyuna duyurulmalıdır.
» Gerçekleştirilecek tüm faaliyetlerde temel alınacak ilke ve kuralları içeren değerler belirlenmelidir.
• Etik ilke ve davranış kuralları, hasta ve çalışan odaklılığı ön plana çıkaran ilkeler gibi konular kurumsal değerler kapsamında ele alınabilir.
» Temel politika ve değerlerin çalışanlar ve hizmet alanların asgari değerleri ile uyuşmasına özen gösterilmelidir.
» Etik değer ve ilkeler sunulan hizmet alanı da dikkate alınarak belirlenmiş ve izlenebilir olmalıdır.
» Çalışan ve hastaların beklentileri ve geri dönüşleri temel politika ve değerlere yansıtılmış olmalıdır.

OYİ.2.2
Kurum/kuruluşun misyon ve vizyonu ile uyumlu stratejik amaçlar ve hedefler belirlenmeli, bu doğrultuda bir stratejik plan oluşturulmalıdır.
» Temel politika ve değerler paralelinde, kısa, orta, uzun vade için kurumsal ve bölüm bazlı stratejik amaç ve hedefler belirlenmelidir.
» Amaç ve hedeflere yönelik analizler yapılmış ve-varsa- revizyonlar izlenebilir olmalıdır.
» Amaç ve hedeflerin sonuçlarının ölçülmesi ve bu amaç ve hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının takibi yapılmalıdır.
» Bölüm bazındaki amaç ve hedefler kurumsal amaç ve hedeflere uygun olmalıdır.
» Faaliyetlerin planlanmasında kurumsal ve bölüm bazlı belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.
» Kurumsal planlama yapılırken iç (insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar vb.) ve dış (hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler vb.) çevre faktörleri ile hasta/hizmet kullanıcısı, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
» Politik, ekonomik, sosyal, çevresel ve yasal faktörler dikkate alınarak stratejik plan hazırlanmalıdır.
» Stratejik plan belirlenmiş periyotlarla gözden geçirilmeli ve bu süreçlere hizmet kullanıcıları dahil olmak üzere paydaş katılımı sağlanmalıdır.
» Stratejik plan asgari yılda bir kez gözden geçirilmeli ve gerektiğinde revize edilmelidir.

OYİ.2.3
Organizasyonel süreçlere yönelik politikalar oluşturulmalı ve tüm faaliyetler belirlenen politikalar doğrultusunda yürütülmelidir.
» Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik asgari aşağıdaki kurumsal politikalar oluşturulmalıdır:
• Kalite politikası
• Hasta ve çalışan güvenliği politikası
• Eğitim politikası
• İnsan kaynakları politikası
• Bilgi yönetimi ve güvenliği politikası
• İklim değişikliği ile mücadele ve sürdürülebilirlik politikası
» Tüm faaliyetler oluşturulmuş olan politikalar doğrultusunda yürütülmelidir.

OYİ.2.4
Bütçe planlaması yapılmalı ve düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
» Bütçeleme faaliyetleri yönetsel bir yapı tarafından yürütülmelidir.
» Bütçe belirlenmiş periyotlarla gözden geçirilmeli ve raporlanmalıdır.
» Bütçe ihtiyaç durumunda revize edilmelidir.
» Bütçe planlaması kurumsal amaç ve hedefler ile uyumlu olmalıdır:
• Her bir amaç ve hedef bir bütçe kalemi ile ilişkilendirilmiş olmalıdır.
» Gözden geçirme ve kontrol sonrası finansal kaynak teminine yönelik sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

OYİ.2.5
Stratejik hedeflerle uyumlu, tanımlanmış hizmet hedeflerini içeren bir operasyonel plan geliştirilmeli ve bu hedeflere ulaşmada kaydedilen ilerleme ölçülmelidir.
» Plan, planlanan hedeflere/faaliyetlere ulaşmak için gereken zaman çerçevelerini, sorumlulukları ve kaynakları içerebilir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

OYİ.3.1
Kurumsal paydaşlar belirlenmeli ve etkili iletişimin sağlanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Kurum/kuruluş iç ve dış paydaşları tanımlanmalıdır.
» Paydaşlarla iletişim; hizmetlerin planlanması, örgütlenmesi, yürütülmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi süreçlerini ve iletişim yöntemini içerecek şekilde tanımlanmalı ve iletişim süreci paydaşlarla paylaşılmalıdır.
» Kurumsal iletişim konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

OYİ.3.2
Kurumsal paydaşların iyileştirme süreçlerine katılımları sağlanmalıdır.
» Kurumsal faaliyetler ile ilgili iç ve dış paydaşlardan geri bildirim alınmalıdır.

OYİ.3.3
Kurumsal yapı, temel politika ve değerler doğrultusunda hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim süreci ve stratejileri tanımlanmalıdır.
» Hedef kitle; kurum/kuruluş türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, temel politika ve değerler ile iç ve dış paydaşlar dikkate alınarak belirlenmelidir.
» Hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
» İletişim stratejisi çerçevesinde kurum/kuruluş içinde ve dışında yer alan hedef kitleye yönelik asgari aşağıdaki konuları kapsayan iletişim kuralları belirlenmelidir;
• Bölüm ve öğeler arasında bilgi ve karar akışı
• Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
• Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
• Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim
• İç ve dış paydaşlar ile iletişim

OYİ.3.4
Paydaşlar kurumsal organizasyon ve faaliyetler hakkında bilgilendirilmelidir.
» Belirlenen paydaşlara özgü bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
» Kurum/kuruluşun elektronik ortamda temsili ve tanıtımına yönelik çalışma yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluşun web sitesi güncel, kolay erişilebilir/kullanılabilir olmalı ve asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
• Misyon, vizyon, temel politika ve değerler
• Organizasyon yapısı
• Hizmet verilen bölümler/branşlar
• Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık alanına ilişkin spesifik ilgi alanları
• Özellikli hizmetlere yönelik bilgiler
• Sosyal sorumluluk kapsamında yürütülen faaliyetler
• İnsan kaynakları
• Halkla ilişkiler faaliyetleri
• Acil hizmetler
• Randevu alma ve sonuç verme
• Ziyaret saatleri ve uyulması gereken kurallar
• İletişim ve ulaşım
• Geri bildirim verilebilecek alanlar vb.

OYİ.3.5
Paydaşlarda olumlu kurumsal imaj oluşturmaya yönelik faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
» Olumlu bir kurumsal imaj oluşturmaya yönelik mevcut durum değerlendirmesi yapılmalıdır.
» Değerlendirme sonucunda tespit edilen ihtiyaçlara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Kurumsal imaj düzenli periyotlarla değerlendirilmeli ve sonuçlar raporlanmalıdır.
» Kurumsal imaj oluşturmaya yönelik faaliyetler; afiş, broşür, web tabanlı vb. bilgilendirme kanalları ile gerçekleştirilebileceği gibi, çalışanların hasta ve yakınları ile etkili iletişim kurması, kaliteli hizmet sunulması, kurum/kuruluşun etkili temsil edilmesi gibi yöntemler ile de gerçekleştirilebilir.

OYİ.3.6
Sağlığı geliştirici ve teşvik edici sosyal sorumluluk programları düzenlenmeli, uygulanan program sonuçları izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
» Kurum/kuruluş tarafından lokal, ulusal ve küresel sağlık sorunları araştırılmalı ve aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılmalıdır:
• Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
• Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
• Sosyal ve kültürel özellikler
• Yapılan durum tespiti esas alınarak, hedef popülasyona yönelik sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler bir program dâhilinde planlanmalıdır.
• Bu kapsamda en az iki programa sahip olunmalıdır.
• Programlar aşağıda örnek gösterilen konu başlıkları çerçevesinde oluşturulabilir;
- Sigara ile mücadele
- Obezite ile mücadele
- Toplumun ağız ve diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
- Organ bağışının teşvik edilmesi
- Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi
- Sağlıklı yaşam için fiziksel aktivitelerin teşvik edilmesi
- Hastaların psikolojik, sosyal ve kültürel gelişimlerinin teşvik edilmesi
- Anne sütü ile beslenmenin teşvik edilmesi
- Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
- Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında yerel yönetimlerle iş birliği
- Akılcı ilaç kullanımı
- Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
- İklim değişikliği ile mücadele
- Sağlık hizmetlerinin gelecek nesiller için sağlanabilirliği
- Sürdürülebilir sağlık hizmetleri için kaynakların verimli kullanımı
- Yapay zekâ teknolojilerinin insan sağlığı yararına kullanılması
» Program sonuçları, kurum tarafından değerlendirilerek uygulamanın etkinliği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.
» Sağlığın geliştirilmesi ile ilgili yapılacak programların nasıl belirleneceği, kapsamı, kimlerin katılacağı, etkililiği ve sonuçları izlenebilir olmalıdır.
» Değerlendirme sonuçlarına göre hedeflere ulaşmak için program faaliyetlerinde iyileştirmeler yapılmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

OYİ.4.1
Dış kaynak kullanımına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Dış kaynak kullanımına ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir;
• Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler
• Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri
• Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak malzeme ve cihazlar
• Dış hizmet sağlayıcısının kuruma sağlayacağı hizmetler ile ilgili kontrol ve iş tamamlama süreçleri
» Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetlere yönelik asgari aşağıdakidüzenlemeler yapılmalıdır;
• Dış kaynak kullanımına ihtiyaç duyulma nedenleri ve sağlanacak hizmet ile hedeflenen amaçlar, sağlık tesisinin temel politika ve değerleri esas alınarak belirlenmelidir.
• Dış kaynak kullanımına ilişkin strateji belirlenmiş olmalı ve buna yönelik yapılan çalışmalar izlenebilir olmalıdır.
• Dış kaynak kullanımı kararları üst yönetimce kurumun iş akış prosedürlerine yansıtılmalı ve tüm çalışanlarla kaynak kullanımı başlangıcında ve kaynak kullanımı devam ederken paylaşılmalıdır.
• Dış kaynak kullanımı yapılan alanlar vb. hakkında çalışanlar bilgilendirilmeli ve sürece ilişkin geribildirimleri alınmalıdır.
» Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki düzenlemeler yapılmalıdır;
• Dış hizmet sağlayıcısının kuruma sağlayacağı hizmetler ve çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
- Dış kaynak kullanılarak sağlanan hizmetlerin kapsamı belirlenmeli ve iş akış şemaları oluşturulmalıdır.
- İş süreçleri açık ve net olarak tanımlanmalıdır.
- Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak ekipmanlar, cihazlar belirlenmelidir.
• Dış hizmet alımı sürecine geçiş, kullanım, anlaşma süreleri vb. gösteren her türlü şartname vb. belge izlenebilir olmalıdır.
• Dış kaynak kullanımına ilişkin faaliyet çıktıları ve bunların sürekliliği izlenebilir olmalıdır.

OYİ.4.2
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Tanımlanan kapsam ve iş süreçlerine uygun olarak dış kaynak kullanımı ile sağlanan hizmetlerin sürekli kontrolüne yönelik yöntemler ile kontrol kriterleri ve performans göstergeleri belirlenmelidir.
• Kurum/kuruluş tarafından şartnameye göre oluşturulmuş kontrol kriterleri ve performans göstergeleri bulunmalı, kayıt ve analizleri izlenebilir olmalıdır.

OYİ.4.3
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin ilgili TÜSKA SAS’a uygunluğu sağlanmalıdır.
» Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin, kurum/kuruluşun temel politika ve değerleri ile TÜSKA SAS’a uyumu sözleşmeler aracılığıyla garanti altına alınmalıdır.
• Dış kaynaklı hizmet sağlayıcıları ile yapılan sözleşmeler, ilgili TÜSKA standartlarını karşılayan hükümler içermelidir.
• Sözleşmelerde, dış kaynaklı hizmet sağlayıcının bu standartlara uyumunu denetleme ve raporlama yükümlülükleri net bir şekilde belirtilmelidir.
• Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin düzenli değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Kurum/kuruluş dış kaynak sağlayıcılarının ilgili TÜSKA standartlarına uygunluğunu düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
• Değerlendirme sonuçlarına dayalı olarak, hizmet sağlayıcıların performansı belirlenen anahtar performans göstergeleri ile düzenli olarak izlenmeli ve raporlanmalıdır. Bu göstergeler ve uygulama, ilgili TÜSKA standartlarına uyumu yansıtacak nitelikte olmalıdır.
• Performans raporları hem kurum/kuruluş yönetimine hem de dış kaynak hizmet sağlayıcısına sunulmalıdır.
» Dış kaynak kullanımı yolu ile alınan hizmetlere yönelik tespit edilen uygunsuzluklar için düzeltici ve iyileştirici faaliyetler (DİF) planlanmalı ve bu faaliyetlerin etkinliği düzenli olarak değerlendirilmelidir.
» Dış kaynak sağlayıcıları sundukları hizmetlerle ilgili TÜSKA standartları hakkında eğitilmeli ve bilgilendirilmelidir.

* Bu standart bilimsel araştırma yürütülen kurum/kuruluşlarda değerlendirilir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

OYİ.5.1
Bilimsel araştırmaların yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.

OYİ.5.2
Bilimsel araştırmaların koordinasyonuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Bilimsel araştırmaların yönetilmesi için sorumlu bir yapı oluşturulmalıdır.
» Bilimsel araştırmaların yönetilmesine yönelik görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Bilimsel araştırmaların yürütülmesi için detaylı politika ve prosedürler geliştirilmelidir.
» İnsan araştırma olgularının korunmasından kurum yönetimi sorumlu olmalıdır.
» Kurum yönetimi mevzuatla ilişkili ve mesleki tüm gerekliliklere uymalıdır.
» Kurum bünyesinde yürütülen araştırmalarla ilgili çıkar çatışmaları tanımlanmalı ve yönetilmelidir.
» Bilimsel araştırmalarda veri güvenliği, hasta hakları ve etik kurallara uyumun sürekliliği sağlanmalıdır.

OYİ.5.3
Bilimsel araştırmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Bilimsel araştırmalar, ulusal ve uluslararası etik standartlara ve yasal düzenlemelere uygun olarak yürütülmeli ve standartlara uyumun sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır.
» Bilimsel araştırmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hastaların sözlü ve yazılı olarak rızası alınmalıdır.
» Klinik araştırmalar, kurum/kuruluşun kalite ve hasta güvenliği programıyla uyumlu olmalıdır.
» Hastalar ve hasta yakınları klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere nasıl katılabilecekleri konusunda bilgilendirilmeli ve olası zorlama ya da etki altında kalma ihtimalinin en aza indirilmesi için savunmasız gruplara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
» Bilimsel araştırmaların sürekliliği sağlanmalı ve izlenebilir olmalıdır.
» Bilimsel araştırmalar yönetim tarafından desteklenmeli ve teşvik edilmelidir.
» Çalışanlar bu uygulamaları biliyor ve uyguluyor olmalıdır.

Genel Bilgi
Kalite Yönetim Sistemleri (KYS), sağlık kurum ve kuruluşlarının etkinliği, etkililiği ve verimliliğinin artırılması, hizmet kalitesinin iyileştirilmesi, hasta memnuniyetinin artırılması ve hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması amacıyla yapılandırılmış ve sistematik yaklaşımlar sunmaktadır. Bu sistem, sağlık kurum veya kuruluşlarının süreçlerini ve faaliyetlerini sürekli iyileştirme amacına yönelik olarak yönetme ve denetleme mekanizmaları ile kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması, politika ve prosedürlerin belirlenmesi, kalite çalışma alanlarının saptanması, kalite kültürünün geliştirilmesi gibi süreçleri ve uygulamaları içerir. Kaliteli sağlık hizmeti sunumunun önemi dikkate alındığında bu bölümde yer alan standartlar tüm sağlık kurum ve kuruşlarını kapsar.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Yönetişim kademesinden bölüm çalışanlarına kadar tüm çalışanların kalite iyileştirme çalışmalarındaki rol ve sorumluluklarının tanımlanması
» Kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması
» Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu
» Kurumda kalite kültürünün geliştirilmesi
» Sürekli kalite iyileştirmenin sağlanmasıdır.

Hedefler
» Etkililik
» Etkililik
» Verimlilik
» Süreklilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KY.1.1
Kalite yönetimine ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumlulukları
tanımlanmalıdır.
» Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere, kurumsal dinamikler göz önünde bulundurularak, üst yönetiminin liderliğinde bir kalite yönetimi yönetsel yapısı (kalite direktörlüğü, kalite müdürlüğü, kalite yönetim birimi, kurul vb) oluşturulmalıdır.
»  Yönetsel yapıda yer alan kişilerin görev, yetki ve sorumlulukları ile bu yapının dikey ve yatay ilişkileri tanımlanmalıdır.
• Kalite yönetim yapısının konumu organizasyon şemasında açıkça belirtilmeli, görev yetki ve sorumluluklar belirlenmelidir.
»  Bu yönetsel yapı ile koordineli çalışacak şekilde bölüm ve/veya süreçler bazında kalite sorumluları belirlenmelidir.

KY.1.2
Kalite yönetimi kapsamında kalite iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
» Kalite iyileştirme faaliyetleri bir plan doğrultusunda yürütülmelidir.
• Plan; açıkça tanımlanmış hedefleri, amaçları ve sorumlulukları içermelidir.
» Faaliyetler bu plan üzerinden düzenli olarak takip edilmeli, güncellenmeli ve ilgili paydaşlarla paylaşılmalıdır.
» Kalite yönetim sistemi kapsamında doküman yönetim sistemi oluşturulmalıdır.
» Bölüm ve/veya süreç bazlı yapılan kalite çalışmaları izlenmeli ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
» Komite çalışmaları izlenmeli ve ilgili komiteler arasında koordinasyon sağlanmalıdır.
» Ölçme, değerlendirme, iyileştirme ve izleme çalışmaları planlanmalı; uygulanması ve sürdürülmesi sağlanmalıdır.
• Hasta/çalışan deneyimi anketlerine yönelik kapsam ve süreçler; yılda en az iki kez ve kurumun hizmet türüne göre farklı hizmet alanlarını (ayaktan hasta, yatan hasta, acil hizmetler, günübirlik girişimsel işlem yapılan hastalar, kemoterapi hastaları vb.) kapsayacak ve bu hizmet alanlarına özgü beklenti ve algıyı yansıtabilecek şekilde tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
• Hasta/çalışan görüş ve önerilerinin alınması ve değerlendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
• Kalite iyileştirme faaliyetlerine yönelik performans göstergeler aracılığı ile izlenmeli, elde edilen sonuçların iyileştirme amaçlı kullanılmasına yönelik çalışmalar planlanmalı ve takibi sağlanmalıdır.
• Performans ve kalite iyileştirme verileri üst yönetim ile periyodik olarak paylaşılmalıdır.
• Dış değerlendirmelere ilişkin sonuçlar izlenmeli ve kurum yararına kullanılması sağlanmalıdır.
» Kalite kültürünün geliştirilmesine yönelik eğitimler verilmelidir.
• Eğitimler, uyum eğitiminden itibaren her yıl güncellenecek bir plan dahilinde yürütülmelidir.
• Tüm çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmeli ve eğitimlerin etkinliği izlenmelidir:
• Kalite Yönetim Sistemleri
• Doküman Yönetimi
• Ulusal ve Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri
• Kalite İyileştirme Yöntemleri
• Gösterge Yönetimi

KY.1.3
Öz değerlendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
» Öz değerlendirmeye ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
» Öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
» Öz değerlendirmeler tüm süreç ve bölümleri kapsayacak şekilde uygulanmalıdır.
» Öz değerlendirmeler öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.
• Öz değerlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.
• Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
• Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
» Öz değerlendirmeler tüm TÜSKA SAS bölümlerini kapsamalıdır.
» Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.
» Üst yönetim öz değerlendirmeler sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KY.2.1
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların işleyişine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların işleyişine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir;
• Çalışma yürütülecek konular
• Görev, yetki ve sorumluluklar
• Komite kurul, birim vb. yapıların işleyiş, usul ve esasları

KY.2.2
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumlulukları
tanımlanmalıdır.
» TÜSKA SAS kapsamında aşağıdaki konulara yönelik komite kurul, birim, ekip vb. yapılar oluşturulmalıdır;
• Eğitim Yönetimi
• Çalışan Güvenliği
-  Bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu yapılanması bulunan kurum/kuruluşlarda çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülebilir.
• Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Tesis Yönetimi
• Radyasyon Güvenliği
• İlaç yönetimi
• Kan ve kan bileşenlerine yönelik süreçlerin yürütülmesi ve koordinasyonu
• İnsan kaynakları yönetimi
• Bütçe planlama
• İklim değişikliği ile mücadele ve sürdürülebilir bakım
• Risk yönetimi
• Etik ikilemlerin çözümü
• Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesi
• Radyoloji, radyasyon onkolojisi ve nükleer tıp hizmetleri
-  Radyasyondan Korunma Programı kapsamında iyonlaştırıcı radyasyon kaynakları kullanılarak yapılan radyoloji, nükleer tıp ve radyasyon onkolojisi uygulamalarının en az ikisinin varlığında oluşturulur.
• Atık yönetimi
• Afet ve acil durum yönetimi
• KBRN tehlikelerinin yönetimi
• Organ, doku ve/veya hücre bağışı
• Organ, doku ve/veya hücre nakli
• Organ, doku ve/veya hücre nakli programları uygulanan sağlık kurum/kuruluşlarında oluşturulur.
» İhtiyaç halinde hizmet kapsamına göre yeni komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar oluşturulabilir.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların multidisipliner olarak çalışması sağlanmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılarda görev alacak kişiler, amaca uygun nitelikte ve yeterli sayıda olmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılarda yer alacak kişilerin sorumlulukları ve yetki alanları, çalışma alanına uygun olacak şekilde belirlenmeli ve görev tanımları bu doğrultuda yapılmalıdır.
• Sürekli iyileştirme faaliyetleri için yeni göstergelerin belirlenmesi, verilerin toplanması, analiz edilmesi, raporlanması ve üst yönetime raporlanması ilgili komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların sorumlulukları arasında yer almalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların işleyiş, usul ve esasları belirlenmiş ve duyurulmuş olmalıdır.
» Diğer komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar ile iş birliği ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

KY.2.3
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapılar düzenli aralıklarla toplantılar gerçekleştirmelidir.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların toplantı yönetimine yönelik toplantı sıklığı ve gündeminin belirlenmesi, kimlerin katılacağı vb. süreçler tanımlanmalı ve etkin uygulanması sağlanmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların toplantı tutanakları geriye dönük izlenebilir olmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapı üyelerinin toplantılara katılımı sağlanmalıdır.
» Toplantı sonuçları üst yönetime bildirilmelidir.

KY.2.3
Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların faaliyetleri değerlendirilmeli ve sürekli
iyileştirmeler yapılmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların amaç ve hedefler doğrultusunda faaliyet gösterip göstermediği değerlendirilmelidir.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların toplantı tutanakları ve çalışma raporları üst yönetime iletilerek üst yönetimin sürece katılımı sağlanmalıdır.
» Komite, kurul, birim, ekip vb. yapıların faaliyetleri her yıl sonunda değerlendirilmeli ve sürekli iyileştirme çalışmaları üst yönetimin katılımıyla planlanmalı ve yürütülmelidir.

Genel Bilgi
Sağlık kurum/kuruluşlarının en temel görevi kaliteli sağlık hizmeti sunumu olup sağlık   hizmetinin etkin ve etkili şekilde sunulmasında en önemli unsur donanımlı ve yetkin insan kaynağıdır. Sağlık kurum ve kuruluşlarının insan kaynağını, en üst yöneticiler dahil tüm sağlık çalışanları oluşturmaktadır ve insan kaynağının doğru yönetilmesi ve sürekli geliştirilmesi, doğru pozisyonlarda istihdam edilmesi, motivasyonunun ve performansının artırılması, eğitim ve gelişim ihtiyaçlarının karşılanması ve iş memnuniyetinin artırılması insan kaynakları yönetiminin en önemli işlevleridir. Sağlık kurum ve kuruluşlarında insan kaynakları yönetimi, personel planlaması, işe alım, eğitim, performans değerlendirme, kariyer planlama, ücret ve sosyal hakların yönetimi gibi çeşitli fonksiyonları kapsar. Bu bölümde yer alan standartlar insan kaynağının etkin yönetilmesinde sağlık kurum/kuruluşları açısından yol göstericidir.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Sağlıklı çalışma yaşamı için gerekli iş ve işlemlere yönelik görev tahsisi, koordinasyon ve değerlendirme gibi faaliyetleri yürütecek bir yönetim yapısını tanımlamak
» Çalışanların işe alım ve uyum süreçleri için yapılması gerekenlerin ve çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesine yönelik gereklilikleri tespit etmek ve uygulanmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İKY.1.1
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» İnsan kaynakları yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• İş tanımları
• İş gereklilikleri
• İşe alım
• İşe uyum
• Çalışanların geliştirilmesi ve desteklenmesi
• Çalışanlara fiziksel ve sosyal imkânlar sağlanması
• Çalışan güvenliğine yönelik risklerinin en aza indirilmesi
• İş motivasyonlarının artırılması

İKY.1.2
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» İnsan kaynaklarının planlanması, organizasyonu, yönlendirme, koordinasyonu ve kontrolüne yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.
» İnsan kaynakları yönetim yapısında yer alan tüm personelin görev tanımları yapılmalı, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

İKY.1.3
İnsan kaynakları yönetimine ilişkin yıllık hedefler belirlenmeli ve çalışma planları oluşturulmalıdır.
» Sağlıklı bir çalışma yaşamının sağlanması için üst yönetim ve bölüm sorumlularıyla birlikte yıllık hedefler belirlenmelidir.
» Belirlenen hedeflere ulaşmak için gerçekleştirilecek faaliyetler ve bu faaliyetler için bütçe, zaman, fiziki koşullar gibi unsurlar dikkate alınarak çalışma planı oluşturulmalıdır.
» Belirlenen hedeflere ulaşmak için oluşturulan çalışma planında; iyileştirmeler belirlenmeli, uygulanmalı ve takip edilmelidir.
» Belirlenen hedeflerin yılda en az bir kez üst yönetim ve bölüm sorumlularının katılımıyla değerlendirmesi yapılmalıdır.

İKY.1.4
Çalışanlar, iş tanım ve gerekliliklerine uygun birim ve pozisyonlarda istihdam edilmelidir.
» Çalışanların görevleri, görevlerine ilişkin yetki ve sorumluluk alanları hizmet süreçleri ile uyumlu olarak belirlenmeli ve düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
• Bu değerlendirme ölçütünün gereklilikleri, görev tanımı gereken her türlü “çalışan/personel” için geçerlidir (örneğin tam zamanlı, yarı zamanlı, kadrolu, gönüllü, geçici görevlendirme ve sözleşmeli statüsündeki çalışanlar).
• Bağımsız olarak uygulama yetkisi olmayan klinik personelin sorumlulukları mevcut iş tanımlarında tanımlanmış olmalıdır. Yasa ve yönetmelikler ile hastane tarafından bağımsız olarak çalışmasına izin verilen, dolayısıyla resmi bir iş tanımı değil, klinik yetkiler kapsamında çalışan tıbbi kadro üyeleri ve diğer klinik personel için, bazı rollerin resmi bir iş tanımı gerektireceği durumlar olabilir. Bu durumlara örnek olarak, bölüm yöneticisi gibi idari bir rol, gözetim gerektiren yeni bir klinik becerinin edinilmesi; gözetim gerektiren teorik veya pratik bir eğitim programına katılım veya geçici personel gösterilebilir. İş tanımının türü ne olursa olsun, her bir iş tanımının ne sıklıkla gözden geçirilip güncelleneceğini belirleyen ve iş tanımının hastane politikasına uygun olmasını sağlayan bir politikanın oluşturulup güncel tutulması hastanenin sorumluluğundadır.

İKY.1.5
Personel temin planı oluşturulmalı ve işe alım süreçleri tanımlanmalıdır.
» İnsan kaynakları ihtiyaçları; iş analizleri (iş tanımları ve iş gereklilikleri), birim talepleri, yeni açılması veya kapasite değişikliği olan birimler doğrultusunda belirlenmelidir.
» İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.
» Hizmet alanlarında ihtiyaç duyulan personelin nitelikleri, istihdam edilecek personel sayısı, personelin temin edilmesi ve eğitilmesi gibi temel süreçler planlamalıdır.
» Temin planında, ilgili ülke mevzuatı, farklı disiplinler ve meslek grupları da göz önünde bulundurularak sunulacak hizmetlere ilişkin ihtiyaçları karşılayabilecek personel sayısına ve niteliğine yer verilmelidir.
» Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmeli ve insan kaynakları planlaması gerçekleştirilmelidir. Tespit edilen ihtiyaçlar doğrultusunda hangi nitelik ve sayıdaki personelin nasıl temin edileceğine yönelik tedbirler belirlenmelidir.
» İşe başvuru ve alım süreçlerinde gerekli olan bilgi ve belgeler, değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmeli ve işe alım süreçleri ilan edilmelidir.

İKY.1.6
Çalışanlar iş gereklilikleri ve yetkinlikleri doğrultusunda istihdam edilmeli, istihdam edilen personelin diploma ve yetki belgeleri doğrulanmalıdır.
» Çalışanlar, kurum/kuruluş ihtiyaçları, iş gereklilikleri ve çalışanların yetkinlikleri dikkate alınarak istihdam edilmelidir.
• İş gereklilikleri; eğitim, lisanslar, beceriler, yetkinlikler, özel eğitim ve deneyim vb. bilgileri içermelidir.
» Her türlü faaliyet ilgili ülke mevzuatı çerçevesinde mesleki yetkinliği tanımlanmış kişilerce sunulmalıdır.
» İşe yeni başlayan personelin diploma ve yetki belgeleri doğrulanmalıdır.
• Yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
• Bu belgeler personel dosyasında muhafaza edilmelidir.
• Çalışan yetkinlikleri düzenli olarak değerlendirilmelidir.
• Yetkinlik değerlendirmesinde standart yöntemler ve araçlar kullanılabilir.
Örneğin, gözleme dayalı değerlendirme formları, 360° geri bildirim anketleri, bilgi testleri, simülasyon egzersizleri vb.
• Eksik veya yetersiz bulunan yetkinlik alanları için bir eğitim ve mentorluk planı hazırlanmalıdır.
• Değerlendirme sonuçları gizli tutulmalı ve yalnızca yetkili kişilerin erişimine açık olmalıdır.
• Değerlendirme sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması süreci tanımlanmalıdır.
• Yetkinlik değerlendirme sonuçları, performans yönetim sistemi ve kalite göstergeleriyle ilişkilendirilmelidir.

İKY.1.7
Çalışanların performansının değerlendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Çalışanların performans değerlendirme kriterleri, çalışanların görüşleri dikkate alınarak belirlenmeli ve çalışanlara duyurulmalıdır.
» Belirlenen performans kriterleri esas alınarak çalışan performansına yönelik ölçümler yapılmalıdır.
• Düşük performansın etkili bir şekilde yönetilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
• Bu süreçlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
» Ölçüm sonucunda performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.

İKY.1.8
Çalışanlar, hakları ve kurumsal olanaklar konusunda bilgilendirilmelidir.
» Tüm personel, kurumsal imkân ve olanaklar ile çalışan hakları konusunda bilgilendirilmelidir.

İKY.1.9
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerinin alınmasına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Çalışan geri bildirimlerinin kapsamı ve geribildirimlerin alınmasında kullanılacak araçlar tanımlanmalıdır.
» Çalışanların ihtiyaç ve beklentileri dikkate alınmalı ve karar mekanizmalarına katılımları sağlanmadır.
» Çalışanların ihtiyaç ve beklentilerinin tespit edilmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki gereklilikleri kapsamalıdır:
• Periyodik memnuniyet anketleri (en az üç (3) ayda bir)• Birebir ve yüz yüze görüşmeler (en yakın amirlerin en az ayda bir)
• Görüş, öneri ve şikayetlerinin alınması
» Çalışan geri bildirimleri en üç (3) ayda bir kez değerlendirilmeli, bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalı ve iyileştirmeler planlanmalıdır.

İKY.1.10
Her çalışan için bir personel dosyası oluşturulmalıdır.

Genel Bilgi
Sağlık hizmetlerinde kullanılan dokümanlar, kurumsal hafızayı koruyan, mesleki uygulamaların doğru ve düzenli bir şekilde yürütülmesini sağlayan ve süreçlerle ilgili kuralları belirleyen kapsamlı belgelerdir. Etkili sağlık hizmeti sunumu için etkin bir doküman yönetim sistemi gereklidir. Doküman yönetimi, belge sayısının ve çeşitliliğinin artışıyla birlikte daha da kritik hale gelmektedir. Bu nedenle, belgelerin hazırlanması, düzenlenmesi, muhafazası ve doğru kullanımı büyük bir özen gerektirir. Dokümanların etkin bir şekilde yönetilmesi; karar verme sürecinin planlanmasını sağlar, olası hataları ve eksik kayıtları azaltarak maliyetleri düşürür, hukuki süreçlerde kullanılabilir belgeler oluşturur, yeni belgeler için referans sağlar ve sistematik bir yaklaşım sunarak belge ve kayıtların düzenli bir şekilde yönetilmesine katkıda bulunur. Bu bölümde yer alan standartlar, TÜSKA SAS’a uygun bir doküman yönetim sistemi kurma ve işletme sürecini yönlendirir.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Dokümanların kontrolünü, erişilebilirliğini, güvenli muhafazasını, güncelliğinin korunmasını ve kurumsal bellek oluşturularak bilgi akışının desteklenmesini sağlamaktır.

Hedefler
» Etkililik
» Etkinlik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

DY.1.1
Doküman yönetimine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
» Dokümanların yönetimine yönelik süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Gerekli dokümanların belirlenmesi
• Doküman içeriğinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
-  Adı
- Kodu
- Yayın Tarihi
- Revizyon Tarihi
- Revizyon Numarası
- Sayfa No/ Sayfa Sayısı
- Hazırlayan, Kontrol Eden, Onaylayan bilgileri
- Dokümanların orijinal nüshalarında kişi(ler)in, unvan ve imzaları yer almalıdır.
- Dokümanların;
- Hazırlanması
- Kontrolü ve onaylanması
- Dağıtılması ve duyurulması
- Değerlendirilmesi ve güncellenmesi
- Revizyonlarda yapılan değişiklikler
- Muhafazası
- Güvenliğinin sağlanması
- Arşivlenmesi
- Kullanımdan kaldırılması
- İmhası
• Dış kaynaklı dokümanların belirlenmesi ve takibi
» Kurum/kuruluşun tüm temel fonksiyonlarına ilişkin politika, prosedür, süreç ve planlar dokümante edilmelidir.
» Hazırlanması gereken dokümanlar; kurumun büyüklüğü, hizmet sunum alanları ve süreçleri dikkate alınarak belirlenmelidir.
• Doküman hazırlamada temel hedef; etkin kullanılan, gerekli, faydalı ve gerektiğinde kanıt niteliğinde sunulmak üzere tutulan kayıtlara ulaşılabilen en az sayıda dokümanın hazırlanmasıdır.
» Hazırlanan dokümanlar belirli aralıklarla değerlendirilmeli ve değerlendirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.
» Dokümanlar asgari aşağıdaki türleri içermelidir:
• Prosedür
• Talimat
• Rehber
• Form
• Plan
• Rıza Belgesi
• Liste
• Yardımcı Dokümanlar
- Politika
- Protokol
- Hedefler
- Görev-Yetki-Sorumluluklar
- Klinik Rehberler
- İş Akışı
- İlaç İmha Tutanağı
- Toplantı Tutanakları
» Dokümanlar aşağıdaki hususları içerecek şekilde hazırlanmalıdır:
• Dokümanlar ilgili bölüm/komite/ekip çalışanları tarafından hazırlanmalıdır.
- Dokümanı hazırlayan bir komite ise komitenin ilgili dokümanı değerlendirdiği toplantı tutanağı vb. kayıtlar izlenebilir olmalıdır.
- Doküman hazırlığı bir bölüm/komite/ekip çalışanları tarafından yapılmışsa ilgili süreç sorumluları süreçle ilgili bilgi sahibi olmalıdır.
• Dokümanlar anlaşılır olmalı, öz bilgiler içermeli açık ve net olmalıdır.
• Dokümanlar işlevsel olmalı, gereksiz kullanımlardan kaçınılmalıdır.
» Dokümanlar, Kalite Yönetim Yapısı tarafından kontrol edilmeli ve üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

DY.1.2
Dokümanlar belirlenen kurallara göre dağıtılmalı ve duyurulmalıdır.
» Dokümanların güncel versiyonlarının ilgili çalışanlarla etkin şekilde paylaşılması sağlanmalıdır.
• Tüm dokümanlar, BYS üzerinde ve/veya fiziki kopya olarak yayımlanarak ilgili çalışanların dokümanlara erişimi sağlanmalıdır.
• Güncel olmayan dokümanlar uygulama alanlarında kullanılmamalıdır.
» Yeni kullanıma sunulan, güncellenen, kullanımdan kaldırılan dokümanların ilgililere duyurulması sağlanmalıdır.
» Panolara asılacak dokümanlar/duyurular güncel ve görsel açıdan estetik olmalıdır.
» Çalışanlar güncel dokümanlara nasıl ulaşacağını bilmelidir.

DY.1.3
Dokümanlar güncel olmalıdır.
» Dokümanlar kurum/kuruluş tarafından belirlenen aralıklarla değerlendirilmeli ve güncelliği sağlanmalıdır.
» Kurum/kuruluşun süreçlerinde meydana gelen değişiklikler, doküman değişikliği gerektiriyorsa güncelleme hemen gerçekleştirilmelidir.
» Güncellemede, dokümanın ilk hazırlanmasında uyulması gereken tüm kurallara uyulmalıdır.
» Yönetimin onayı ile güncellenmiş doküman yayınlanmalı, ilgililere duyurulmasısağlanmalı ve en kısa zamanda güncellenen doküman ilgililere bir eğitim faaliyeti kapsamında anlatılmalıdır.
» Güncellenen dokümana revizyon numarası ve revizyon tarihi yazılmalıdır.
• Dokümanın ilk yayınında revizyon numarası sıfır (0), revizyon tarihi ise boş olmalıdır.
• Dokümanın eski versiyonları değişimin takip edilebilmesi açısından Kalite Yönetim Yapısı tarafından arşivlenmelidir.
» Kullanılan tüm dokümanların bir listesi bulunmalı ve bu liste güncellemelerin izlenmesini de sağlamalıdır.
» Doküman listesi asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
• Doküman Adı
• Doküman Kodu
• Yayın Tarihi
• Revizyon Tarihleri
• Revizyon Numarası

DY.1.4
Dokümanlar belirlenen kurallara göre muhafaza edilmeli, arşivlenmeli ve imha edilmelidir.
» Fiziki veya elektronik imzalı tüm orijinal dokümanlar Kalite Yönetim Yapısı tarafından muhafaza edilmelidir.
• Dokümanların muhafazasında elektronik sistem kullanılabilir.
• Elektronik ortamdaki dokümanlara ya da fiziki dokümanlara erişim ve kayıtların güvenlik gereksinimlerine ilişkin kurallar tanımlanmalı, gerektiğinde gizlilik derecelendirmesi yapılmalıdır.
» Orijinal fiziki dokümanlar, sistemli bir dosyalama planı çerçevesinde raflanmalı ve içeriğinin okunabilir kalması açısından gereken tedbirler alınmalıdır.
» Elektronik imzalı dokümanların elektronik ortamda muhafazası ile ilgili kurallar tanımlanmalı, dokümanların güvenliğine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
• Elektronik ortamda bulunan her türlü bilgi ve belge; erişim, saklama, uygulamadan kaldırma ve transfer edilebilecek şekilde elektronik olarak arşivlenmelidir.
» Dokümanların arşivlenmesi ve imhası ile ilgili kurallar belirlenmelidir
• Uygulamaların ilgili ülke mevzuatına uygun olması sağlanmalıdır.

DY.1.5
Dış kaynaklı dokümanlar takip edilmeli ve güncel olmalıdır.
» Dış kaynaklı dokümanların takibi ve güncelliği kurum/kuruluş tarafından belirlenen bir yöntem ile sağlanmalıdır.
• Dış kaynaklı dokümanların takibini sağlayacak sorumlular belirlenmelidir.
• Dış kaynaklı dokümanlardan sorumlu çalışanlar süreçleri biliyor ve uyguluyor olmalıdır.

DY.1.6
Doküman yönetimine ilişkin gerekli eğitimler verilmelidir.
» İlgili çalışanlara doküman yönetimine ilişkin gerekli eğitimler verilmelidir.
• Eğitim içeriği, ilgili kullanıcılar temel alınarak; dokümanların hazırlanması, güncellenmesi, muhafazası, güncel doküman duyurularının takip edilmesi ve doğru bir şekilde kullanılması ile ilgili süreçleri ve kuralları kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
» Plana uygun eğitimler verilmeli, eğitimlerin etkinliği izlenmelidir.
» Eğitim kayıtları geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

Genel Bilgi
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi (İOBS), sağlık kurum/kuruluşlarında görev yapan çalışanların tıbbi süreçlerde yaşadıkları, tanık oldukları ve ramak kala olayları bildirebilecekleri, böylece en sık karşılaşılan istenmeyen olayların tespit edilmesi ve iyileştirilmesini sağlayan bir sistemdir. Sistem, ramak kala (gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen) veya gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlayarak hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasında önemli bir rol oynamaktadır. İOBS, çalışanların cezalandırılma korkusu olmadan olayları rapor edebilecekleri bir güvenlik kültürü oluşturmayı teşvik etmekte ve gelecekte benzer olayların meydana gelmemesi için hatalardan öğrenme kültürünün geliştirilmesini sağlamaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar, hasta ve çalışan güvenliğinin geliştirilmesini hedeflediğinden tüm sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsamaktadır.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak, izlemek ve bildirimlerin sonucunda olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliğ
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İOB.1.1
İstenmeyen olay bildirimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
» İstenmeyen olay bildirimine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• İstenmeyen olay bildirim sisteminin kurulması
• Sisteme bildirim yapılması
• Bildirimlerin analiz edilmesi
• Bildirimlerin raporlanması
• İstenmeyen olay bildirim sürecine ilişkin çalışanlara eğitim verilmesi
» İstenmeyen olayların bildirimi, analizi ve raporlanmasına ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

İOB.1.2
İstenmeyen olay bildirimine ilişkin bir sistem oluşturulmalıdır.
» Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden tüm unsurlara yönelik bildirim yapılmasına olanak sağlayacak İOBS oluşturulmalıdır.
» İOBS; kolay erişilebilir, kullanıcı dostu ve çalışanların bildirimler konusunda kendilerini güvende hissedebilecekleri şekilde tasarlanmalıdır.
» İOBS en az iki modülde ele alınmalıdır:
• Hasta Güvenliği Modülü asgari aşağıdaki konuları içermelidir (hasta yakınları ve ziyaretçilere ilişkin güvenliği tehdit edici hususlar da bu modülde bildirilmelidir):
• İlaç Güvenliği
• Düşmeler
• Transfüzyon güvenliği
• Cerrahi güvenlik
• Çalışan Güvenliği Modülü asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Kesici-delici alet yaralanması
• Kan ve vücut sıvılarına maruz kalma
• Şiddet
» Bildirim ekranı veya dokümanı asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
• Olayın konusu
• Olayın gelişim süreci
• Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
» İOBS; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
» İOBS tüm çalışanların bildirim yapabileceği şekilde tasarlanmış olmalıdır.
» İOBS bildirimlerinde hasta güvenliği modülünde kişileri tanımlayıcı bilgilere yer verilmemelidir.
» Raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalı ve tanımlayıcı bilgilere yer verilmemelidir.
» Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarla geri bildirimlerde bulunulmalıdır.
» Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

İOB.1.3
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
» Tüm çalışanlara İOBS ile ilgili asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
• İOBS’nin amacı, önemi ve sorumluluklar
• İOBS kapsamında yer alan olaylar
• İstenmeyen olay bildirim süreci ve sistem yapısı
• İstenmeyen olay bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
• Hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
• Hata bildirimlerine yaklaşım (kişiye değil hataya odaklanma)
• Bildirimin yapılma şekli ve uyulması gereken kurallar
• Bildirim formlarının doldurulması
• Bildirimlerin değerlendirilmesi ve analiz edilmesi
• Bildirim sistemine yapılan örnek vakalar
• İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının bilgilendirilmesi
• Uygulamalı olay bildirim ve kök neden analizi (simülasyon)
» Eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İOB.2.1
Sisteme yapılan bildirimler analiz edilmeli ve analiz sonrası gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizleri yapılmalıdır.
» Bildirimi yapılan olayların değerlendirilmesinde önem derecesi dikkate alınmalıdır.
» Sisteme yapılan bildirimler düzenli olarak analiz edilmeli, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.
» Analiz sonrası gerekli görülen sürekli iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.
• İstenmeyen olaylardan etkilenen hastalar veya yakınlarıyla etkili, açık ve hassas bir iletişim süreci yürütülmelidir.
• İstenmeyen olaylardan etkilenen sağlık çalışanlarına psikolojik, mesleki ve idari destek sağlanmalıdır.

İOB.2.2
Tüm çalışanlar, analiz ve iyileştirme çalışmaları hakkında bilgilendirilmelidir.
» Sisteme yapılan bildirimler, analiz ve iyileştirme faaliyetlerine yönelik çalışmalar intranet ortamı, pano, kısa mesaj, kurumsal e posta vb yöntemlerle üst yönetim ve tüm çalışanlarla paylaşılmalıdır.

Genel Bilgi
Risk yönetimi, hasta ve çalışan güvenliğini, sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini ve kurum/ kuruluş faaliyetlerinin verimli ve etkili şekilde yürütülmesini sağlayan süreçler bütünüdür. Bu çok yönlü süreç, sunulan hizmetlere ilişkin risklerin belirlenmesi, analiz edilmesi ve gerekli önlemlerin alınmasıyla risklerin kabul edilebilir seviyede tutulmasını sağlar. Risk yönetimi, kurumun planlanan hedeflere ulaşmasına ve işleri doğru yapabilme kabiliyeti kazanmasına katkı sağlar. Ayrıca, hasta ve çalışanların zarar görmelerine yol açabilecek tehlikeleri minimize eder ve çalışanlar için ideal ve güvenli bir çalışma ortamı oluşturur. Bu bölümde yer alan standartlar, risk yönetimi süreçlerinin etkin yönetilmesinde tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre güvenliğini dikkate alarak kurum/kuruluşta sunulan hizmetlere ilişkin risklerin önlenmesi veya kaynağında mücadele edilerek en az düzeye indirilmesini sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı
» Etkililik
» Etkinlik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

RY.1.1
Risk yönetimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
» Risk yönetimi yönetsel, çalışanlar, hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere yönelik asgari aşağıdaki süreçler kapsamında ele alınmalıdır:
• Tıbbi süreçler
• Yönetsel süreçler (idari, finansal ve stratejik riskleri kapsar)
• Bilgi yönetim sistemine ilişkin süreçler
• Tesis güvenliğine ilişkin süreçler
• Çevre güvenliğine ilişkin süreçler
• Fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskler
» Risk yönetimine yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
• Amaç ve hedefler
• Kapsam
• Risk analizi yöntemi
• İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
• Tanımlanan risklerin raporlanması
• Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
• Gerekli iyileştirme çalışmaları
• Çalışanların eğitim

RY.1.2
Risk yönetimine ilişkin yönetsel bir yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Risklerin belirlenmesi, önlenmesi, en az düzeye indirilmesi ve iyileştirme çalışmalarının yürütülmesine yönelik kurum/kuruluş büyüklüğüne göre komite, ekip, birim, yönetici, sorumlu vb. yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapı ile koordineli çalışacak şekilde bölüm ve/veya süreçler bazında risk yönetim sorumluları belirlenmelidir.
» Risk yönetimi çalışmaları, kalite yönetim yapısı, ilgili komiteler ve bölüm sorumlularıyla koordineli şekilde yürütülmelidir. Etkin bir risk yönetiminin sağlanması için kurum/kuruluşta görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalı ve koordinasyon sağlanmalıdır.
» Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm ve/veya süreç kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.
» Görevlendirilen çalışanlar görev yetki ve sorumluluklarını biliyor ve sürece katkı sağlıyor olmalıdır.
» Risk yönetim ekibi görevlendirmeleri belirli aralıklarla gözden geçirilmeli ve güncel olması sağlanmalıdır.
» Yönetsel yapı, üst yönetime düzenli aralıklarla ve gerektiğinde toplantılar yaparak rapor sunmalı ve üst yönetim gerektiğinde iyileştirmeye yönelik kararlar almalıdır.
» Alınan kararların uygulanması yönetsel yapı tarafından izlenmeli ve değerlendirilmelidir.

RY.1.3
Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
» Risk yönetimi planı; hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre güvenliği ile idari ve finansal tüm hizmet süreçlerini kapsamalı ve asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Riskin değerlendirildiği süreç, faaliyet veya unsur
• İlgili süreç, faaliyet ya da unsurla ilgili belirlenen riskler
• Belirlenen risklerin düzeyleri
• Risklere yönelik alınacak önlemler
• Sorumlular
• Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi
» Tanımlanmış tüm riskler risk yönetimi planı kapsamında kayıt altına alınmalıdır.
» Risk yönetim planı ile ilgili güncellemeler ve iyileştirmeler kayıt altına alınmalı, izlenebilir olmalıdır.
» Riskler, bölüm veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.
» Risk düzeyleri, risklerin gerçekleşme olasılığı ve olası etkileri göz önünde bulundurularak en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek) derecelendirilmelidir.
» Belirlenen risklere yönelik risk analizleri ilgili mevzuat çerçevesinde yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.
» Riskler kurum tarafından belirlenen yöntemlere göre analiz edilmelidir.
» Risk analiz yöntemleri basit, anlaşılır ve uygulanabilir olmalıdır. (Örneğin; 5X5 matris yöntemi, HTEA, Fine Kinney vb.)
» Risk değerlendirmesi yılda en az bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.
» Risk değerlendirmesi belirlenen zaman aralıkları dışında aşağıda yer alan durumların gelişmesi halinde tamamen veya kısmen güncellenmelidir:
• Kurumun taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
• Kurumda uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler meydana gelmesi
• Kurum hizmet süreçlerinde değişiklikler olması
• İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana gelmesi
• Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
• Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
• Kurum dışından kaynaklanan ve işyerini etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması
• Afet ve acil durumların ortaya çıkması

RY.1.4
Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Belirlenen risklere yönelik risk düzeylerine göre, bölüm ve/veya süreç bazında önlemler alınmalı, iyileştirme çalışmaları yapılmalı ve yapılan iyileştirme çalışmaları duyurulmalıdır.
» Planlanan iyileştirme faaliyetleri ile ilgili birim/bölüm çalışanları bilgilendirilmelidir.
» Alınacak önlemlerle ilgili sorumlular belirlenmelidir.
» Önlemlerin gerçekleştirilmesine göre iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

RY.2.1
Risk yönetimine ilişkin göstergeler belirlenmeli, analiz edilmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
» Risk yönetiminin etkililiğinin izlenmesine yönelik risk düzeyinde değişme, riskin ortadan kalkması ya da riskin olaya dönüşmesi gibi konularda göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.
» Göstergelerden elde edilen sonuçlar izlenmeli, raporlanmalı ve gerekli durumlarda iyileştirilmelidir.
» Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkililiği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
» Risk yönetiminde etkililiğin sağlanması için alınan önlemlerin sürekliliği sağlanmalıdır.

Genel Bilgi
Sağlık kurum/kuruluşlarında hastalara, çalışanlara ve mesleki eğitim programları dahilinde öğrenim gören öğrencilere yönelik verilen eğitimler, güvenli ve kaliteli hizmet sunumu açısından büyük önem taşımaktadır. Eğitimler, hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine aktif katılımını sağlar. Sağlık çalışanlarına yönelik uygulanan eğitimler çalışanların güvenli, etkili ve kanıta dayalı bakım sunabilmeleri için gerekli bilgi, beceri ve yetkinliklerini güçlendirerek ve verimliliğini artırarak iş ortamına ilişkin algılarını geliştirir. Öğrencilere verilen eğitimler, teorik bilgilerin pratikle birleştirilerek mesleki yetkinlik, ekip çalışması, etik davranış geliştirme, eleştirel düşünme ve hasta odaklı bakım yaklaşımını kazandırır. Bu bölümde yer alan standartlar hasta/hasta yakınlarına, çalışanlara ve mesleki eğitim programları dahilindeki öğrencilere yönelik eğitimlerin etkin yönetilmesinde kurum/kuruluşlara rehberlik sağlar.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Eğitim faaliyetlerinin planlanması (hasta, hasta yakını, çalışan ve mesleki eğitim programları dahilinde öğrenim gören öğrencilere), ihtiyaçlarının belirlenmesi, uygulanması, etkinliğinin izlenmesi ve gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılmasıdır.

Hedefler
» Etkililik
» Etkinlik
» Süreklilik
» Uygunluk
» Verimlilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

RY.1.1
Eğitim yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Eğitim yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
• Eğitim yönetimine yönelik görev yetki ve sorumluluklar
• Eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi
• Eğitim planlarının oluşturulması
• Planlanan eğitim faaliyetlerinin uygulanması
• Uygulanan eğitimlerin etkinliğinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirme çalışmalarının yapılması

RY.1.2
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu
bir yapı oluşturulmalıdır.
» Eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi amacı ile karar verme, planlama, koordinasyon, iletişim ve değerlendirme basamaklarını yönetmek üzere kurum/kuruluşun büyüklüğüne göre bir sorumlu yapı (komite, ekip, birim, yönetici, sorumlu vb.) oluşturulmalıdır.
• Yönetsel yapı, çalışmalarını faaliyet gösteren diğer birim ve yapılar ile iş birliği içinde yürütmelidir.
• Yönetsel yapının görev, yetki ve sorumlulukları eğitim yönetimi süreçleri kapsamında tanımlanmalı ve görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
- Hizmet içi eğitimler
- Uyum eğitimleri
- Hasta/hasta yakınlarına yönelik eğitimler
- Mesleki eğitim programları dahilinde öğrenim gören öğrencilere yönelik eğitimler
» Eğitim planları; amaç, hedef, içerik, öğretim yöntemi, uygulama ve değerlendirme süreçlerinin bir sistem dâhilinde düzenlenmesini sağlamak üzere oluşturulmalıdır.
• Eğitim planları, kurumsal politika ve değişim sürecine yönelik amaç ve hedefler doğrultusunda; eğitim ihtiyacının niteliği, hedefler, hedeflere ulaşma süresi dikkate alınarak kısa, orta ve uzun vadeli şekilde oluşturulmalıdır.
• Eğitim planı asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir:
- Eğitimin niteliği (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler vb.)
- Eğitimin amaç ve hedefleri
- Eğitici(ler) ve katılımcı (lar) özellikleri
- Eğitimin zamanı
- Eğitimin süresi
- Öğretim yöntemi/yöntemleri
- Eğitimin yeri
- Eğitimin içeriği
- Eğitim materyalleri
- Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemi(leri)
• Planda değişiklik olması ve/veya plan dışı eğitim düzenlenmesi durumlarında plan revize edilmelidir.
• Eğitim planlarına uyum düzeyi izlenmeli, plana uyumun artırılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
» Eğitimlerin gerçekleştirilmesi ve uygulanması yönetsel yapı tarafından izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
» Eğitimlerin etkililiği, etkinliği ve sürekliği sağlanmalıdır.
» Eğitim faaliyetlerine ilişkin düzenli aralıklarla üst yönetim bilgilendirilmelidir.

RY.1.3
Bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik hasta/hasta yakını eğitimlerine ilişkin süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Hasta/hasta yakını eğitimlerine ilişkin süreçler; hasta kabul, tedavi ve taburculuk süreçlerini ve asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Eğitimin konusu
• Eğitimin içeriği
• Eğitici(ler)
• Eğitimlere katılımın teşvik edilmesi ve devamlılığının sağlanması
• Eğitimlerin kayıt altına alınması
• Gerektiğinde eğitimlerin tekrarlanması
» Eğitim ihtiyacı olan konular ve kapsam belirlenirken aşağıdaki hususlar değerlendirilmelidir:
• İyileştirme faaliyetleri kapsamında; değerlendirme sonuçları (öz değerlendirmeler, göstergelerden elde edilen veriler vb.)
• Önceki eğitimlerden elde edilen etkinlik sonuçları
• Eğitim faaliyetleri ile ilgili geri bildirimler, talepler, gözlemler
» Hasta kabulünde yapılan bilgilendirme aşağıdaki konuları içermelidir:
• Hasta/hasta yakınına kurum/kuruluş/bölüm tanıtımı (hasta odası ve eşyaları, yakın lokasyonlar, ibadethane, market, bankamatik vb.)
• Kurum/kuruluşta uyulması gereken kurallar (kimlik tanımlayıcıların kullanımı, kahvaltı ve yemek saatleri, telefon kullanımı, ziyaret saatleri, refakatçi kuralları vb.)
• Sağlık çalışanlarına ulaşım/erişim (hemşire çağrı sistemi, doktor odası vb.)
• Acil çıkış kapıları/acil durumda yapılacaklar
• Risk değerlendirmesine göre temel güvenlik önlemleri
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimi (teslim alınması, kullanımı ve iade ya da imhası vb.)
• Enfeksiyonların önlenmesi ve el hijyeninin sürdürülmesi
• Taburculuk eğitimi (gereksinimlerin belirlenmesi, planın yapılması vb.)
» Bakımın sürekliliği ile ilgili tedavi sürecine yönelik eğitimler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Hastanın ihtiyacına yönelik eğitimler (öz bakım, beslenme ve diyet, ihtiyaçlarının karşılanması, ameliyat öncesi-sonrası bakım, kemoterapi, basınç yarası, oksijen uygulama, anne sütü ve emzirme vb.)
• Hastaların mevcut sağlık sorunlarına yönelik eğitimler (ilaç kullanımı, tedaviye yardımcı tıbbi araç gereç kullanımı vb.)
» Hastaların taburculuk sürecine ilişkin eğitimler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Devam eden bakım ihtiyaçları ve evde/kurum bakımı
• Taburculuk sonrası kullanılacak ilaçlar
• Kullanılacak araç-gereçler
• Beslenme planı/diyeti
• Fiziksel aktivite düzeyi/hareket kısıtlılıkları
• Kontrol süreci (zaman ve sıklık)
• Gerektiğinde ulaşılacak çalışana/birime ait iletişim bilgileri

RY.1.4
Çalışanların eğitimine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Çalışanların eğitimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi
• Eğitim planlarının oluşturulması
• Planlanan eğitim faaliyetlerinin uygulanması
• Eğitimlere katılım kanıtları (katılımcı listesi vb.)
• Uygulanan eğitimlerin etkinliğinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve gerekli iyileştirme çalışmalarının yapılması
» İyileştirme hedefleri doğrultusunda; kimin, hangi konularda, hangi düzey ve kapsamda eğitim ihtiyacı olduğu yılda en az bir kez ve gerektiğinde belirlenmelidir.
» Eğitim planları çalışanların eğitim ihtiyaçları (iyileştirme hedefleri doğrultusunda yılda en az bir kez ve gerektiğinde güncellenecek şekilde; kimin, hangi konularda, hangi düzey ve kapsamda eğitim gereksinimi olduğunu içerecek şekilde) doğrultusunda oluşturulmalıdır.
• Kuruluş, çalışanların kişi merkezli bakım sağlama kapasitesini artırmak için düzenli eğitim programları planlamalı ve uygulamalıdır.
• Eğitimler, kişiselleştirilmiş iyi olma hali oluşturmayı, şikâyet yönetimini, ortak karar alma süreçlerini ve şefkatli iletişim becerilerini kapsamalıdır.
» Eğitim ihtiyacı olan konular ve kapsam belirlenirken aşağıdaki hususlar değerlendirilmelidir:
• İyileştirme faaliyetleri kapsamında; değerlendirme sonuçları (öz değerlendirmeler, göstergelerden elde edilen veriler vb.)
• Önceki eğitimlerden elde edilen etkinlik sonuçları
• Eğitim faaliyetleri ile ilgili geribildirimler, talepler, gözlemler
• Zorunlu eğitimler
» Çalışanların eğitimlerinde asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
• Kurum/kuruluşun yapısı
• Uyulması gereken temel ve mesleki kurallar
• Kurum/kuruluşun temel çalışma ilkeleri
• Hiyerarşik düzen
• Fiziksel ve sosyal imkanlar
• Çalışan hakları ve sorumlulukları
• Hasta hakları ve sorumlulukları
• Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi
• Hasta ve çalışan güvenliği
• Atık yönetimi
• Afet ve acil durum yönetimi
• Risk yönetimi
• Cihaz kullanımı ve güvenliği
• Birim bazlı mesleki eğitimler
• Kanıt temelli eğitimler
• Çalışan performansı ve güvenliğinin artırılmasına yönelik eğitimler
• Kişisel gelişim eğitimleri
» Çalışanlara (kadrolu, sözleşmeli, gönüllü çalışanlar, öğrenciler ve stajyerler vb.) yönelik genel ve bölüm uyum eğitimleri düzenlenmelidir.
• Çalışanlara yönelik genel ve bölüm uyum eğitimleri; hizmet sunum alanı, mesleki farklılıklar gibi özellikler göz önünde bulundurularak planlanmalı ve uygulanmalıdır.
• Genel ve bölüm uyum eğitimlerine yönelik rehberler oluşturulmalıdır.
• Uyum eğitimleri; yeni göreve başlama, bölüm değişiklikleri, doğum izni gibi uzun süreli izinler sonrasında en kısa sürede verilmelidir.
» Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler; hizmet sunum alanı, mesleki farklılıklar gibi özellikler göz önünde bulundurularak planlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Çalışanların eğitim materyalleri ve dokümanlara ulaşabilmeleri sağlanmalıdır.

RY.1.5
Mesleki eğitim programları (lisans, lisansüstü, staj vb.) kapsamında yürütülen eğitim ve denetim faaliyetlerine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Mesleki eğitim programları (lisans, lisansüstü, staj vb.) kapsamında yürütülen eğitim ve denetim faaliyetlerine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Eğitim kuralları ve sorumlulukları
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
• Çalışan hakları ve sorumlulukları
• Hasta hakları ve sorumlulukları
• Hasta ve çalışan güvenliği
• Risk yönetimi
• Atık yönetimi
• Afet ve acil durum yönetimi
» Mezuniyet sonrası eğitimde öğrenciler/stajyerler için kurum/kuruluşa ve spesifik  görev ve sorumluluklarına uygun oryantasyon eğitim programları belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
» Mesleki eğitim programları (lisans, lisansüstü, staj vb.) kapsamında, öğrencilerin/ stajyerlerin bilgi ve becerilerini geliştirebilmeleri için pratik ve teorik hizmet içi eğitimler belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
» Mesleki eğitim programlarının (lisans, lisansüstü, staj vb.) etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
• Lisans ve lisansüstü eğitim programlarının sorumluları tarafından, eğitim programlarının etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik denetim süreci tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

EY.2.1
Eğitimlerin etkinliği ve etkililiği değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Eğitim planlarına uyum düzeyi izlenmeli ve plana uyumun artırılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
» Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği, belirlenen amaç ve hedefler doğrultusunda değerlendirilmelidir.
• Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğinin değerlendirilmesinde aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:
- Ön test-son test
- Öz değerlendirmeler
- Gözlemler
- Kişilerle yapılan görüşmeler
- Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
- Anketler
- Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)
» Eğitim değerlendirmeleri; eğitim içeriği, eğitim ortamı, öğretim yöntemleri, beklentilerin karşılanması, eğiticinin değerlendirilmesi vb. eğitim sürecinin değerlendirilmesini de kapsamalıdır.
» Değerlendirme sonuçları ilgili çalışanlar ve eğitimcilerle düzenli aralıklarla paylaşılmalıdır.
» Eğitim yönetimine ilişkin göstergeler belirlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. (Bkz. Gösterge Yönetimi)

Genel Bilgi
Sağlıklı çalışma yaşamı, çalışanların fiziksel, zihinsel ve sosyal olarak iyi bir durumda olmasını sağlamak ve sürdürebilmek için gerekli koşulların oluşturulduğu bir iş ortamını ifade eder. Bu kavram, iş sağlığı ve güvenliği önlemleriyle birlikte çalışanların genel refahını artırmayı amaçlayan bütüncül bir yaklaşımdır. Çalışma ortamları çalışanlar için sağlık ve güvenlik tehditleri ve riskleri barındırmaktadır. Çalışma ortamında ortaya çıkabilecek sorunlar, tehditler ve riskler hizmet üretilmesinde aksaklıklara neden olabileceği gibi çalışanların fiziksel ve ruhsal sağlığını da olumsuz etkileyebilir. Sağlıklı ve güvenli iş ortamı, çalışanların iş stresini azaltmakta, çalışma verimliliklerini, motivasyonlarını ve tatmin düzeylerini artırmaktadır. Güvenli çalışma ortamı sayesinde tıbbi hatalar önemli ölçüde azalmakta, bakım kalitesi ve sağlık hizmetlerinin etkinliği artmaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına, sağlıklı ve güvenli bir çalışma ortamı ve yaşamı sağlamada rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Çalışanların sağlık kurum veya kuruluşunda güvenli bir ortamda çalışmalarını sağlıklı bir çalışma yaşamına sahip olmalarını ve çalışanların iş ortamından kaynaklanan fiziksel, biyolojik ve psikolojik tehditlere veya risklere karşı korunmalarını sağlamaktır.

Hedefler
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

SÇY.1.1
Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Görev yetki ve sorumluluklar
• Risk değerlendirme
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
• Çalışanların sağlık gözetiminin yapılması
• Çalışanın psikolojik iyi oluş halinin desteklenmesi
• Çalışan sağlığını ve güvenliğini geliştirmeye yönelik eğitimler
• Çalışma ortamına yönelik düzenlemeler
• Çalışanın bireysel ve mesleki gelişimi
• Çalışanın manevi ve sosyal ihtiyaçlarının desteklenmesi
• Çalışan motivasyonunu arttırıcı faaliyetler
• Çalışanın sağlık durumuna (özel gereksinim, kronik hastalık vb.) ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler
• Kapsayıcılık ve çeşitliliğin gözetilmesi

SÇY.1.2
Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Sağlıklı çalışma yaşamına ilişkin kurum/kuruluş büyüklüğüne göre bir yönetsel yapı (kurul, komite, ekip, sorumlu vb.) oluşturulmalıdır.
• Bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu yapılanması bulunan kurum/ kuruluşlarda çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülebilir (Bkz. Kalite Yönetimi).
» Yönetsel yapıda görev alan çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
» Yönetsel yapı üst yönetime düzenli aralıklarla rapor sunmalıdır.
» Raporlar; istenmeyen olaylar, kök nedenler, iyileştirme faaliyetleri, sağlanan iyileştirmelerin olumlu etkisinin değerlendirilmesi gibi konuları içermelidir.
» Alınan kararların uygulanması yönetsel yapı tarafından izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
» İyileştirmelerin etkinliği, etkililiği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

SÇY.2.1
Çalışan sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklerin yönetilmesi sağlanmalıdır.
» Çalışan sağlığına ve güvenliğine yönelik riskler, risk yönetim planı doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir. (Bkz. Risk Yönetimi)
» Çalışan sağlığının ve güvenliğinin sağlanmasına ilişkin asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Çalışan sağlığı ve güvenliği kapsamında yönetim politikalarının oluşturulması
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Sağlık gözetimine yönelik planlama ve uygulamaların yapılması
• Kimyasal madde ve radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
• Gürültü
• Aydınlatma
• Havalandırma ve iklimlendirme
• Düşmelerin önlenmesi
• Tesis kaynaklı risklerin yönetilmesi
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Psikiyatri kliniği, yoğun bakım ünitesi, acil servis gibi özellikli bölümlerde çalışan personele yönelik risklerin yönetimi
• Çalışanlar arası mobbingin önlenmesi
• Atıkların yönetimi
• Bağışıklama
• Vardiya yönetimi
• Gereksiz iş yükünün azaltılması
• Stres yönetimi
» Çalışan sağlığına ve güvenliğine yönelik belirlenen riskler doğrultusunda sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
» Çalışan sağlığını ve güvenliğini tehdit eden istenmeyen olayların (ramak kala, gerçekleşen) bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır. (Bkz. İstenmeyen Olay Bildirimi)

SÇY.2.2
Kişisel koruyucu ekipman kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kurşun önlük, kulaklık vb.) bölüm bazında belirlenmelidir.
» Kişisel koruyucu ekipman, belirlenen çalışma alanlarında ihtiyaca yönelik olarak kurumun belirlediği miktarda, ulaşılabilir olmalı ve ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SÇY.2.3
Çalışanların sağlık gözetimi yapılmalıdır.
» Çalışanların sağlık gözetimine ilişkin program, yönetsel yapı tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.
• Program, ilgili birim uzman hekimi, hemşiresi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı vb. görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
• Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
• Program, bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığını içermelidir.
» Programın uygulanması, sonuçların değerlendirilmesi ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenecek süreçler tanımlanmalıdır.
• Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.
» Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
• Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.
» Sağlık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.
» Bağışıklama, tarama ve herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas halinde alınacak önlemler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.

SÇY.2.4
Çalışanın psikolojik iyi oluş hali sağlanmalıdır.
» Çalışanların psikolojik danışmanlık ve destek hizmetlerine erişimi sağlanmalıdır.

SÇY.2.5
Çalışma ortamı; çalışanın güvenliği, ihtiyaçları ve beklentileri doğrultusunda düzenlenmelidir.
» Çalışma ortamına yönelik çalışanların ihtiyaç ve beklentileri dikkate alınarak iyileştirilme çalışmaları yapılmalıdır.
• Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
• Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.

SÇY.2.6
Çalışanın bireysel ve mesleki gelişimi desteklenmelidir.
» Çalışanın bireysel ve mesleki gelişimine ilişkin eğitim, kongre, kurs, proje vb. faaliyetler desteklenmelidir.

SÇY.2.7
Çalışanın manevi ve sosyal ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Çalışanların, manevi ve sosyal ihtiyaçları belirlenmeli ve bu ihtiyaçlar doğrultusunda gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
» Çalışanlar için ibadet alanı, okuma ve spor alanları, kreş, çocuk kulübü vb. fiziksel ve sosyal imkanlar sağlanmalıdır.

SÇY.2.8
Çalışan motivasyonunu artırıcı faaliyetler yapılmalıdır.
» Çalışanlar için iş dışı etkinlikler gibi motivasyon arttırıcı faaliyetler yapılmalıdır.

SÇY.2.9
Çalışanın özel gereksinim, kronik hastalık gibi sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Özel gereksinimli ve kronik hastalığı olan çalışanların ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları belirlenerek uygun şartlarda çalışmaları sağlanmalıdır.
» Çalışana sağlanan imkanların; kolay, ulaşılabilir, pratik ve çalışan odaklı olmasına özen gösterilmelidir.

SÇY.2.10
Kapsayıcılık ve çeşitliliğin gözetilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Farklı kültürden gelen çalışanların iş yerinde ayrımcılığa uğramadan çalışmasınım  sağlamak için iş yeri politikaları oluşturulmalı, çeşitliliği destekleyici eğitimler planlanmalı, her çalışanın kendisini ifade etmesini sağlayacak güvenli bir çalışma ortamı sağlanmalıdır

SÇY.2.11
Çalışan sağlığını ve güvenliğini geliştirmeye yönelik eğitimler verilmelidir.
» Çalışan sağlığının geliştirilmesine ve güvenliğinin sağlanmasına yönelik asgari aşağıdaki konu başlıklarında eğitimler verilmelidir:
• Çalışanların ruhsal sağlık durumlarının geliştirilmesi
• Stresli iş ortamı ile mücadele
• Potansiyel tehlikeler ve iş kazalarına yönelik önlemler
• Meslek hastalıkları

Genel Bilgi
Hasta deneyimi, hasta ve hasta yakınlarının sağlık kurum/kuruluşuna başvurudan önce sağlık kurum/kuruluşu hakkındaki algı ve deneyimleri ile taburculuk sonrası süreçleri dahil olmak üzere sağlık kurum/kuruluşu ile olan tüm etkileşimlerini ifade etmektedir. Sağlık hizmeti kalitesinin ayrılmaz bir bileşeni olan hasta deneyimi, hizmete kolay erişim, bakım sürecine dahil olma, bilgiye erişim kolaylığı ve sağlık çalışanlarıyla etkili iletişim gibi sağlık hizmeti sunumunun çeşitli yönlerini içermektedir. Hasta deneyiminin iyileştirilmesi için liderlik, hasta merkezli hizmet sunumu, çalışanların sürece katılımı, hasta güvenliği kültürü ve ölçüm ve iyileştirme çalışmaları yapılması gereklidir. Bu bölümde yer alan standartlar hasta deneyiminin iyileştirilmesinde hasta ve hasta yakınları ile etkileşim içinde olan tüm sağlık kurum/kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hastanın sağlık kurum/kuruluşuna başvuru öncesinden taburculuk sonrası dahil tüm süreçlerde kaliteli ve güvenli sağlık hizmeti almasını sağlamak
» Hasta ve hasta yakınlarının hizmete zamanında, etkin ve etkili şekilde erişebilmesini sağlamak
» Hasta haklarının güvence altına alınmasını ve hizmet/süreçlerin bu doğrultuda düzenlenmesini sağlamak
» Hasta ve hasta yakınlarının aldıkları hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin sistemli bir şekilde alınarak gerekli iyileştirmelerin yapılmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Hakkaniyet
» Etkinlik
» Etkililik
» Uygunluk
» Zamanlılık
» Süreklilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.1.1
Karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunumuna ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hizmet verilen hasta popülasyonu göz önünde bulundurularak hizmet alan yabancı uyruklu hastalar dâhil tüm hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak amacıyla karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.
• Bu hizmetlerin yürütülmesinde çalışacak personel sayısı günlük ortalama poliklinik sayısı vb. faktörler göz önünde bulundurularak önceden belirlenmelidir.
» Karşılama, yönlendirme ve danışma hizmetlerinin kurum/kuruluşun hangi bölümlerine konumlandırılacağı ve bu alanlarda çalışacak kişilerin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmış olmalıdır.
• Ana giriş, poliklinik alanları, acil servis, ameliyathane bekleme alanları gibi alanlarda danışma hizmeti verilmelidir.
» Sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik rehber, tanıtıcı broşür, kurum içi telefon rehberi vb. bulunmalıdır.
» Karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunan çalışanların diğer çalışanlardan ayırt edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Çalışanlara, belirli periyotlarla, hizmet sunum süreçlerine (hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar, iletişim becerileri vb.) ilişkin eğitim verilmelidir.

HD.1.2
Hizmet kullanımını kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır. (Bkz. Tesis Yönetimi)
» Hizmet verilen tüm alanlarda bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı; çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, yürüyen merdivenler, tuvaletler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb. düzenlemeler yapılmalıdır.
• Yaş, hastalık ve özel gereksinim durumlarına göre hizmete erişimde ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
- Yaşlı, özel gereksinimli ve özellikli (psikiyatri hastaları, yeni doğanlarm vb.) hasta grupları için ilgili bölümlerde hasta yoğunluğu göz önünde bulundurularak yeterli sayıda ve niteliklerde sedye ve tekerlekli sandalye bulundurulmalıdır.
- Asansörlerde yaşlı, özel gereksinimli ve özellikli hastalara yönelik sesli uyarı sistemi vb. düzenlemeler yapılmalıdır.
- Yaşlı, özel gereksinimli ve özellikli hasta grubunda yer alan kişilerin hizmet sunum alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
- Acil durumlarda yaşlı, özel gereksinimli ve özellikli hasta grubunun kurumdan/kuruluştan tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.
- Yaşlı, özel gereksinimli ve özellikli kurum içindeki ulaşımlarını sağlamaya yönelik işlevsel düzenlemeler yapılmalıdır.
- Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar özel gereksinimli hastalarınm kullanımına uygun olmalıdır.
» Kurum/kuruluş genelinde bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı yönlendirme levhaları bulunmalıdır.
» Hasta kayıt kabul alanları dâhil olmak üzere tüm hasta iletişim birimlerinde ve hizmet alma noktalarında, hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır.
» Otoparklar hasta yoğunluğuna göre, acil ve ayaktan hastalar için ayrı olacak şekilde planlanmış olmalıdır.
• Özel gereksinimli hasta gruplarına özel otopark alanı bulunmalıdır.
» Bekleme alanlarında hasta yoğunluğu dikkate alınarak yeterli sayıda koltuk, sandalye vb. bulunmalıdır.
» Yatan hasta odalarında bulunan refakatçi koltukları açılabilir özellikte olmalıdır.
» Hizmet sunumunda öncelikli hastalarla ilgili düzenlemeler yapılmalıdır.
• Öncelikli hasta grupları ilgili ülke mevzuatı ve hasta popülasyonuna uygun olarak tanımlanmalıdır.
• Öncelikli hasta grubu, hizmet verilen tüm teşhis ve tedavi ünitelerinin kayıt birimlerinde hastaların göreceği şeklide ilan edilmelidir.

HD.1.3
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.
» Kayıt hizmeti verecek personel sayısı günlük ortalama poliklinik sayısı vb. faktörler çerçevesinde belirlenmelidir.
» Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
» Çalışanların diğer çalışanlardan ayırt edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır
» Acil durumlarda hasta kayıt işlemlerinin etkin yürütülmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Çalışanlara hizmet süreçlerine yönelik periyodik eğitimler verilmelidir.

HD.1.4
Tanı, tetkik, tedavi ve bakıma ilişkin işlem sürelerinin optimal düzeyde tutulması ve etkinliğin artırılmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hastaların muayene olacağı zaman aralıkları ve tahmini bekleme süreleri kurumun koşulları, acil durumlar, öncelikli hastalar ve hastaların ihtiyaçları gibi hususlar göz önünde bulundurularak tanımlanmış olmalıdır.
• BYS üzerinde hastanın randevu saati ve muayene olduğu saat izlenebilmelidir.
• Bekleme süreleri konusunda hastalar bilgilendirilmiş olmalıdır.
• Randevulu muayene olan hastaların randevu saatleri ile muayene oldukları zaman aralığı arasında geçen süre, belirlenen sürelerle uyumlu olmalıdır.
• Bekleme sürelerinde olası gecikme durumlarına ilişkin iyileştirme faaliyetleri planlanmış olmalıdır.
- Randevu ve sonuç verme sürelerindeki gecikmeler, yönetim ve bölüm çalışanlarının katılımıyla takip edilmelidir.
- Gecikmelerin kök neden analizi yapılmalı ve gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
- Yapılan iyileştirmelerin süreçteki olumlu veya olumsuz etkileri izlenebilir olmalıdır.
• Randevusuz hastaların yönetimine ilişkin süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Tanı, tetkik, tedavi ve bakıma ilişkin süreleri uzatarak hasta güvenliği açısından risk oluşturabilecek sistem sorunları ve kısıtlılıkların tespit edilmesine yönelik işlemler incelenmeli, işlem sürelerinin optimal şekilde kısaltılması ve etkinliğin artırılmasına yönelik tedbirlerin alınması sağlanmalıdır.
• Hizmet süreçleri bu çerçevede değerlendirilerek etkinlik, verimlilik ve güvenliği artırmaya yönelik yürütülen çalışmalar izlenebilir olmalıdır.

HD.1.5
Transfer hizmeti ve uygulama süreçleri tanımlanmalıdır.
» Transfer hizmeti verilecek hasta grupları (diyaliz hastaları, fizik tedavi hastaları vb.) tanımlanmalıdır.
» Hastaların sevk ve/veya taburculuk süreçlerinde transfer ihtiyaçlarına yönelik
» Transfer hizmeti, sözleşmeli hizmetler dahil olmak üzere güvenli transfer araçları ile sağlanmalıdır.
• Transfer aracı gerekli donanım, ısıtma ve havalandırma sistemine sahip olmalıdır.
• Transfer aracında yangın söndürme tüpü bulunmalıdır.
• Transfer aracında hastaların rahat inip-binebilmesini sağlayacak düzenlemeler bulunmalıdır.
• Araçların temizliği ve bakımı periyodik olarak yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Transfer hizmeti hakkında hasta/hasta yakını, çalışan geri bildirim mekanizmaları oluşturulmalıdır.

HD.1.6
Acil sağlık hizmeti vermeyen kurum/kuruluşlarda hastanın acil sağlık hizmetine erişimini kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
» Acil servisi olmayan ya da mesai saatleri dışında acil sağlık hizmeti sunmayan kurum/kuruluşlarda hastanın acil sağlık hizmetine erişimine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.2.1
Hasta haklarına yönelik süreçler dokümante edilmelidir.
» Hasta haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi
- Bilgilendirmeyi yapacak kişi
- Bilgilendirme zamanı
- Bilgilendirme sıklığı
- Bilgilendirme içeriği
- Bilgilendirme yöntemi
• Hasta/hasta yakını rızasının alınması
• Tedavi/işlemi kabul etmeme ve geri çekme
• Hasta ziyaretleri
• Refakat kuralları

HD.2.2
Hasta haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Hasta haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik kurum/ kuruluşun büyüklüğüne göre komite, ekip, birim, yönetici, sorumlu vb. bir yönetsel yapı oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapı içinde yer alan çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
» Yönetsel yapı üst yönetime periyodik olarak ve gerektiğinde toplantılar yaparak rapor sunmalıdır.
• Toplantı raporları; öneri, görüş ve şikâyetlerin incelenmesi, zamanında sonuçlandırılarak gerekli iyileştirme faaliyetlerinin planlanması ve değerlendirilmesi gibi konuları içermelidir.
• İyileştirmelerin etkililiği, etkinliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

HD.2.3
Hasta hakları, sorumlulukları ve hizmet süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.
» Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
• Mahremiyetin sağlanması
• İtibar ve saygı görme
• Hastaya ait bilgilerin gizliliği
• Hasta güvenliği
• Hastanın emniyetinin sağlanması
• Kurum/kuruluş seçme
• Hekim, hemşire vb. seçme
• Hizmet hakkında bilgilendirilme ve hasta rızası
• Öncelik sırasının belirlenmesi
• Tedaviyi reddetme
• Sorumlulukları
» Hastalar, aldıkları bakım ve tedavinin beklenen ve beklenmeyen sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
» Taburculuk sürecinde ve taburculuk sonrasında hastanın aldığı tedavi, kullanması gereken ilaçlar, fiziksel aktiviteleri, kontrol süreci, gerektiğinde iletişime geçilebilecek kişiler ve iletişim bilgileri gibi konular hakkında hasta ve/veya hasta yakını yazılı (dil vb.) olarak bilgilendirilmelidir.
» Hasta haklarına yönelik hastaların kolaylıkla başvuru yapabilmeleri ve geribildirimde bulunabilmeleri sağlanmalıdır.
• Bu amaçla; doğrudan başvuru, kurum/kuruluş internet sayfası, sosyal medyaaraçları, görüş, öneri ve şikâyet kutuları vb. yöntemler kullanılabilir.

HD.2.4
Hizmet süreçlerinde hasta katılımı sağlanmalıdır.
» Hasta ve hasta yakınının bakıma ve karar verme sürecine katılımı desteklenmeli ve teşvik edilmelidir.
» Hastanın hekim seçme hakkını güvence altına alacak bir düzenleme bulunmalıdır.
» Hastanın farklı bir hekimden tedavi almak istemesi durumunda nasıl bir yol izleneceği tanımlanmış olmalıdır.
» Hastanın bakımıyla ilgili kararlara kimlerin katılmasını istediğini belirleme hakkına saygı gösterilmelidir.
» Hastanın bakımıyla ilgili bilgilerin hangi koşullar altında ailesi ve diğer kişilerle paylaşılacağı, hastanın ve ailesinin tercihleri doğrultusunda düzenlenmelidir.

HD.2.5
Hasta rızasının alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Yatarak/ayaktan hizmet alan hasta, tanı ve tedavi sürecinde gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında bilgilendirilerek, rızası alınmalıdır.
» Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan bileşeni kullanımı, anestezi altında (orta ve derin sedasyon dahil) gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel yazılı rıza alınmalıdır.
• Yazılı rıza asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir:
- İşlemden beklenen faydalar
- İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
- Varsa işlemin alternatifleri
- İşlemin riskleri ve komplikasyonları
- İşlemin tahmini süresi
- İşlemi yapacak kişinin adı, soyadı, unvanı ve imzası
- Hastanın adı, soyadı ve imzası
- Rızanın alındığı tarih ve saat bilgileri
• Rızanın alındığı ve işlemin uygulandığı tarih ve saat bilgileri tutarlı olmalıdır.
» Tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan (bilinci açık olmayan, zihinsel özel gereksinimli ve çocuk hastalar vb.) ve acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalı ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
» Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyalin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.

HD.2.6
Tedavi/işlemi kabul etmeme, geri çekme ve devam ettirmeme gibi etik ikilemlerin zamanında ele alınması ve çözülmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Hekim tarafından kararı verilen tedaviyi kabul etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme vb. gibi bakıma ilişkin etik ikilemlerin varlığı durumunda sürecin nasıl yönetilmesi gerektiği önceden tanımlanmalıdır.
• Hekim izni olmadan kurum/kuruluştan ayrılan hastalar olması halinde yapılması gereken işlemler belirlenmelidir.
» Etik ikilemlerin çözülmesi amacıyla hasta ve hekimin de dahil olduğu bir etik komite oluşturulmalıdır.
» Etik ikilemlerin söz konusu olduğu durumlarda etik komite toplanmalı, hasta güvenliğini önceleyerek en kısa zamanda çözüme gidilmelidir.

HD.2.7
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
» Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı(ları) ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
» Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan vb. düzenlemeler bulunmalıdır.
» Hastanın bakım ve tedavi sırasında mahremiyet ile ilgili talep edeceği beklenti ve ihtiyaçlar karşılanmalıdır.
• Hastanın belirtmiş olduğu mahremiyet ihtiyacı; tüm klinik görüşmeler, muayeneler, işlemler/ tedaviler ve hasta transferi sırasında gözetilmelidir.
• Görsel ve işitsel kayıt yapılması durumunda hastanın rızası alınmalıdır.
» Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
• Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumu vb. hususları kapsamalıdır.
• Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği (yetki ve erişim vb.) sağlanmalıdır.
• Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında paylaşılabileceği kişiler ve koşullar belirlenmelidir.
» Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
» Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HD.2.8
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarını sürdürmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hastanın, kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı bir bakım hizmeti sağlanmalıdır.
» Farklı toplumlar, çeşitli dinsel inanışlar arasında mahremiyete ilişkin değerler, inançlar ve beklentiler açısından farklılıklar olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

HD.2.9
Hastanın bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.
» Hastanın bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlara; yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait özel bilgiler vb. ilişkin belgelerin bir kopyasına erişmesine olanak veren düzenleme bulunmalıdır.
» Tıbbi kayıtların hasta yakını ile paylaşılabileceği durumlar belirlenmelidir.

HD.2.10
Ziyaret ve refakat süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluşun ziyaretçi politikası belirlenmeli ve hasta ziyaretlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
» Kurum/kuruluşun refakat politikası belirlenmeli ve hasta refakatine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

HD.2.11
Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Tıbbi sosyal hizmet sunumunda sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalı, uygulanacak hizmetlere ilişkin süreç tanımlanmalıdır.
» Tıbbi sosyal hizmet süreçleri asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir.
• Hastanın tıbbi tedaviden etkili şekilde yararlanması
• Sosyal sağlığın korunması ve geliştirilmesi
• Aile ve çevre ilişkilerinin düzenlenmesi
• Psiko-sosyal ve sosyo-ekonomik sorunlarının yönetilmesi
• Sosyal işlevselliklerini yeniden kazanmaları için planlanacak sosyal hizmet uygulamaları

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.3.1
Hasta ve hasta yakını geri bildirimlerine yönelik bir sistem kurulmalıdır.
» Hasta ve hasta yakını geri bildirim sistemine yönelik süreçler (birim, personel, eğitimler, mekanizma vb.) tanımlanmalıdır.
» Hasta ve hasta yakınları geri bildirim süreçlerine yönelik bilgilendirme asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir.
• Geri bildirim yöntem (öneri, istek, şikâyet vb.) / mekanizmalar (web sayfası, anket, görüşme vb.)
• Geri bildirim yönetim süreci (iletişim kurulacak birim vb.)

HD.3.2
Hasta ve hasta yakını geri bildirimleri değerlendirilmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
» Hasta ve hasta yakınından elde edilen geri bildirimler sistemli bir şekilde analiz edilmeli ve bulgular değerlendirilmelidir.
» Şikâyet içerikli geri bildirimlerin değerlendirilmesine yönelik hastanın temsil edildiği bir değerlendirme komisyonu kurulmalıdır.
» Hasta ve hasta yakını şikâyetleri zamanında ve adil bir şekilde sonuçlandırılmalıdır.
» Sonuçlar hakkında ilgili hasta veya hasta yakını bilgilendirilmelidir.
» Hasta ve hasta yakını geri bildirimlerine ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Analiz sonuçları üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
» Şikâyet sonuçları kamuoyuyla paylaşılmalıdır (örneğin, yıllık hasta şikâyet raporu, hasta geri bildirimi karar istatistikleri, şikâyet geri bildirim panosu vb.).

Genel Bilgi
Sağlık hizmetlerinin öncelikli amacı “önce zarar verme” ilkesine uygun sağlık hizmeti sunmaktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), hasta güvenliğini sağlık bakım sürecinde önlenebilir zararların oluşmaması, sağlık hizmetleri ile ilgili risklerin en düşük seviyeye indirilmesi olarak tanımlamıştır. Hasta güvenliği, sağlık hizmetinin kapsamı ve türü ne olura olsun tüm sağlık hizmeti sunum alanlarında meydana gelebilecek ramak kala veya gerçekleşen istenmeyen olayları kapsar. Hasta güvenliğinin sağlanması, TÜSKA SAS’ın merkezinde yer alır. Standartlar öncelikli ve güncel hasta güvenliği hedeflerine ulaşmada önemli rol oynar. Hasta güvenliği açısından sorunlu alanlara vurgu yapar. Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen olayları ve tıbbi hata riskini en aza indirmeye yardımcı olur. Dünya genelinde hedefe özgü iyileştirmeler sağlayan fikir birliğine varılmış çözümler sunar.
Bu bölümde yer alan standartlar kapsamında sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik DSÖ Hasta Güvenliği Hedefleri temel alınmıştır. Bu hedefler, dünya genelinde bildirilen ramak kala ve gerçekleşen istenmeyen olaylarda en üst sırada yer alan öncelikli hedeflerdir. Bununla birlikte hasta güvenliği konusu TÜSKA SAS kapsamında; ilaç yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, tesis yönetimi, istenmeyen olay bildirimi vb. çeşitli standartlarda farklı yönleriyle de ele alınmaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar; hatalardan öğrenme kültürünün geliştirilmesine ve sürekli iyileştirmeye katkı sağlayarak hasta güvenliği çalışmalarının koordinasyonu için bir çerçeve sunar.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hasta güvenliğini önceleyen sistem ve süreçler tasarlamak, hasta güvenliğini tehdit edebilecek unsurları önceden tespit etmek ve hastanın güvenli sağlık hizmeti almasını sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HGH.1.1
Hasta güvenliğini sürdürmeye yönelik süreçler ulusal / uluslararası hasta güvenliği hedefleri kapsamında dokümante edilmelidir.
» Hasta güvenliğinin sürdürmesine yönelik süreçler planlanırken, DSÖ tarafından yayınlanan 2021-2030 Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu süreçler planlanırken, ulusal ve/veya uluslararası hasta güvenliği hedefleri göz önünde bulundurulmalıdır. (Bkz.TC. Sağlık Bakanlığı Ulusal Hasta Güvenliği Hedefleri, ilgili ülke düzenlemeleri vb.)
» Hasta güvenliğine ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Yönetsel yapı
• Görev, yetki ve sorumluluklar
• Hasta güvenliğine yönelik riskler
• Ulusal ve/veya uluslararası hasta güvenliği hedefleri
• Eğitimler

HGH.1.2
Hasta güvenliğinin sürdürülmesine yönelik bir yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Kurum/kuruluşta var olan ya da oluşabilecek hasta güvenliği tehditlerinin tespit edilebilmesi ve tedbirlerin alınabilmesine yönelik bir yönetsel yapı (komite, ekip, yönetici, sorumlu vb.) oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapıda görev alacak kişiler; kurum/kuruluş büyüklüğü ve sunulan hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, bu alandaki çalışmaların etkililiğini ve sürekliliğini sağlayacak şekilde belirlenmelidir.
» Oluşturulan yönetsel yapı tarafından;
• Hasta güvenliği hedefleri izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
• Periyodik olarak ve gerektiğinde toplantılar yapılarak, ramak kala ve gerçekleşen istenmeyen olaylar, kök nedenler, iyileştirme için yapılan faaliyetler ve sonuçları gibi konularda üst yönetime rapor sunulmalıdır.
• Alınan kararlar doğrultusunda gerçekleştirilen iyileştirmelerin sürekliliği sağlanmalıdır.
» Hasta güvenliği programları üst yönetimin liderliğinde yürütülmelidir ve üst yönetim programların ölçülmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesine yönelik süreçlere dahil olmalıdır.

HGH.1.3
Hasta güvenliğine yönelik riskler belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
» Hasta güvenliğine yönelik riskler, risk yönetim planı doğrultusunda klinik ve hasta bazında belirlenmeli ve analiz edilmelidir. (Bkz.Risk Yönetimi)
» Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
• İlaç güvenliği
• Düşmelerin önlenmesi
• Kimlik doğrulama
• Güvenli cerrahi
• Çalışanlar arasında etkili iletişim
• Radyasyon güvenliği
• Transfüzyon güvenliği
• İstenmeyen olay bildirimi
• Tesis güvenliği
• Bilgi güvenliği
• Malzeme ve cihaz güvenliği
• Atık yönetimi
• Afet ve Acil durum yönetimi
• İleri teknoloji kullanımı
• Hasta güvenliğini tehdit eden diğer unsurlar
» Risk analizi sonucunda belirlenen risklere yönelik sürekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
» Planlanan ve gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetleri ve sonuçları izlenmelidir.

HGH.1.4
Hasta güvenliğinin sürdürülmesine yönelik çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
» Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik verilecek eğitim konuları ulusal/ uluslararası hasta güvenliği hedefleri ve bu hedeflere yönelik yürütülecek çalışmalar gözetilerek belirlenmelidir.
» Eğitimler, hasta güvenliği hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen gelişmeleri ve istenmeyen olayların analiz sonuçlarını içermelidir.
» Eğitimler çalışanların görev alanları ve hasta güvenliği programındaki rolleri ve sorumlulukları ile uyumlu olmalıdır.
» Eğitimler yıllık eğitim planlarında ve eğitim kayıtlarında izlenebilir olmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.2.1
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Kimlik doğrulama süreçleri asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Sağlık hizmet süreçleri bazında kimlik doğrulama yöntemleri ve araçları
• Kimliği belli olmayan, aynı serviste yatmakta olup benzer isimli olan, yaşamını yitiren, kol bandı/bileklik kullanımı için fiziksel veya tıbbi engeli olan, alerjisi olan, çoğul gebeliği olan vb. hastalarda kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama süreçleri
• Zihinsel veya fiziksel özel gereksinimi olan vb. özellikli hasta gruplarında kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama süreçleri
• İletişim kurulamayan, anestezi altında olan, yaşlı veya yabancı hastalar gibi kimlik doğrulamasının yapılamadığı durumlarda kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama süreçleri
» Tanı, tedavi ve bakım süreçlerinde kimlik doğrulama uygulamaları izlenebilir olmalıdır.

HD.2.2
Kimlik doğrulama araçları ve yöntemleri tanımlanmalıdır.
» Hastanın kurum/kuruluşa başvurusundan ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç ve kan/kan bileşeni uygulamadan önce, hasta transferi sırasında vb.) hasta kimliği doğrulanmalıdır.
» Kimlik doğrulama amacıyla aşağıda örnekleri verilen kimlik tanımlayıcıları kullanılmalıdır:
• Ayaktan hastalarda hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgeler (ülke mevzuatı kapsamında tanımlanan)
• Yatan hastalarda;
- Kol bantları/bileklikler
- Barkod ve karekod
- Biyometrik sistemler (retinal tarama, parmak izi taraması, avuç içi kimlik doğrulama sistemi vb.)
- Kurum/kuruluş tarafından belirlenen hasta kimliğini tanımlayabilecek diğer yöntemler
• Kimlik tanımlayıcısı olarak kol bantları/bilekliklerin kullanımı durumunda aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
- Yatışı yapılan hastalarda beyaz, alerjisi olan hastalarda kırmızı renkli kol bandı/bileklik vb. kullanılmalıdır.
- Kol bantları/bileklikler üzerinde en az hasta adı/soyadı, doğum tarihi, protokol numarası vb. bilgileri bulunmalıdır.
- Kol bandı/bileklik üzerindeki bilgiler okunaklı olmalı, silinebilir olmamalıdır.
- Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli kol bandı/bileklik kullanılmalıdır.
- Kol bandı/bileklik kullanılıyorsa aynı seri numaralı anne-bebek kol bandı/ bileklik kullanılmalıdır.
- Annedeki beyaz renkli kol bandı/bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kol bandı/bileklik ile değiştirilmelidir.
- Bebeğin kol bandında en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bilgileri bulunmalıdır.
- Kol bandı/bileklikler, anne doğum yaptığında, hastanın alerjisi tespit edildiğinde, kol bandı/bileklik özelliğini kaybettiğinde değiştirilmelidir.
» Hasta kimliği kimlik tanımlayıcıları ile doğrulanmalıdır. Kimlik tanımlama aşağıdaki bilgilerden oluşabilir (En az iki tanımlayıcı kullanılmalıdır):
• Hasta adı-soyadı
• Vatandaşlık numarası
• Doğum tarihi (gün/ay/yıl)
• Baba adı
• Protokol numarası
» Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin kullanılacak yöntemlere ilişkin aşağıda örnekler verilmektedir;
• Yatan hastalarda;
- Hasta kayıtlarında yer alan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme
- Hasta kol bandında yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma
- Hasta kol bandında yazan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme
• Ayaktan hastalarda;
- Fotoğraflı kimlik kontrolü ile hasta kimliğini doğrulama
- Laboratuvar testi örnek kabı üzerindeki etikette yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma veya hastaya sözlü olarak sorma
- Test istem formu üzerindeki hasta kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme
» Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokularda doğru kimlik tanımlayıcıları kullanılmalı, eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde patoloji laboratuvarına transfer edilmelidir.
• Patoloji laboratuvarına gönderilecek numune etiketlerinde kullanılacak hasta kimlik tanımlama parametreleri tanımlanmalıdır.
» Laboratuvarlarda analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken numune alımı, numunenin kabulü gibi aşamalar ve bu aşamalarda kullanılacak kimlik doğrulama parametreleri ve kuralları tanımlanmalıdır.
» Hemodiyaliz hastalarında ilk muayenede, hastanın resmi kimliği üzerinden kimlik doğrulaması yapılmalıdır.
• Her hemodiyaliz seansında damar yolu açılmadan önce kullanılacak kimlik doğrulama parametreleri ve kuralları tanımlanmalıdır.
» Hasta ve sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve kimlik doğrulamanın önemi hakkında bilgilendirilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.3.1
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Hasta düşmelerini önlemeye yönelik süreçler, üst yönetimin liderliğinde ve tüm çalışanların katılımıyla bütüncül olarak asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Risklerin belirlenme şekli (bölüm/birim bazlı, hasta/hastalık bazlı vb.)
• Hastaların risk düzeylerinin değerlendirilmesi (risk değerlendirmesi yapılacak hastalar, risk değerlendirmesinde kullanılacak ölçekler, risk düzeylerinin tanımlanması vb.)
• Belirlenen risklere göre alınacak önlemler (hasta/hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler vb.)
• Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri (bildirim zamanı, yöntemi, sonuçların değerlendirilmesi vb.) (Bkz. İstenmeyen Olay Bildirimi)

HD.3.2
Hastalar düşme riski açısından değerlendirmelidir.
» Yatan hastalara ve kurum/kuruluş tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarına yönelik düşme riski değerlendirmesi yapılmalıdır.
» Yatan hastaların düşme riski değerlendirmesi hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekimi tarafından yapılmalıdır.
• Risk değerlendirmesi amacıyla düşme riski skorlama ölçekleri kullanılmalıdır. (Morse, Hendrich II, İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği vb.)
- Özellikli birimler hizmet verdiği hasta gruplarına özgü varsa ölçekleri kullanmalıdır.
• Risk değerlendirmesi hastanın bölümler arası transferinde, postoperatif dönemde, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması halinde ve bir düşme olayı gerçekleştiğinde tekrarlanmalıdır.
• Özellikli planlama gerektiren hasta grupları (geriatrik hastalar, pediatrik hastalar, erişkin/çocuk/yenidoğan yoğun bakım hastaları vb) risk değerlendirmesi yapılmaksızın yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemler alınmalıdır.
• Hemodiyaliz hastaları; diyabetik nöropati, görme bozuklukları, periferik vaskülerhastalıklar ve kalp hastalıkları ile diyaliz sonrası hipotansiyon ve kas krampları gibi tedaviye bağlı komplikasyonlar nedeniyle düşme açısından yüksek riskli olarak değerlendirilmelidir.
• Düşme riski değerlendirme sonuçları hasta kayıtlarında yer almalıdır.
• Düşme riski yüksek olan hastaların bilgileri sağlık çalışanları arasında devir ve teslim yapılırken aktarılmalıdır.
» Ayaktan hastalarda kurum/kuruluş tarafından düşme açısından riskli hasta grupları belirlenmelidir.
• Aşağıdaki hasta grupları düşme riski açısından yüksek riskli hasta grubu olarak değerlendirilebilir:
- Sedasyon veya anestezi altında günübirlik cerrahi işlem yapılan hastalar
- Göz operasyonu sonucu görme bulanıklığı yaşayan hastalar
- Endoskopi ünitesi hastaları
- Geçmişinde düşme hikâyesi, yürüyüş ve denge bozuklukları, görme kaybı olan hastalar
- Yürümeye yardımcı cihaz kullanan hastalar
- Yatıştırıcı, duyuyu değiştirme ve denge ve yürüyüşü bozan ilaç kullanan hastalar
- Fizik tedavi veya nöroloji hastaları
- 65 yaş üstü hastalar
- vb.

HD.3.3
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.
» Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risk düzeylerine göre hasta, bölüm/ tesis bazlı önlemler alınmalıdır.
» Hasta bazlı önlemler, hastaların risk düzeylerine göre alınacak genel önlemler ile yapılan risk değerlendirmesi sonucunda hastada tespit edilen risk faktörlerine özgü önlemler olarak tanımlanabilir.
• Yatan hastalarda yüksek riskli hastalara yönelik asgari aşağıdaki genel önlemler alınmalıdır:
- Yüksek riskli hastalar hastanın bulunduğu veya transfer edildiği her alanda çalışanları uyarmak amacı ile kurum/kuruluş tarafından belirlenen bir sembol ile tanımlanmalıdır.
- Yüksek riskli hastaların bakımı planlarında alınan koruyucu önlemler izlenebilir olmalıdır.
- Yüksek riskli hastaların gözlem sıklığı belirlenmelidir.
- Hasta/hasta yakını düşme riski açısından bilgilendirilmelidir.
» Bölüm/tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalı, asgari aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
• Hasta odası yalın hale getirilmeli, odada gereksiz alet, malzeme ve eşyalar bulundurulmamalı ve odada yeterli aydınlatma sağlanmalıdır.
• Hasta yatakları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde konumlandırılmalıdır.
• Yatak korkulukları kaldırılmalı ve yatak emniyet kilidinin kapalı olması sağlanmalıdır.
• Yürüme alanları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde kuru tutulmalı, kaygan zeminlerde uyarı levhası bulundurulmalı ve yürüme alanında hareketi engelleyen cisim ve eşyalar bulunmamalıdır.
• Gerekli yerlerde hastalar için tutunma barları bulundurulmalıdır.
• Merdivenlerde korkuluk bulunmalıdır.
• Alçak tavan, kaygan ve ıslak zemin vb. durumlara yönelik uyarıcılar kullanılmalıdır.
• Zeminde bulunan engellere karşı önlem alınmalıdır.
• Hizmet sunum alanlarında yeterli aydınlatma sağlanmalıdır.
» Kurum/kuruluş girişlerinde günlük hasta kapasitesi ile uyumlu olarak yeterli tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
» Kurum/kuruluş genelinde tanı, tetkik, tedavi ve bakım ile ilgili alanlar tekerlekli sandalye ile ulaşıma uygun olmalıdır.
» Hasta düşmelerini önlemeye yönelik tüm çalışanların farkındalığı ve katılımı sağlanmalıdır.
» Hasta ve sağlık çalışanlarına düşmelerin önlenmesi konusunda eğitim verilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.4.1
Çalışanlar arasında etkili iletişimin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Çalışanlar arasında etkili iletişimin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devir teslimi
• Panik/kritik değerlerin bildirimi
• Sözel istem uygulaması
• Kısaltma, simge ve sembol kullanımı
• Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı

HD.4.2
Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devir teslimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Sağlık çalışanları arasında nöbet teslim süreçleri tanımlanmalıdır.
» Nöbet teslim süreçlerinde asgari aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır:
• Nöbet tesliminde hasta, bilgilerin kayıtlar üzerinden aktarılması ve hasta başı ziyareti yapılarak teslim edilmelidir.
• Nöbet teslimi sırasında hasta bakım sürecine ilişkin gerekli tüm bilgiler (kullanılan ilaçlar, klinik seyir, hasta bakımı ile ilgili özel durumlar vb.) aktarılmalıdır.

HD.4.3
Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum içi/kurum dışı ve acil konsültasyon süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
» Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin tam ve doğru aktarılması sağlanmalıdır. (Bkz. Hasta Bakımı)
• Hasta hakkında önemli bilgiler (konsültasyon gerekçesi, tanı, tedavi, ilaçlar, alerjiler vb.) açık ve net şekilde belirtilmelidir.
» Panik/kritik değer bildirimine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
• Bu plan; panik/kritik değer ne olduğu, ortaya çıktığında nasıl, ne şekilde, kim tarafından ve kime bildirileceği vb. bilgileri içermelidir.
» Panik değerler BYS üzerinde tanımlanmalıdır.
» Panik değer hakkında hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.
» Panik değer bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalıdır. Panik değer bildirim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Hastanın adı soyadı
• Protokol numarası
• Servisi
• Testin adı
• Panik/kritik değer
• Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
• Bildirimi yapan kişi
• Bildirim yapılan kişi
• Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
• Bildirimin hangi yolla yapıldığı
» Telefon ile bildirilen panik/kritik değer geri okuma yöntemi kullanılarak doğrulanmalıdır.
» İlgili personel panik/kritik değer bildirimine ilişkin süreç konusunda eğitilmelidir.

HD.4.4
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluşta sözel istem uygulamasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Sözel istem uygulamasına ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
• Sözel istem uygulaması sırasında ilacın ismi, dozaj formu (tablet-kapsülinhalant vb.), dozu, veriliş yolu, miktarı ve/veya zamanı açık olarak belirtilmelidir.
• Sözel istem alındığı durumda asgari aşağıdaki adımları içerecek şekilde doğrulanmalıdır:
- Sözel istem alınırken istem önce dinlenir.
- Alınan istem kayıt altına alınır.
- Yazılan istem daha sonra geri okunur ve doğruluğu istemi veren kişiye onaylatılır.
- İstemi alan kişi istemi doğrulatırken yapacağı geri okumayı aşağıdaki yöntemlerle yapabilir:
- İlaç ismini hecelemek
- İlaç isimlerinin jenerik ve ticari isimlerinin ikisini birlikte kullanmak
- Hangi amaçla kullanılacağını belirtmek
- Konuşulurken karışabilecek rakamları kullanmamak
- Ön ek ve son ek olarak karışabilecek ilaç isimlerinden kaçınmak. Bunlar için ayırıcı hecelemeye yardımcı metod geliştirmek (T için TÜSKA gibi)
- Gerekirse verilen ilaç adının kodlama yöntemi ile tekrar edilmesini istemek
• İstemde düzeltme varsa istem tekrar kayıt altına alınır.-- Bütün sözel istemler, mümkün olan en kısa sürede yazılı hale getirilir, tıbbi kayıtlara işlenir, istemi veren kişiye imzalatılır.
- Sözel istem kayıtlarında istemin ne şekilde alındığı (sözlü-telefonla vb.) belirtilir.
- Sözel istem kayıtlarında; hastanın adı-soyadı, yaşı, ilacın ismi, dozaj formu, dozu, veriliş yolu, miktarı ve/veya zamanı, istemi verenin adı ve soyadı bilgileri belirtilir.
• Kurum/kuruluş tarafından belirlenen yüksek riskli ilaçlara yönelik sözel istem yapılmamalıdır.
• Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.

HD.4.5
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve sembollere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluş tarafından kısaltma, simge ve sembol kullanımına ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

HD.4.6
Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum içi/kurum dışı ve acil konsültasyon süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
» Konsültasyon süreçlerinde hasta bilgilerinin tam ve doğru aktarılması sağlanmalıdır. (Bkz. Hasta Bakımı)
• Hasta hakkında önemli bilgiler (konsültasyon gerekçesi, tanı, tedavi, ilaçlar, alerjiler vb.) açık ve net şekilde belirtilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.5.1
Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin sağlanmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır.
• Depolama/muhafaza
• İstem
• Paketleme
• Etiketleme
• Uygulama vb.
» Yüksek riskli ilaçların güvenli kullanımı için kontrol adımları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Kurum/kurum tarafından kullanılan yüksek riskli ilaç listesi hazırlanmalıdır.
• Liste en geç yılda bir gözden geçirilerek güncellenmelidir.
• Kullanılan yüksek riskli ilaç listesine yüksek riskli oldukları düşünülen yeni ilaçların eklenmesi, sunulan hizmetlerde veya hasta gruplarında değişiklik olması durumlarında liste güncellenmelidir.

HD.5.2
Yüksek riskli ilaçların güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yüksek riskli ilaçların kullanımına yönelik riskler belirlenmelidir. (Bkz. Risk  Yönetimi)
» Yüksek riskli ilaç listesinin güncel olması sağlanmalıdır.
» Yüksek riskli ilaçlarla ilgili bilgilere kolay erişim sağlanmalıdır.
» Yüksek riskli ilaçlara erişim kısıtlanmalıdır.
» Yüksek riskli ilaçlara yönelik etiket vb. uyarıcılar etkin olarak kullanılmalıdır.
• Depolama ve kullanım alanlarında yüksek riskli ilaçlara yönelik ilave uyarıcılar kullanılabilir.
» Yüksek riskli ilaç hatalarına yönelik ramak kala ve gerçekleşen istenmeyen olaylar bildirilmeli, analiz edilmeli ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. (Bkz. İstenmeyen Olay Bildirimi)
» Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin sağlanmasına yönelik çalışanlara eğitim verilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.6.1
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımına yönelik süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır.
• Cerrahi bakım güvenliğini sağlamak amacıyla klinikten ayrılmadan önce, anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve ameliyattan çıkmadan önceki süreçlere yönelik olarak “Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi” uygulanmalıdır.
• Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlarda SSC kullanılmalıdır.
• SSC uygulamaya yönelik sorumlular ve sorumluluklar her aşama için belirlenmelidir.
• Kurumsal gereksinimler çerçevesinde DST Güvenli Cerrahi Kontrol listesindeki asgari şartlar sağlanmak koşulu ile liste üzerinde düzenlemeler yapılabilir.

HD.6.2
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» SSC’nin her aşaması için sorumlular belirlenmeli ve SSC’nin etkin şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
• SSC sorumluları her aşamada listede belirtilen görevlerin tamamlanmasını sağlamalı ve bir sonraki evreye geçişe izin vermelidir.
• SSC’de yer alan tüm basamaklar kontrol edilerek kayıt altına almalıdır.
» Anahtar faaliyetlerin yerine getirilmesini sağlamak için bütün adımlar sözlü olarak kontrol edilmelidir.
» SSC hasta dosyasında arşivlenmelidir.
» Hastanın klinikten ayrılmadan önceki süreçlerini değerlendirmeye yönelik asgari aşağıdaki kontroller yapılmalıdır:
• Hasta kimliğinin doğrulanması
• Hasta rızasının alınması
• Ameliyat öncesi hastaya ait fiziksel hazırlıkların tamamlanması (açlık durumu, tıraş ihtiyacı, makyaj, oje, protez kontrolü gibi)
• Ameliyat öncesi gerekli özel işlemler (lavman, mesane kateterizasyonu, varis
çorabı vb.)
• Ameliyat için gerekli olabilecek özel malzeme, implant, kan ve kan bileşenleri hazırlığının teyit edilmesi
• Hastanın gerekli laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinin kontrolü
» SSC’nin klinikten ayrılmadan önceki aşaması uygulanmadığı durumlarda hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
» Anestezi verilmeden önce:
• SSC sorumlusu tarafından sözlü olarak hastanın kimliği ve müdahale yeri doğrulanmalı, hastanın rızası ve bölge işaretlemesi kontrol edilmelidir.
• Güvenli anestezi için allerjik reaksiyon, hava yolu, kan kaybı, vb. ön kontroller yapılmalıdır.
» Ameliyat kesisinden önce:
• Her bir ekip elemanı kendini isim ve görevi ile tanıtmalıdır.
• Doğru hasta üzerinde ve doğru yerde, doğru ameliyatı gerçekleştirdiklerini sesli olarak teyit etmelidir.
• Profilaktik antibiyotik uygulaması, antikoagülan kullanımı ve derin ven trombozu profilaksisi vb kritik unsurlar sözel olarak kontrol edilmelidir.
» Ameliyattan çıkmadan önce:
• Alet, spanç (tampon) ve kompreslerin sayımı tamamlanmalıdır.
• Alınan bütün cerrahi numuneler etiketlenmelidir.
• Aletlerdeki işleyiş bozuklukları ve ilgilenilmesi gereken tüm diğer sorunlar gözden geçirilmelidir.
• Ameliyat sonrası bakıma ilişkin kritik ve dikkat edilecek hususlar notedilmelidir.
• Güvenli anestezi için allerjik reaksiyon, hava yolu, kan kaybı, vb. ön kontroller yapılmalıdır.
» Ameliyat kesisinden önce:
• Her bir ekip elemanı kendini isim ve görevi ile tanıtmalıdır.
• Doğru hasta üzerinde ve doğru yerde, doğru ameliyatı gerçekleştirdiklerini sesli olarak teyit etmelidir.
• Profilaktik antibiyotik uygulaması, antikoagülan kullanımı ve derin ven trombozu profilaksisi vb kritik unsurlar sözel olarak kontrol edilmelidir.
» Ameliyattan çıkmadan önce:
• Alet, spanç (tampon) ve kompreslerin sayımı tamamlanmalıdır.
• Alınan bütün cerrahi numuneler etiketlenmelidir.
• Aletlerdeki işleyiş bozuklukları ve ilgilenilmesi gereken tüm diğer sorunlar gözden geçirilmelidir.
• Ameliyat sonrası bakıma ilişkin kritik ve dikkat edilecek hususlar not edilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.7.1
El hijyeninin sağlanmasına yönelik süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» El hijyeninin sağlanmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• El hijyeni takip programının sorumlularının belirlenmesi
• El hijyeni kurallarının belirlenmesi
• El hijyeni uyumunun değerlendirilmesi
• El hijyenine uyumu arttırmaya yönelik çalışmalar

HD.7.2
El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken “5 Endikasyon” aşağıda belirtilmiştir:
• Hasta ile temastan önce
• Aseptik işlerden önce
• Vücut sıvıları ile temastan sonra
• Hasta ile temastan sonra
• Hasta çevresi ile temastan sonra
» El hijyeni uygulamaları, hasta bakımı yapılmayan ancak hastaya dolaylı olarak sağlık hizmeti verilen laboratuvarlar, eczane, sterilizasyon üniteleri, ilaç, besin vb. hazırlama bölümleri dâhil olmak üzere tüm sağlık hizmeti sunulan alanlarda yürütülmelidir.
» El hijyeni uyumu değerlendirilmelidir.
• El hijyeni uyumu; el hijyeninin doğru zamanda, uygun yöntemle, doğru şekilde ve doğru sürede uygulanmasını ifade eder. Sadece el yıkamak ve el ovalamak değil, aynı zamanda bunları doğru şekilde yapmak el hijyeni uyumu anlamına gelmektedir.
• El hijyeni uyumu; haberli gözlemlere ek olarak, bölümlere göre kullanılan el hijyeni malzemelerinin takibi, sağlık çalışanlarının farkındalığı, bilgi düzeyi ve uyumunu ölçmeye yönelik anketler gibi yöntemler ile ölçülmelidir.
• Yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen verilere göre gerekli iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.
» El hijyeni uyumunu geliştirmeye yönelik asgari aşağıdaki çalışmalar yapılmalıdır:
• El hijyeni politikasının oluşturulması
• El hijyeni sorumlularının belirlenmesi
• Eğitimler
• Sağlık çalışanlarının cilt bakımını desteklemek
• Hatırlatıcı, uyarıcı mesajlar
• Malzemeye erişimin kolaylaştırılması
» El hijyenine yönelik malzeme, sağlık hizmeti sunulan tüm alanlarda bulundurulmalıdır.
• Yönetim, el yıkama alanlarına erişim ile ilgili gerekli planlamaları yapmalı ve tedbirleri almalıdır.
• El yıkama alanları/lavabolarında sıvı sabun, tek kullanımlık havlu gibi malzemeler erişilebilir olmalıdır.
• DST kılavuzlarında yer alan öneriler çerçevesinde; hasta, sağlık çalışanı, hasta ya da çevresi ile teması içeren bakım ya da tedavi işlemi unsurlarının bir araya geldiği hasta bakım noktalarında alkol bazlı el antiseptiği bulundurulmalıdır.
• Alkol bazlı el antiseptiği, hasta bakım noktasında kolay ulaşılabilir şekilde bulunmalıdır.
• Ayaktan hastaların bakım ve tedavi aldığı alanlar da bu kapsamda değerlendirilmektedir. Burada amaç, hasta başı ürünlerinin hasta alanından ayrılmadan ulaşılabilecek şekilde bulunmasıdır.
• Alkol bazlı antiseptiklere erişim genellikle sağlık çalışanı tarafından taşınan cep şişeleri, duvara ya da hasta yatağına sabitlenmiş şişeler, yatak yanındaki masa ya da ilaç taşıma arabalarında bulunan şişeler vb. yöntemler ile sağlanabilir.
» El hijyeni konusunda tüm çalışanlara eğitim verilmelidir.
• Eğitimlerin içerikleri ve periyodları meslek gruplarına ve el hijyen uyumu ölçümü sonuçlarına göre belirlenmelidir.
• Eğitimler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• El hijyeninin önemi
• Yöntemleri ve endikasyonları
• Eldiven kullanımı
• Dikkat edilmesi gereken hususlar

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HD.8.1
Hasta güvenliği hedeflerine ilişkin göstergeler belirlenmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
» Hasta güvenliği plan ve programlarının sonuçları izlenmeli, değerlendirilmeli ve sürekli iyileştirmelidir.
» Hizmet türü ve hasta profiline göre aşağıdaki göstergeler belirlenmeli, izlenmeli ve değerlendirilmelidir: (Bkz. Gösterge Yönetimi)
• El hijyeninin sağlanması
• İlaç güvenliği
• Düşmelerin önlenmesi
• Kimlik doğrulama
• Güvenli cerrahi kontrol listesi kullanımı
• Çalışanlar arasında etkili iletişim
» Söz konusu göstergeler, SAS gösterge havuzunda yer alan göstergelerden seçilebileceği gibi, kurum/kuruluş tarafından da belirlenebilir.
» Gösterge sonuçları analiz edilmeli, belirlenen hedeflerle uyumu değerlendirilmeli ve sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Elde edilen sonuçlar yönetim ve ilgili çalışanlar ile paylaşılmalıdır.

Genel Bilgi
Yaşam sonrası hizmetleri, kültürel ve manevi değerlere saygı gösterilerek, cenaze işlemlerinin en kısa ve kolay şekilde tamamlanması ve yakınların fiziksel, psikolojik ve duygusal ihtiyaçlarının karşılanmasını kapsamaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar yaşam sonrası hizmetlerin sunulduğu sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda sunulacak hizmetler ve bu hizmetlerin niteliğinin ortaya konulmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Odaklılık
» Hakkaniyet
» Uygunluk
» Zamanlılık
» Süreklilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

YSH.1.1
Yaşam sonrası hizmetlere ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Yaşam sonrası hizmetlere ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir:
• Cenazenin;
- İlgili birimden çıkışının yapılması
- Morga transferi
- Morga kabul ve bekleme süreci
- Morgda hazırlanması ve muhafazası
- Morgdan teslim edilmesi
- Morgdan çıkışı
• Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
• Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
• Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
• Adli süreçlerin işleyişi
• Bulaşıcı hastalık süreçleri
• Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilme
• Morg personelinin güvenliğinin sağlanması
• Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
• Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
• Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli süreç
• Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute edilmiş organlar vb. varlığında izlenecek süreçler
• Kurum/kuruluşta morg bulunmuyorsa yaşam sonrası hizmetlere yönelik süreçler
» Radyonüklit tedavisi alan hasta vb. izolasyon süresinde yaşamının sona ermesi durumlarında izlenecek süreçler
» Kurum/kuruluş dışından getirilen cenazelere yönelik süreçler

YSH.1.2
Cenazenin birimden morga transferi, morgda hazırlanması, muhafazası ve morgdan teslim edilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Cenazenin morga transferi, morgda hazırlanması, muhafazası ve morgdan teslim edilmesi süreçlerinde cenazenin mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.
» Cenaze kimlik bilgileri resmi kimlik belgeleriyle ve yakınlarının yazılı onayı alınarak doğrulanmalı ve hasta yakınlarına doğrulanarak teslim edilmelidir.
» Morg işleyişi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemler kayıt altına alınmalı, izlenebilir olmalı ve arşivlenmelidir

YSH.1.3
Morg alanına yönelik fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.
» Morg alanında aydınlatma, temizlik, iklimlendirme, sıcak su sistemi vb. fiziki koşullar sağlanmalıdır.
» Morgda bulunması gereken malzemelerin temini sağlanmalıdır.
» Morg çıkışı, kurum/kuruluşun ana ve acil çıkışından ayrı olmalıdır

YSH.1.4
Yaşam sonrası hizmet süreçlerinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik
düzenlemeler yapılmalıdır.
» Cenazenin muhafaza edildiği ve yıkandığı yerler her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir.
» Bulaşıcı hastalığı bulunan cenazelerin muhafaza edildiği ve yıkandığı alanlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yaşam sonu hizmet süreçlerinde kişisel koruyucu ekipman kullanımı sağlanmalıdır.
» Yaşam sonu hizmet süreçlerinde görevli personelin el hijyenine uyumu sağlanmalıdır.

YSH.1.5
Cenaze muhafaza dolaplarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluşta ihtiyaç duyulan sayıda, soğuk hava düzenine sahip cenaze muhafaza dolabı bulunmalıdır.
» Cenaze muhafaza dolaplarının sıcaklık takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Cenazenin üzerinde, dolapta ve cenaze taşıma ekipmanında cenazenin kimlik bilgileri bulunmalıdır.
» Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğe sahip olmalıdır.

YSH.1.6
Cenaze ve cenaze yakınlarının ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda, hasta odaklı bir yaklaşım ile hastanın hayatta iken sahip olduğu kültürel ve manevi beklentileri dikkate alınarak saygı ve özen çerçevesinde hizmet verilmesi sağlanmalıdır.
» Cenazenin yakınlarına teslimi sürecinde, fiziksel ve psikolojik durumlarını dikkate alacak şekilde, cenaze yakınlarına destek olacak uzman personel bulundurulmalıdır.
» Cenaze yakınları için konforlu, temiz ve yeterli bekleme alanı oluşturulmalıdır.
• Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

YSH.1.7
Yaşam sonrası hizmetlere yönelik ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
» Yaşam sonrası hizmetlerde görevlendirilen çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
• Enfeksiyonlardan korunma
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
• El hijyeni
• İletişim becerileri
• Yas süreci
• Mahremiyet
• Kimlik doğrulama
• Güvenli transfer
• Güvenli teslim

Genel Bilgi
Hasta bakımı, sağlık kurum ve kuruluşlarının temel faaliyetlerindendir ve hastaların fiziksel, psikolojik, sosyal ve duygusal ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlar. Hasta bakımının bütüncül bir yaklaşımla ve multidisipliner bir ekip tarafından gerçekleştirilmesi hastanın iyileşme sürecini olumlu yönde etkilemektedir. Bunun yanı sıra hasta ve hasta yakının bakım sürecineaktif olarak katılımı bakım sürecinin başarısı üzerinde etkilidir. Başarılı bir bakım süreci hasta güvenliğini sağlamakta, hastanın memnuniyetini artırmakta ve çalışanlar arasındaki iş birliğini artırmaktadır. Bu bakımdan bu bölümde yer alan standartlar sağlık kurum ve kuruluşlarının etkin, etkili ve güvenli bakım sunmalarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hizmet alan tüm hastaların, hasta bakım sürecinin her aşamasında nitelikli ve güvenli bakım almalarını sağlamak
» Klinik kalitenin geliştirilmesini sağlamak
» Bakım sürecinde dijital sağlık uygulamalarının etkin, etkili ve güvenli şekilde kullanılmasını sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Etkinlik
» Uygunluk
» Zamanlılık
» Hakkaniyet

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HB.1.1
Hasta bakımına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan, yatan ve acil hastaları kapsamalıdır.
» Hasta bakımına ilişkin süreçler; ayaktan hastalar için acil servis, diyaliz, günübirlik cerrahi vb dahil, polikliniklerde sunulan tanı/tedaviye ilişkin süreçleri, yatarak hizmet alan hastalar için tanı/tedavinin yanı sıra ilgili tüm diğer meslek gruplarına ait hizmet süreçlerini içermelidir.
» Hasta bakımına ilişkin süreçler ilgili sağlık çalışanlarının katılımı ile tanımlanmalıdır.
» Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Hasta bakım ihtiyaçlarının ne şekilde ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
- Değerlendirmede kullanılacak popülasyona özel ölçek, değerlendirme formu vb ölçme araçlarının belirlenmesi
• Değerlendirme sonrasında hasta bakımının planlanması
- Hazırlanan bakım planında hasta ile tespit edilen sorunlar, sorunlara yönelik hedefler, alınan önlemler ve yapılan girişimleri ile ilgili verilere yer verilmesi
• Planlanan bakımın hastaya sunulması
• Bakım planı sonuçlarının değerlendirilmesi ve hastanın izlenmesi
• Bakım planının gereksinimler doğrultusunda güncellenmesi
• Bakım sürecinin tüm aşamalarında multidisipliner bakım ekibi üyelerinin koordinasyonu
• Bakım sürecinde hasta güvenliğinin sağlanması
• Hasta/hasta yakınının bakım süreçlerine katılımı
• Yatan/ayaktan hastalara yönelik hazırlanan bakım planı ve bakım sonuçlarının izlenebilirliği
• Yaşamını kaybeden hastaya ait tıbbi bilgilendirmenin yapılması (bilgilendirmeyi yapacak yetkili bireylerin belirlenmesi, bilgilendirme için planlanan alan vb.)

HB.1.2
Hastanın güvenli transfer, sevk ve taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.
» Hastanın transfer, sevk ve taburcu edilmesine yönelik süreçler bir plan dâhilinde gerçekleştirilmelidir.
» Plan, ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun olmalıdır.
» Plan, bölüm/birim bazlı transfer, sevk ve taburculuk kriterlerini içermelidir.
» Planda hekim izni olmadan kurum/kuruluştan ayrılan veya tedaviyi kabul etmeyen hastalar olması halinde yapılması gereken işlemler belirlenmiş olmalıdır.
» Hastanın kurum/kuruluş içi ve dışı güvenli transferine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Hastanın bölümlere transferi
• Hastanın kurum/kuruluş dışına transferi
• Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
• Özellikli planlama gerektiren yenidoğan, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi hasta gruplarının transferi
• Hastanın transferinde dikkat edilecek hususlar
• Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
• Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması
» Hastanın kurum içi/kurum dışı transfer ve/veya sevk edilmesi durumunda;
• Hastanın kurum içi transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.
• Transfer için hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.
-  Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.
• Hasta ve hasta yakınının transfer ve/veya sevk sürecine katılımı sağlanmalı, gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
• Transfer ve/veya sevk öncesinde transfer ve/veya sevk edilecek kurumla/ birimle koordinasyon sağlanmalıdır.
» Transfer ve/veya sevk sırasında, hastanın klinik durumu, (varsa) yapılan müdahale, tanı/ tedavi işlemleri, güncel bakım planı ve bakım sürecine yönelik bilgiler doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.
-  Hastaya ait tıbbi bilgileri içeren kayıtlar (asgari hastanın klinik durumu, hastanın devam eden bakım ihtiyaçları, transfer/sevk sebepleri ve transfer/ sevk ile ilgili her türlü özel durum belirtilmeli) sevk edilen kuruma/birime iletilmelidir.
-  Transfer ve/veya sevk edilen hastanın kayıtlarında, hastayı kabul eden kurum/kuruluş ve birimin adı ve hastayı kurum/kuruluşa almayı kabul eden kişinin adı belirtilmelidir.
» Sözleşmeli hizmetler dahil olmak üzere transfer ve/veya sevk hizmetleri ve bu hizmetlerde kullanılan kurum/kuruluşa ait nakil araçları ilgili ülke mevzuatına uygun olmalı, kurum/kuruluş tarafından belirlenen kaliteli ve güvenli nakliye kriterlerini karşılıyor olmalıdır.
• Nakil araçları; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programıyla uyumlu olmalı ve bu araçlarda nakledilen hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak tıbbi ekipman, malzeme ve ilaçlar bulunmalıdır.
» Hastanın transfer ve/veya sevki sırasındaki tıbbi durumu takip edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
» Ambulans sürücülerinin düzenli olarak sürücü belgesi geçerliliği kontrol edilmelidir.
» Hastanın taburcu edilmesi durumunda;
» Hastanın taburculuk ihtiyaçları değerlendirilmeli ve gerekli planlamalar yapılmalıdır.
• Planlama; bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik eğitim, transfer ihtiyacının değerlendirilmesi vb. konuları içermelidir.
• Taburculuk planı hasta ile birlikte yapılmalıdır.
• Taburculuk planlaması hastanın kuruma yatışı ile birlikte başlatılmalıdır ve olası psikososyal veya fiziksel bakım, tedavi ve hizmet ihtiyaçlarını içermelidir.
• Taburculuk planlaması; kullanılacak ilaçlar/yüksek riskli ilaçlar, fiziksel aktivite, enfeksiyon önlemleri, ağrı yönetimi, tıbbi araç-gereçlerin güvenli ve etkin
kullanımı gibi konuları içermelidir.
» Taburculuk sonrası devam eden bakım ve tedaviyle ilişkili konularda süreç tanımlanmalıdır.
» Taburculuk/sevk sırasında yazılı taburculuk planı hasta/hasta yakınına açıklanarak verilmelidir.
» Taburculuğuna karar verilen hastalar; taburculuk sonrası evde bakımı, kullanacağı ilaçlar, varsa diyeti, fiziksel aktiviteleri, hareket kısıtları, kontrol süreleri ve gerektiğinde kimlerle iletişime geçebileceği ve bu kişilerin iletişim bilgileri hakkında bilgilendirilmelidir.
» Taburculuk sürecine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
» Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sürede asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde yazılmalıdır.
• Hastanın başvuru nedeni
• Önemli bulguları
• Konulan teşhis
• Uygulanan tedaviler
• Hasta taburcu olurken genel durumu
• Taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar
• Kontrol zamanı
• Acil durumlarda hastanın arayabileceği telefon numaraları
• Hastanın dikkat edeceği hususlar
» Taburculuk özetinin bir nüshası hastanın dosyasında bulunmalı, diğer nüsha hastaya verilmelidir.
» İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferi, sevki ve taburcu edilmesine yönelik eğitimler verilmelidir.

HB.1.3
Konsültasyon sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Kurum içi/ dışı ve acil konsültasyonlara ilişkin asgari aşağıdaki süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır:
• Konsültasyon istemi
• Uygulanması
• Süresi
• Kayıtların tutulması (konsültasyon nedeni, değerlendirme sonucu ve bu sonuca dair alınan aksiyonlar vb.)
• Konsültasyon sonucunun hasta bakımına/tedavisine aktarılması
• İntraoperatif olarak gerçekleşen patoloji konsültasyonları
• Bir tetkik materyalinin dış konsültasyonu (materyalin transferi, konsültasyon sonucunun raporlanması, konsültasyon sonucunun ilgili hastaya ve/veya hekime bildirilmesi vb.)
» Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.
» Konsültasyon hizmetleri hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmelidir.
» Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HB.2.1
Hasta ilgili sağlık çalışanları tarafından bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.
» Hasta bakım ihtiyaçları, yatan hastada bölüme kabul edildiğinde ve gerektiğinde, ayaktan hastada ise hizmet aldığı bölümde ilgili sağlık çalışanları tarafından bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
» Bakım ekibinin tüm üyeleri hastayı kendi hizmet alanı ile ilgili olarak değerlendirmeli ve hastanın bakım ihtiyaçlarını tespit etmelidir.
» Bakım ihtiyaçları tespit edilirken; hasta öyküsü fiziki muayene ve varsa tanısal test sonuçları ile birlikte hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
• Bu değerlendirmeye hasta/hasta yakını da dahil edilmelidir.
» Yapılan tüm değerlendirmeler kayıt altına alınmalıdır.

HB.2.2
Hasta ilgili sağlık çalışanları tarafından klinik riskleri açısından değerlendirilmelidir.
» Her hastanın ön değerlendirmesi; psikolojik, (uygun olduğu ölçüde) manevi/ kültürel, sosyal ve ekonomik faktörlere yönelik bir değerlendirmenin yanı sıra, fizik muayene ve anamnez vb. bilgileri içermelidir.
» Bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarını önlemek amacıyla yatan hastalara yönelik, ilgili sağlık çalışanları tarafından asgari aşağıdaki konularda bölüme özgü klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır:
• Alerjik risk değerlendirmesi
• Yatan ve belirlenen ayaktan hasta gruplarına yönelik ağrı değerlendirmesi
• Beslenme durumunun değerlendirilmesi
• Bası ülseri risk değerlendirmesi
• Kateter bakımı ve takibi
• Bilinç düzeyi takibi
• Hastaların güvenli transferi
• Ventilatör ilişkili pnömoni açısından hasta izlemi
• Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
• Ağız bakımı ve takibi
• Cihaz kaynaklı risklerin değerlendirilmesi
• Ağrı Değerlendirmesi
» Ağrı değerlendirmesine yönelik süreçler, bu süreçlere yönelik kurallar yatan/ ayaktan bakım ve tedavi alan hastalar için tanımlanmalıdır.
» Ağrı değerlendirmesinde ulusal/uluslararası geçerli popülasyona özel risk değerlendirme araçları kullanılmalıdır
» Ağrının yeniden değerlendirme süreci değerlendirme skalasının/aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıklığına göre yapılmalıdır.
» Ağrı değerlendirme sonucuna göre hasta için gerekli uygulamalar planlanmalı, uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Tıbbi Beslenme
» Tıbbi beslenmeye yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar yatan/ayaktan tedavi ve bakım alan hastalar için tanımlanmalıdır.
» Tıbbi beslenme süreçleri; beslenme ekibi, ayaktan ve yatan hastalarda beslenme risk değerlendirmesi, değerlendirme sonucunda tıbbi beslenme destek ihtiyacı tespit edilen hastaların bakımı ve izlemine yönelik süreçler ve kurallar, ayaktan/yatan hastada ve taburculuk sonrasında beslenme risk yönetimi ve beslenme eğitim süreçlerini kapsamalıdır.
» Hastanın tıbbi beslenme tedavisine yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak üzere en az hekim, hemşire, diyetisyen ve eczacıyı içerecek şekilde bir ekip kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
» Hastanın beslenme riskleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalı, bu amaçla popülasyona özel geçerli ve güvenilir ölçekler kullanılmalıdır.
» Risk değerlendirme sonrası hastanın ihtiyacına göre belirlenen tıbbi beslenme tedavisi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Hastanın taburculuk sonrası süreçte tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesini sağlamaya yönelik eğitim, izlem sürecinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı hakkında bilgilendirme vb. düzenlemeler yapılmalıdır.
Basınç Yaralanmaları
» Basınç yaralanmasını önlemeye yönelik süreçler yatan ve ayaktan tedavi ve bakım hizmeti alan hastalar için tanımlanmalıdır.
» Basınç yaralanması açısından risk değerlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.
» Hastalar, basınç yaralanması riski açısından geçerli Braden, Norton, Waterlow vb. ölçekler/skalalar/araçlar kullanılarak değerlendirilmelidir.
» Risk düzeyine göre basınç yaralanmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmelidir.
Katater ve Tüplerin Güvenliği
» Katater ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik süreçler ve kurallar yatan ve ayaktan tedavi ve bakım hizmeti alan hastalar için tanımlanmalıdır.
» Kullanılan kateter ve tüpler tanımlanmalıdır.
» Hastalara takılan arteriyel, epidural, intratekal gibi yüksek riskli kateterlere yönelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.
» Sağlık çalışanlarının belirlenen kurallar konusunda bilgilendirilmesi/eğitim alması sağlanmalıdır.
» Hasta/hasta yakınlarının kullanılan katater ve tüpler ile ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi/eğitim alması sağlanmalıdır.
» Sepsis, kardiyopulmoner arrest vb. riski yüksek olan hastalar için erken uyarı sistemi skorları ya da çağrı kriterleri kullanmalıdır.
» Riskli görülen hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

HB.2.3
Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik multidisipliner hasta bakım planı hazırlanmalıdır.
» Bakım planı hastanın kurum/kuruluşa kabulünü takiben ilk 24 saat içerisinde hazırlanmalıdır.
» Bakım planı hastanın yatarak hizmet aldığı tüm zaman dilimini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
» Bakım planı hasta bakım süreci ilişkili tüm sağlık profesyonellerinin süreçlerini kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır.
» Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.
» Bakım planı izlenebilir olmalı; hastanın bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik ölçülebilir hedefleri, bakıma yönelik uygulamaları ve uygulama sonuçlarının değerlendirilmesini içermelidir.
» Bakım planı hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda güncellenmelidir.
• Bakım planı çerçevesinde gerçekleştirilen işlemler eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
• Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler/gelişmeler (hastanın klinik tablosunun değişmesi, kullandığı ilaçların değiştirilmesi, hastaya herhangi bir girişimde bulunulması vb. durumlar) bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.
• Bakım planı hastanın son durumunu içerecek şekilde her vardiyada güncellenmelidir.
• Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.
» Bakım planında ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb. uluslararası ortak terminoloji kullanılmalıdır.

HB.2.4
Multidisipliner yaklaşım gerektiren olguların değerlendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Multidisipliner yaklaşım gerektiren olguların değerlendirilmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

HB.2.5
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar, eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.
» Hastanın bakım sürecine ait kayıtla; ilgili tüm sağlık profesyonellerince eksiksiz ve doğru tamamlanmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içerecek şekilde oluşturulmalıdır.
• Hasta bakım sürecinde uygulanan tanısal işlemler ile gerçekleştirilen tedavilerin kim tarafından ve hangi tarihte gerçekleştirildiğine ilişkin bilgi kayıtlarda bulunmalı, bu kayıtlar hastanın tekrar başvurularında erişilebilir olmalıdır.
• Hasta dosyalarında ve kayıtlarında bulunan bilgilerin eksiksiz ve doğru olması sağlanmalıdır.
• Hasta kayıtları okunaklı ve anlaşılır şekilde yazılmalıdır.
• Hastanın klinik takibi açısından önem arz eden uyarılar hasta dosyasında bulunmalıdır.

HB.2.6
Hastanın klinik durumundaki değişikliklerin zamanında fark edilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması sağlanmalıdır.
» Klinikte veya klinik dışında, hastanın kötüleştiğini gösteren fizyolojik belirtiler, belirtilerin çalışanlar tarafından fark edilmesi ve müdahale yöntemine yönelik süreçler tanımlanmalı ve uygulanması sağlanmalıdır.
» Tüm hastalar tedaviye verdikleri yanıt açısından durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
» Ek bir müdahale gerektiğinde çalışanın yardım isteme yöntemleri tanımlanmalıdır.
» Hasta veya hasta yakınları, hastanın klinik durumunda endişe verici düzeyde değişiklik fark ettiklerinde nasıl yardım isteyebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

HB.2.7
Hasta bakım sürecinde kullanılan tıbbi cihaz alarm sistemlerinin etkin kullanılması sağlanmalıdır.
» Hasta güvenliği açısından risk arz eden durumlarda erken uyarı sağlayan tıbbi cihaz alarmları ve bu alarmların kullanıldığı lokasyon ve durumlar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Alarm sinyalleri için klinik açıdan uygun ayarlar
• Alarmların devre dışı bırakılabileceği durumlar
• Alarm parametrelerinin değiştirilebileceği durumlar
• Alarm parametrelerini ayarlama yetkisine sahip olan kişiler
• Alarm parametrelerini değiştirme yetkisine sahip olan kişiler
» Hasta güvenliği açısından risk arz eden alarm sinyallerine yönelik bir alarm sistemi yönetim programı geliştirilmeli ve uygulamalıdır.
» Hastanın durumundaki değişikliğin veya kötüleşmenin erken uyarıcı belirtiler ve gerekli yardımın sağlanmasına yönelik kriterler belirlenmeli ve uygulanması sağlanmalıdır.
• Kriterler belirlenirken hasta yaşı göz önünde bulundurulmalı ne zaman ve ne şekilde yardım talebinde bulunulacağı tanımlanmalıdır.
• Hastanın durumuyla ilgili endişe duyulması durumunda vakit kaybedilmeden ek yardım istenmesi sağlanmalıdır.
• Hastanın kendisi ve hasta yakınları hastanın durumundan endişe duymaları halinde nasıl yardım isteyecekleri konusunda bilgilendirmelidir.
• Klinik alarmların yönetilmesinden sorumlu olan çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.

HB.2.8
Hasta/hasta yakınlarının bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
» Hasta bakım planlarında hasta ve hasta yakınlarının bakım sürecine dahil olacakları uygulamalar belirlenmelidir.
» Bakım sürecinde hastanın bağımsız fonksiyonlarını yerine getirmesine izin verilmeli ve hastalar kendi bakımlarına katılmaları konusunda teşvik edilmelidir.
» Hasta/hasta yakını tarafından gerçekleştirilen uygulamalar bakım planında kayıt altına alınmalıdır.
» Hasta/hasta yakınının kuruma/bölüme uyumu sağlanmalıdır.
» Hasta/ hasta yakınları; uymaları gereken kurallar, kahvaltı ve yemek saatleri, telefon kullanımı, sağlık çalışanlarına ulaşma yöntemi, uygulanan bakım hizmetlerine ilişkin bilgilendirilme süreci vb. konularda bilgilendirilmelidir.
» Hastaya hizmet veren tüm bakım ekibi, hasta/hasta yakınları ile beklenti, ihtiyaç ve değerlerini gözetecek şekilde iletişim kurmalı, hasta ve hasta yakınıyla yapılan görüşmelerde pozitif bir diyalog içinde bulunulmalıdır.
» Bakım uygulamaları kapsamında hastaya uygulanacak tüm işlemlerde hasta/hasta yakını işlemi uygulayacak kişi tarafından, işlem hakkında bilgilendirilmelidir.
• Yaşamını kaybeden hastaya ait tıbbi bilgilendirme kurum tarafından belirlenen alanda ve yetkili sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
» Hasta/hasta yakını bakım uygulamalarının seyri konusunda belirlenen sıklıkta ve zamanda bilgilendirilmelidir.
» Hasta/hasta yakınına bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.
• Eğitim içeriği; hasta hakları, ilaçların kullanımı, bakım uygulamaları sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar, taburculuk eğitimi vb. konuları kapsamalıdır.
» Riskli işlem uygulanması durumunda, hasta işlemi yapacak kişi tarafından işlem hakkında bilgilendirilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır.
» Hasta ve yakınının manevi ve kültürel ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır.

HB.2.9
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastaların yönetilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yatarak hizmet alan kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar tarafından bilinmelidir.
» Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar için asgari aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
• Kendine ya da başkalarına zarar verme riski yüksek hastalar bakım ihtiyaçlarına göre belirlenen sıklıkla gözlenmelidir.
• Gerektiğinde sağlık çalışanlarının hastaya kolaylıkla ulaşabilmesini sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.
• Hasta odası çevresel açıdan güvenli hale getirilmelidir (uygun aydınlatma, riskli mobilya, aksesuar vb. materyalin kullanılmaması, pencerelerin güvenli hale getirilmesi gibi).
• Gerekli görülen hastalarda hasta bakımına yönelik uygulamalar psikiyatri konsültanı ile birlikte belirlenmelidir.
• Belirlenen asgari tedbirler ile kontrol edilemeyen hastalara hekim kararına göre hareket kısıtlaması uygulaması yapılabilir.
» Farmakolojik kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.
» Mümkün olduğunda hastaya kendisine kısıtlama uygulanacağı, bu işlemin neden yapıldığı, ne zaman biteceği, önemi vb. hakkında bilgi verilmelidir.
» Kısıtlama uygulanacak hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.
» Hastaya fiziksel/kimyasal tespit uygulaması yapılacaksa;
• Tespit için kullanılacak ekipmanın kullanıma uygunluğu değerlendirilmelidir.
• Kısıtlama için kullanılan malzemeler hastanın hareket etmesini engellemeyecek, dolaşımını bozmayacak nitelikte olmalıdır.
• Uygulama sırasında ilgili sağlık çalışanı tarafından kısıtlama öncesi ve süresince uygulama yapılacak bölgede deri değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Uygulama sırasında ilgili sağlık çalışanı tarafından kısıtlama öncesi ve süresince uygulama yapılacak bölgede dolaşım değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Kısıtlama altındaki hastanın beslenme, boşaltım, oksijen ihtiyacı, mobilizasyon gereksinimi ve hijyenik ihtiyaçları vb bakım ihtiyaçları değerlendirilmelidir.
» Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
• Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
• Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, plan aşağıdaki hususların içermelidir:
- Uygulamanın başladığı tarih ve saat
- Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği
- Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat
• Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
» Tüm değerlendirmeler kayıt altında alınmalıdır.
» Hastanın bakım ihtiyaçlarına yönelik plan hazırlanarak gerekli bakım verilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HB.3.1
Kanıta dayalı klinik rehber, protokol ve kılavuzların geliştirilmesi, kullanılması, yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
» Tanı, tedavi, rehabilitasyon ve taburculuk süreçlerinde ulusal ve/veya uluslararası kabul gören, kanıta dayalı güncel klinik rehber, protokol ve klavuzların standart bir biçimde kullanılması klinik kalitenin iyileştirilmesinde en önemli faktörlerden birisidir.
» Kanıta dayalı klinik rehber, protokol ve kılavuzların geliştirilmesi, kullanılması, yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Ulusal ve uluslararası klinik rehber, protokol ve kılavuz kullanılacak alanların belirlenmesi
• Kullanılacak klinik rehber, protokol ve kılavuzların geliştirilmesi/seçilmesi
• Klinik rehberlerin; değerlendirme, tedavi, prognoz, taburculuk.vb. kullanım amacının ve yönteminin tanımlanması
• Klinik rehber, protokol ve kılavuzların kimler tarafından ve nasıl kullanılacağı
• Klinik rehber, protokol ve kılavuzların kullanımının yaygınlaştırılması
• Klinik rehber, protokol ve kılavuzların geliştirilmesi ve iyileştirilmesine yönelik eğitim, toplantı vb. faaliyetler yürütülmesi
» Kullanılacak klinik rehber, protokol ve kılavuzların seçilmesine yönelik;
• Seçim işlemi multidisipliner bir komite, konsey tarafından yapılmalıdır.
• En iyi uygulama bilgileri, paylaşılan sonuç verileri, hasta ve yakınlarının girdileri dikkate alınmalıdır.
• Hasta merkezli bir yaklaşım izlenmeli ve bu yaklaşımla iyileştirilmiş hasta deneyimi ile bağlantılı rehberler tercih edilmelidir.
» Klinik rehber, protokol ve kılavuzların uygulayıcılar arasında yaygınlaştırılmasını ve uygulanmasını izlemek amacıyla;
• Rehber seçildikten ve yayınlandıktan sonra uygulayıcılara eğitim programları düzenlenmesi, rehberlere kolay erişim sağlanabilecek şekilde hazır bulundurulması gibi faaliyetler yürütülmelidir.
• Rehberin uygulamaya konulmasını takiben düzenli aralıklarla klinik, ekonomik ve hasta bazlı sonuçlar açısından gözden geçirip değerlendirilmelidir.

HB.3.2
Kanıta dayalı klinik rehber, protokol ve kılavuzların etkin ve güvenli kullanımı sağlanmalı ve yaygınlaştırılmasına yönelik farkındalık artırıcı ve iyileştirici faaliyetler yürütülmelidir.
» Klinik rehber, protokol ve kılavuzların güvenilir bir şekilde kullanılması ve koordinasyonunun sağlanması için hizmet alanlarına yönelik ilgili alan uzmanlarını içerecek şekilde ekipler oluşturmalıdır.
» Ekipler tarafından birimlerde kullanılacak klinik rehber, protokol ve kılavuzlar belirlenmelidir.
» Bilimsel çalışmalar çerçevesinde birim bazlı klinik rehber, protokol ve kılavuzların güncelliğini sağlamaya yönelik kontroller yapılmalıdır.
» Klinik rehber, protokol ve kılavuzların uyum/kullanım durumu izlenmeli, değerlendirilmeli, sonuçlara yönelik iyileştirici faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Klinik rehber, protokol ve kılavuz kullanan çalışanlara yönelik düzenli bilgilendirici eğitimler planlanmalı, uygulanmalı, sonuçları analiz edilmelidir.

HB.3.3
Klinik kalitenin iyileştirilmesine yönelik göstergeler belirlenmeli ve çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.
» Kullanılan klinik rehber, protokol ve kılavuzlara ilişkin göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir.
» Gösterge analiz sonuçları izlenmeli, değerlendirilmeli, sonuçlara yönelik iyileştirici faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır. (Bkz. Gösterge Yönetimi)

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

HB.4.1
Dijital sağlık uygulamalarının kullanımına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Kurum/kuruluşta dijital sağlık uygulamaları aracılığıyla takip edilen süreçler belirlenmelidir.
• Dijital sağlık uygulamaları; e-order, e-randevu, teletıp, klinik karar destek sistemleri, yapay zeka uygulamaları, otomatik ilaç dağıtım sistemleri gibi sistemleri içermektedir.
» Dijital sağlık uygulamaları ile yürütülen süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

HB.4.2
Dijital sağlık uygulamalarının güvenli, etkili ve verimli kullanımı sağlanmalıdır.
» Dijital sağlık uygulamalarına yönelik faaliyetler; güvenlik ve gizlilik ilkeleri çerçevesinde tüm ilgili ülke mevzuatı, uluslararası hizmet standartları ve kurallarına uygun olmalıdır.
» Dijital sağlık uygulamaları, mevcut kanıtlara dayalı olarak tasarlanmalı ve sağlanmalıdır.
» Dijital sağlık uygulamaları kapsamında tüm paydaşlarla yürütülen çalışmalar kayıt altına alınmalıdır.
» Hasta bilgilerinin mahremiyeti, gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

HB.4.3
Dijital sağlık uygulamalarının etkinliği değerlendirilmeli, uygulama izlem sonuçları raporlanmalı ve sürekli iyileştirme çalışmaları yürütülmelidir.
» Dijital sağlık uygulamaları aracılığıyla takip edilen veriler tanımlanmalı, veri izleme süreçlerinin sorumluları belirlenmeli, veriler izlenmeli, analiz edilmeli, analiz sonuçları değerlendirilmeli ve sonuçlara yönelik iyileştirici faaliyetler ilgili birimler ile birlikte planlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Dijital sağlık uygulamaları kullanan çalışanlar ilgili uygulamalar konusunda yeterli eğitim ve deneyime sahip olmalıdır.
» Dijital sağlık uygulamalarının kullanımına yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.

Genel Bilgi
Sağlık kurum/kuruluşlarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü hem hasta hem de sağlık çalışanlarının sağlığını korumak açısından kritik öneme sahiptir. Hasta güvenliğinin sağlanması, sağlık çalışanlarının korunması, klinik ortamın temizliği, salgınların önlenmesi, hasta bakım kalitesinin artırılması ve hastaların daha hızlı ve etkili bir şekilde iyileşmesinin sağlanması ve maliyetlerin azaltılması bakımından önem taşımaktadır. Bu alanda yürütülecek çalışmalar çeşitli yasal ve düzenleyici standartlarla da uyum sağlayacak şekilde bir dizi uygulama ve protokolü içermekte olup kanıta dayalı bir yaklaşım sunmaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünün sağlanmasında tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Enfeksiyonların yayılmasını önlemek
» Enfeksiyonların kontrolüne yönelik etkili bir çerçeve oluşturarak hastaların, sağlık çalışanlarının ve toplumun sağlığını korumak
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik sistematik ve planlı bir yaklaşım sağlamak
» İzleme ve değerlendirme çalışmalarının düzenli olarak yapılmasını ve sonuçların enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikaları ve uygulamaları geliştirmektir.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

EÖK.1.1
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin bir yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin; tesisin büyüklüğüne göre komite, ekip, sorumlu vb. bir yönetsel yapı oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapıda yer alan üyeler; ilgili ülke mevzuatı, personel kapasitesi, hasta profili ve ihtiyaçları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
» Yönetsel yapıda görev alan sorumluların görev yetki ve sorumlulukları asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Bilimsel esaslar çerçevesinde, kurumun/kuruluşun özelliklerine ve koşullarına uygun enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturmak
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik programda belirlenen ve uygulamaya konulan faaliyetlerin etkinliğini izlemek, gerekli iyileştirme çalışmaları hakkında kararlar almak ve yönetime önerilerde bulunmak
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmaların koordinasyonunu sağlamak
» Yönetsel yapıda görev alan kişilere görev, yetki ve sorumlulukları hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.

EÖK.1.2
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
» Kurum/kuruluşun tüm alanları ve sunulan hizmetler yılda en az bir kez enfeksiyon riski açısından değerlendirilmelidir.
» Belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalı, değerlendirme sonuçlarına göre gerektiğinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programında uygun değişiklikler yapılmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır. (Bkz. Risk Yönetimi)

EÖK.1.3
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Etkin bir sürveyans sistemi, enfeksiyonlarının sıklığını, dağılımını ve etkenlerin direnç durumunu gösterebilmeli, etken veya enfeksiyon yoğunluğunu izleyebilmeli, önleyici çalışmaların etkinliğini değerlendirebilmeli, kurum/kuruluş içinde farklı bölümler arasında karşılaştırma yapmaya imkân sağlamalıdır.
» Hasta bazlı, aktif, prospektif, hedefe yönelik, hastaya ve laboratuvara dayalı bir sürveyans sistemi oluşturulmalıdır.
• Oluşturulan sürveyans sisteminin kolay, ulaşılabilir ve net olması sağlanmalıdır.
• Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Sürveyans kapsamı ve içeriği
• İzlenecek sürveyans yöntemi
• Veri kaynakları ve veri toplama metodolojisi
• Elde edilen sürveyans verilerinin ve sonuçlarının kullanımı
» Sürveyans kapsamı ve içeriği ilgili ülke mevzuatında tanımlanan kriterler ve rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
» Sürveyans yöntemi ve kullanılan alanlar tanımlanmalı ve periyodik olarak izlenmelidir.
» Belirlenen enfeksiyon/mikrorganizma ile ilgili tanısal kriterler ve tanımlar ulusal/ uluslararası kabul görmüş kriterler çerçevesinde belirlenmeli, standardizasyon sağlanmalıdır.
» Veri kaynakları ve veri toplama metodolojisi belirlenmelidir.
» Sürveyans verileri, enfeksiyonlara yönelik varsa ulusal sürveyans ağına kaydedilmelidir.
• Bu konuda ulusal bir sistem yok ise; bu amaçla oluşturulmuş uluslararası sistemlere üye olunmalı ve sürveyans verileri bu sistemler üzerinden paylaşılmalıdır.
» Tesis kaynaklı enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporları hazırlanmalıdır.
• Sürveyans raporları yönetsel yapı tarafından değerlendirilmeli, üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılmalıdır.
» Enfeksiyonların kontrolüne yönelik politikaların belirlenmesinde sürveyans sonuçları kullanılmalıdır.
» Sürveyans sonuçlarına göre ilgili birimlere geri bildirim yapılmalı, gerektiğinde iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
» Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

EÖK.1.4
Salgın veya nadir görülen enfeksiyonların yönetimine ilişkin süreçlerm tanımlanmalıdır.
» Salgın ve nadir görülen enfeksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Erken teşhis
• Hızlı müdahale
• Acil durum hazırlık planı
• Enfeksiyonun yayılmasını kontrol altına alma
• Hasta, hasta yakını ve sağlık çalışanlarına yönelik eğitimler
• Gerektiğinde toplumun bilgilendirilmesine yönelik faaliyetler

EÖK.1.5
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü hakkında hasta, hasta yakınları ve çalışanlara eğitim verilmelidir.
» Hasta/hasta yakınlarına yönelik enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü hakkında eğitimler, eğitim yönetimi sorumluları ile planlanmalı, uygulanmalı ve etkinliği değerlendirilmelidir.
» Çalışanlara yönelik eğitimler, çalışanların görev alanları ve yetkinliklerine özgü olarak planlanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

EÖK.2.1
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program; kurum/kuruluş büyüklüğü ve hizmet sunum alanları göz önünde bulundurularak oluşturulmalıdır.
» Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Sağlık hizmet süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
• Sürveyans
• El hijyeni
• İzolasyon önlemleri
• Enfeksiyon kontrol demetleri
• Özellikli hizmet sunum alanlarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü (diyaliz, yoğun bakım, kemik iliği nakil ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nutrisyon ünitesi vb.)
• Bildirimi zorunlu hastalıkların ilgili ülke ulusal sağlık/bildirim sistemine kaydedilmesi
• Akılcı antibiyotik kullanımı
• Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
• Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
• Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
• Salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb. olağanüstü durumlara yönelik planlamaların yapılması
• Çamaşırhane, mutfak, morg, depo, teknik birim, biyomedikal gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi
• Atıkların bertaraf edilmesi
• Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması

EÖK.2.2
İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenlemeler yapılmalıdır.
» Enfekte/kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalı, izolasyon önlemi alınacak hasta grupları belirlenmelidir.
» İzolasyon önlemleri; standart önlemler ve solunum, damlacık ve temas izolasyonu gibi duruma özgü önlemleri içerecek şekilde tanımlanmalıdır.
• İzolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslararası rehberler esas alınmalıdır.
» İzolasyon önlemlerine yönelik gerekli fiziki koşullar (ayrı oda, yataklar arası yeterli mesafe, yeterli personel vb.) sağlanmalıdır.
» Kurum/kuruluş içinde uygulama ve dil birliğini sağlamak ve görsel şekillerin akılda kalıcılığından faydalanmak amacıyla, izolasyon türüne göre izolasyon sembolleri/ kartları vb. uyarıcılar belirlenmelidir.
• Enfekte/kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı semboller kullanılmalıdır.
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik yönetsel yapı kararı doğrultusunda, izolasyon yönteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı semboller için kullanılan görsellerle birlikte kullanılabilir.
• İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.
• İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı semboller, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.
» İzolasyon önlemlerine yönelik sağlık çalışanlarına eğitim verilmeli, yeterli kişisel koruyucu ekipman temin edilmeli, ekipmanın sürekliliği sağlanmalı ve izolasyon önlemlerine uygun şekilde çalışılması sağlanmalıdır.

EÖK.2.3
Enfeksiyon kontrol demetlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki konularda enfeksiyon kontrol demetleri oluşturulmalıdır:
• Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
• Santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
• Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE)
• Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)
» Enfeksiyon kontrol demetlerine yönelik uygulama kuralları ilgili ülke mevzuatına uygun olacak şekilde tanımlanmalıdır.
• Enfeksiyon kontrol demetlerine yönelik uygulamalara yönelik ulusal/uluslararası kılavuzlardan yararlanılabilir.
» Enfeksiyon kontrol demetlerine tam uyum sağlanmalı, hastaya özel ve denetlenebilir olmalıdır.
» Enfeksiyon kontrol demeti uygulamalarında temel prensip olarak;
• İnvaziv aletler gereksiz kullanılmamalıdır.
• Günlük tıbbi uygulamalar sırasında el hijyeni sağlanmalıdır.
• Uygun malzeme kullanımı sağlanmalıdır.
• Asepsi ve antisepsi kurallarına uyum sağlanmalıdır.
• İnvaziv araç kullanımı en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
» Sağlık çalışanlarının enfeksiyon kontrol demetlerine uyum düzeyleri belirlenen periyotlarda takip edilmelidir.
• Kontrol demetlerine uyum düzeyleri, ilgili yoğun bakım ve/veya ünite bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir.
• Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

EÖK.2.4
Akılcı antibiyotik kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Akılcı antibiyotik kullanımı ile ilgili farkındalık oluşturulması, konuyla ilgili gerekli çalışmaların planlanması ve yürütülmesinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı, ekibin görev, yetki ve sorumlulukları belirlenmelidir.
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü alanında görev yapan uzmanlar, hekimler, hemşireler, eczacılar ile hasta ve hasta yakınları bu sürece dahil edilebilir.
» Akılcı antibiyotik kullanım politikası tanımlanmalıdır.
• Antibiyotik kullanım politikaları belirlenirken uluslararası ve varsa ulusal ve/veya lokal rehberlerden yararlanılmalı, lokal direnç verileri de göz önüne alınmalıdır.
» Akılcı antibiyotik kullanım politikası doğrultusunda bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.
» Akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri ve uygun antibiyotik profilaksisi ile ilgili rehber hazırlanmalıdır.
• Uygulamaların rehber doğrultusunda yapılmasını sağlamaya yönelik eğitim, bilgilendirme faaliyetleri vb. düzenlenmeli ve uygulamaların klinik pratiğe yansımaları izlenmelidir (Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranlarının izlemi gibi).
» Antibiyotik duyarlılık testi raporlarında kısıtlı bildirim kuralları belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
» Antibiyotik kullanımı ve bakteriyel direnç kurum bazında izlenmelidir.

EÖK.2.5
Tesis kaynaklı enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Tesis yıkım, inşaat, yenileme ve onarım vb. çalışmalarına yönelik planlama ve organizasyonlara enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünden sorumlu ekip dahil edilmelidir.
» Tesis kaynaklı enfeksiyonların önlenmesine yönelik su ve havalandırma sistemlerinin kontrolü ve değerlendirmesi yapılmalıdır.
» Kontrollere yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
» Aşağıda belirtilen süreçler enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü açısından izlenmeli, gerekli tedbirlerin alınması ve sürekliliği sağlanmalıdır:
» Sağlık hizmet sunumunda kullanılan tekstil malzemelerinin temizlenmesi
» Sağlık hizmeti sunucuları ve hizmet kullanıcılarına sunulan gıdaların temini, depolanması, hazırlanması ve dağıtılması
» Sağlık hizmeti sunumunda üretilen tıbbi atıkların güvenli şekilde uzaklaştırılması ve bertarafının sağlanması
» Yaşam sonu hizmetler, morg alanı ve işleyişi
» Havalandırma ve hava filtreleme sistemleri

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

EÖK.3.1
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
» Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen uygulamalar süreç ve sonuç bazında izlenmeli ve sürekli iyileştirme için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
» İzleme ve değerlendirme çalışmalarında; rutin gözlem ve kontroller, sürveyans raporları, uygulamalara yönelik belirlenen süreç ve sonuç bazlı göstergeler kullanılmalıdır.
• Rutin gözlem ve kontroller, sürveyans raporları yapılan toplantılarda değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
» Ulusal ve uluslararası kapsamda takip edilecek göstergeler belirlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
• Gösterge sonuçları analiz edilmeli, belirlenen hedeflerle uyumu değerlendirilmeli ve sürekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Elde edilen sonuçlar üst yönetim ve ilgili çalışanlar ile paylaşılmalıdır.
» Çalışanların enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi ile ilgili sorumluluklarına yönelik bilgilendirme ve eğitim çalışmaları yapılmalıdır.

Genel Bilgi
İlaç, insanlardaki hastalığı tedavi edici veya önleyici özelliklere sahip olarak sunulan veya farmakolojik, immünolojik veya metabolik etki göstererek fizyolojik fonksiyonları düzeltmek, iyileştirmek, değiştirmek veya tıbbi teşhis amacıyla insanlarda kullanılan veya insana uygulanan madde veya maddeler kombinasyonudur. Sağlık kurum ve kuruluşlarında ilaçlar aktif bir şekilde kullanılmakta ve çok sayıda ilaç muhafaza edilmektedir. İlaçların etkili bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir. İlaç yönetimi, doğru ilacın, doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda ve uygun bir şekilde verilmesini sağlamaktadır. Yanlış ilaç kullanımı veya hatalar, hasta ve çalışan güvenliğini tehdit etmekte, tedavi süreçlerinin uzamasına ve ek maliyetlere neden olmaktadır. Bu bölümde yer alan standartlar ilaçların etkili bir şekilde yönetilmesinde sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» İlacın dahil olduğu tüm süreçlerde, hasta ve çalışana yönelik riskleri en az düzeye indirmek
» İlaç yönetim süreçlerinin etkin ve verimli şekilde yürütülmesini sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliğ
» Sağlıklı Çalışma Yaşam
» Etkinlik
» Hasta Odaklılık
» Verimlilik
» Uygunluk
» Zamanlılık
» Süreklilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İY.1.1
İlaç yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» İlaç yönetimine ilişkin süreçler ilacın bulundurulduğu tüm hizmet alanlarını kapsayıcı nitelikte olmalı ve asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• İlaç yönetiminde yer alan çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları
• İlaçların temini
• İlaçların muhafazası
• İlaç istemleri
• İlaçların transferi
• İlaçların hazırlanması
• İlaç uygulamaları
• Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
• Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
• İlaç-ilaç, İlaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
• Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
• Total parenteral nütrisyon solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama uygulama süreçleri ve istisnai durumlar
• Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
• Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
• Yarım doz psikotrop veya narkotik ilaçların imha süreçleri
• Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
• İlaç atıklarının yönetimi
• Yüksek riskli ilaçların yönetimi ve istem süreci
• Özel nitelikli ilaçlara (acil pediatrik ilaçlar, görünüşü benzer ilaçlar, psikotrop/ narkotik ilaçlar, yüksek riskli ilaçlar, sitotoksik ilaçlar, ikincil takip gerektiren ilaçlar, hazırlanması özel teknik/teçhizat gerektiren ilaçlar, konsantre elektrolitler, vb.) ait süreçler
- Özel niteliğe sahip ilaç grupları, ilgili ülke mevzuatına uygun olarak kurum/ kuruluş tarafından belirlenmeli, bu tür ilaçların güvenliğine yönelik uyarıcı mekanizmalar (renkli etiketler, bilgi sistemi üzerinde renkli veya sesli uyarılar vb.) kullanılmalıdır.
• Advers etki bildirimleri
• İlaç hataları ve istenmeyen olayların bildirimleri
- İlaç hataları ve istenmeyen olaylar, ilgili kurum veya kuruluşlara, ilgili ülke mevzuatı ve ulusal/uluslararası standartlara uygun şekilde bildirilmelidir.
» İlaç yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar tüm paydaşların katılımı sağlanarak tanımlanmalı, periyodik olarak gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir.
» İlaç yönetimine ilişkin kurallar ilgili ülke mevzuatına, ulusal/uluslararası rehber ve uygulamalara (örn. akılcı ilaç kullanımı) uygun olmalıdır.
» Kurum/kuruluş için bir ‘’Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi’’ oluşturulmalı ve uygulanması sağlanmalıdır.

İY.1.2
İlaç yönetimine ilişkin bir yönetsel yapı oluşturulmalıdır.
» İlaç yönetim süreçlerinin etkin bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik komite, birim, komisyon, ekip vb. bir yönetsel yapı oluşturulmalıdır.
• Yönetsel yapıda görev alacak kişiler ilaç yönetimine ilişkin gerekli niteliklere sahip olmalıdır.
- Yönetsel yapı, ilaçla ilgili tüm faaliyetlerden sorumlu olan tıp doktorları, eczacılar, hemşireler ve diğer ilgili sağlık profesyonellerinden oluşmalıdır.
- Yönetsel yapı, ilaç yönetimi ile ilgili alanda eğitim, deneyim ve yetkinliğe sahip olmalıdır.
- Yönetsel yapı, güncel ilaç bilgilerine ve teknolojilerine hâkim olmalıdır.
- Yönetsel yapı, iyi iletişim ve ekip çalışması becerilerine sahip olmalıdır.

İY.1.3
İlaç yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalı ve etkin bir iletişim sağlanmalıdır.
» İlaç yönetiminin tüm süreçlerinde yer alan çalışanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
» Yönetsel yapı, ilacın tüm süreçlerine ilişkin kararların alınmasında aktif olarak rol almalıdır.
» Yönetsel yapı tarafından düzenli olarak ilaç güvenliğine ilişkin denetimler gerçekleştirilmeli, raporlanmalı ve iyileştirme faaliyetleri yapılmalıdır.
» İlaç yönetiminin her aşamasında hasta-çalışan ve çalışan-çalışan arasında etkin iletişim sağlanmalıdır.

İY.1.4
İlacın dahil olduğu tüm süreçlerde ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
» İlaç yönetimi eğitim programı, ilgili tüm çalışanların ilaç süreçleri ile ilgili temel bilgileri öğrenmesini sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır.
» Eğitim programı, farklı çalışan gruplarının özel ihtiyaçlarını karşılamalıdır. (ilaç transferi gerçekleştirecek personel için güvenli ilaç transfer eğitimi, hemşireler için güvenli ilaç uygulamaları eğitimi vb.)
» Eğitim programı, güncel ilaç bilgilerine ve teknolojilerine uygun olmalıdır.
» İlaç yönetimine ilişkin eğitimlerin etkinliği sağlanmalıdır. (Bkz. Eğitim Yönetimi

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İY.2.1
Doğru ilacın doğru zamanda temin edilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaç temin sürecine yönelik kurallar ve yöntemler belirlenmelidir.
» Yıllık ilaç teminleri, ara ilaç teminleri ve acil ilaç teminleri bir plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.
• Planda; ilaç temin talebinde bulunabilecek kişiler, talep yöntemi, talep değerlendirme vb. süreçler yer almalıdır.
» Temini gerçekleştirilecek ilaç türlerinin ve miktarlarının belirlenmesinde taleplerin niteliği (acil, rutin, öncelikli ilaç grupları vb.), mevcut stok durumu ve tüketim analizleri göz önünde bulundurulmalıdır.

İY.2.2
İlaçlar niteliklerine uygun şekilde muhafaza edilmeli, gerekli fiziksel koşullar sağlanmalıdır.
» Tanımlanan ilaç depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane, evde sağlık, ambulans vb.) kapsamalıdır.
» Güvenlik ve emniyet açısından ilaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
» Depolama alanlarında ilaçlar, niteliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalıdır.
• İklimlendirme, ışık kontrolü gibi düzenlemeler gerçekleştirilmeli, fiziki koşulların takibi yapılmalı, elektrik kesintisi gibi olağanüstü durumlarda buzdolabı veya soğuk odalardaki soğuk zincirin korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
» Tüm tanımlı depoların ortam parametrelerinin (sıcaklık, nem) takibi yapılmalı, uygunsuzluk durumunda iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır.
» İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış dolaplarda ilaç, serum veya aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.
» İlaç kutularının hemzemin yerleşimi yapılmamalı, raf alt hizalarının yerden yüksekliği sel veya su basması gibi durumlarda ilaçların etkilenmeyeceği yükseklikte olmalıdır.
» Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.
» Yerleşim planının hazırlanması sırasında, özel niteliğe sahip ilaçlar için ayrı alanlar tanımlanmalı, yazılışı/okunuşu/görünüşü benzer ilaçların yerleşiminin birbirine uzak olması sağlanmalıdır.
» Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrılmış alanlarda saklanmalıdır.
» Soğuk zincir gerektiren ilaçlar (aşılar, insülinler gibi) için özel depolama koşulları sağlanmalıdır.
• Bu ilaçların hazırlanması sırasında sıcaklık kontrolleri yapılmalı ve soğuk zincir kırılmamalıdır.

İY.2.3
Özel nitelikli ilaçların muhafazasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil pediatrik ilaçlar
• Görünüşü benzer ilaçlar
• Yazılışı ve okunuşu benzer ilaçlar
• Narkotik ilaçlar
• Psikotrop ilaçlar
• Işıktan korunması gereken ilaçlar
• Yüksek riskli ilaçlar
• Hazırlanması özel teknik/teçhizat/uzmanlık gerektiren ilaçlar
• Konsantre elektrolitler
• Gebelik ve emzirmede kullanılmaması gereken ilaçlar
• Sitotoksik ilaçlar
• Anestezik ilaçlar
• Gazlar
» Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalı, listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.
» Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır.
» Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar ve kurum/ kuruluş tarafından belirlenen özel nitelikli ilaçlara yönelik uyarıcılar (renkli etiketleme gibi) tanımlanmalı ve kullanımı sağlanmalıdır.
» Narkotik ve psikotrop ilaçların güvenliğine yönelik tüm hizmet sunum alanlarında gerekli muhafaza tedbirleri alınmalı, muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.
» Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
• Devir teslim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
- İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
- İlacın kullanıldığı tarih
- İlacı kimin uyguladığı
- Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
- Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları
» Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda muhafaza edilmelidir.
» Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.
» Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

İY.2.4
İlaçların stok seviyeleri ve miat takiplerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaçlar için minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
» Stok seviyelerinde sapma olması durumuna yönelik uyarıcı düzenlemeler bulunmalıdır.
» İlaçlar miat yönünden takip edilmeli ve miadı yaklaşan ilaçlara yönelik uyarıcı düzenlemeler bulunmalıdır. (BYS üzerinden görsel veya sesli uyarı, etiketleme vb.)
» İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İY.3.1
İlaç istem sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar (sözel istem, acil istem, depolama istemleri vb.) tanımlanmalıdır.
• Tüm istem aşamaları için yetki, yöntem ve kurallar ülke mevzuatına uygun olarak belirlenmelidir.
» İlaç istemleri, yetkili sağlık personeli tarafından yazılı veya elektronik ortamda imzalanarak yapılmalıdır.
» Hasta bazlı, tedavi amacıyla yapılan ilaç istemleri günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.
• Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
• İlaç istemleri, BYS eczane modülünde de görülebilmelidir.
• Kâğıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
• Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır.
- BYS’de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.
- Elektronik depolama istemleri için kullanıcı hesabı ve şifre ile işlem tahsis etmesi yeterlidir.
- Yapılan istemlerde ilaç adında kısaltma yapılmamalıdır.
» İlaç istemlerinde, asgari olarak ilacın tam adı, farmasötik formu, uygulama zamanı, dozu, uygulama yolu, uygulama süresi, ilaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimleri bilgileri bulunmalıdır.
» Yazılı ilaç istemleri net ve okunaklı bir şekilde yazılmalı, istemde tanımlanmış olanlar dışında kısaltma, sembol veya simge kullanımı yapılmamalıdır. (Bkz. Hasta Güvenliği Hedefleri)
• Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
» İlaç istemleri, hastanın tıbbi geçmişi, alerjileri, ilaç etkileşimleri ve mevcut ilaç tedavisi gözden geçirerek değerlendirmeli ve onaylanmalıdır.
» İlaç etkileşim, alerji, doz ve güncel ilaç bilgilerini sağlayan bilgi ve karar destek sistemleri aktif şekilde kullanılmalıdır.
» Değerlendirilen istemde bir şüphe veya sorun olması halinde, istemi oluşturan sağlık personeli ile iletişime geçilmelidir.
» Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar belirlenmelidir. (Bkz. Hasta Güvenliği Hedefleri)

İY.3.2
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaç hazırlayan personel, konu ile ilgili yeterli bilgi, deneyim ve eğitime sahip olmalıdır.
» Depolama talepleri hariç hastaya kullanım için yapılan ilaç istemlerinde ilaçlar her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
• Paket üzerinde ilacın adı, formu, dozu ve hasta bilgileri görülebilir olmalıdır.
• Paketleme işlemi, ilaçların karışmasını önlemek için temiz ve düzenli bir ortamda yapılmalıdır.
» Hazırlama esnasında özel teknik/ekipman veya uzmanlık gerektiren ilaçlar (kemoterapi ilaçları gibi), uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.
» Hazırlama esnasında uyarıcı işaretlere, son kullanma tarihlerine ve bölünmüş ambalajların (kesilmiş blisterler, tabletler vb.) tanımlanmasına dikkat edilmelidir.
• Bölünmüş ambalajların tanımlanması için tedbirler alınmalı, hazırlanan tüm ilaçların son kullanma tarihleri kontrol edilmeli ve istemleri teyit edilmelidir.
• Birden fazla bölünmüş ambalaj içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
• Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu ve miat bilgileri bulunmalıdır.

İY.3.3
İlaçların güvenli transferine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaçların transferi için uygun ekipman (ilaç taşıma kutuları, soğuk zincir arabaları, taşıma çantaları, forklift veya paletli taşıma sistemleri, kırılmayı önleyici dolgu malzemeleri vb.) temin edilmelidir.
• Kullanılacak ekipman, transfer edilecek ilaçların miktarına, türüne ve saklama koşullarına göre değişebilir.
» İlaçların niteliğine, boyutuna ve malzeme türüne göre transfer yöntemleri ve kuralları belirlenmeli, kırılma riski yüksek, ışıktan koruması gereken, soğuk zincir transferi gerektiren vb. özel nitelikli ilaçlar için önlem alınmalıdır.
» Transfer sırasında kaza, dökülme, kırılma veya ilaç kaybı gibi durumlar için düzenlemeler yapılmalıdır.
» Soğuk zincir gerektiren ilaçlar (aşılar, insülinler gibi) için soğuk zincirin kırılmayacağı transfer koşulları sağlanmalıdır.
» İlaçların güvenli transferine yönelik ilgili çalışanlara asgari aşağıdaki konuları içeren eğitimler verilmelidir.
• Farklı ilaç türlerinin doğru transfer yöntemleri
• Soğuk zincir yönetimi ve sıcaklık kontrolleri
• Koruyucu ambalajlama teknikleri
• Transfer güvenliği ve risk azaltma stratejileri
• Tehlikeli ilaç kırılmalarında müdahale yöntemleri
• Transfer kayıtlarının doldurulması ve saklanması

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İY.4.1
İlaçların uygulama öncesi hazırlığı ve uygulanmasına ilişkin düzenlemeler  yapılmalıdır.
» İlaçlar, her hasta için özel olarak, uygun ilaç hazırlama ortamında ve belirlenen kurallar çerçevesinde hazırlanmalıdır.
» İlaç uygulamaları, sadece ilaç uygulamaya yetkili personel tarafından (hekim, hemşire, hekim/hemşire gözetiminde stajyer vb.) gerçekleştirilmelidir.
» İlaçlar, hasta kimliği doğrulanarak ve tedavi bilgileri teyit edildikten sonra uygulanmalıdır. (Bkz. Hasta Güvenliği Hedefleri)
• Kurum/kuruluş tarafından doğrulamanın yapılmasına ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
• İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalıdır.
» İlaç hazırlama ve uygulama işlemi sırasında hijyen kurallarına uyulmalıdır.
» İlaç uygulamaları hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
• Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamayı gerçekleştiren çalışan bilgileri yer almalıdır.
» Hastaya uygulanan ilaçlar hasta dosyasına kaydedilmelidir.
» İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar » Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

İY.4.2
Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü sağlanmalıdır.
» Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalıdır.
» Hasta beraberinde gelen ilaçlar kayıt altına alınarak teslim alınmalı, kontrol edildikten sonra hasta kullanımına sunulmalıdır.
• Hastadan teslim alınan ilaçlar miat ve fiziksel durum kontrolünden geçirilmelidir.
- Yatış süresi bir hafta ve bir haftadan daha uzun sürecek hastaların yatış öncesi düzenli kullandığı ilaçları ve ilaç kullanımları (adetleri, saatleri, etkileşimleri) eczacı tarafından kontrol edilerek bir uygunsuzluk görülmesi durumunda ilacın ilgili uzman hekimiyle iletişime geçilebilir.
• Hasta yanında hiçbir surette ilaç bırakılmamalı, yatış işlemi esnasında hastanın beraberinde getirdiği ilaçların kontrolü sağlanmalıdır.
• Teslim alınmış kayıtlı ilaçların kalan miktarları, taburculukta hastaya geri teslim edilmelidir.

İY.4.3
İlaç uygulamalarına ilişkin advers etkilere yönelik olarak düzenlemeler yapılmalıdır.
» İlaç uygulaması sonrasında hastaların klinik durumu olası reaksiyonlar ve advers etkiler açısından izlenmelidir.
• Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek reaksiyonlar ve advers etkiler açısından izlenmelidir.
» İlaç uygulamalarına ilişkin gelişen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.
» Advers etki bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
• Advers etki bildirimine ilişkin farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gün içinde ilgili ulusal otoriteye bildirilmelidir.

İY.4.4
İlaçların imhasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Son kullanma tarihi geçen, fiziksel yapısında değişim tespit edilen, bozulan artık ilaçların ve ilaç atıklarının imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır. (Bkz. Atık Yönetimi)
» İlaçların imhası ilgili ülke mevzuatına uygun olacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
» İmha edilen ilacın adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, gerçekleştiren kişi vb. bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

İY.5.1
İlacın dahil olduğu süreçlerin tüm aşamaları izlenebilir olmalıdır.
» İlacın dahil olduğu süreçlere ilişkin tüm veri ve bilgilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.
• İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm veriler, okunabilir, erişilebilir ve güvenli bir şekilde saklanmalıdır.
• İlaçların izlenebilirliği, tedarik talepleri, istem, iade, imha ve tüketim süreçlerini kapsamalıdır.

İY.5.2
İlaç yönetimine ilişkin göstergeler belirlenmeli, çalışmaların etkinliği düzenli aralıklarla izlenmeli ve sürekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.
» İlacın dahil olduğu süreçlerin etkinliği, verimliliği ve güvenliğinin ölçülmesine yönelik göstergeler belirlenmelidir.
• Akılcı ilaç kullanımı, antibiyotik kullanımı, ilaç hataları, ilaç etkileşimleri, imha edilen ilaçlar, psikotrop, narkotik ilaç kullanımı, stok takibi vb. konulara ilişkin göstergeler belirlenebilir.
» Gösterge sonuçları periyodik olarak değerlendirilmeli ve izlenmelidir.
» Gösterge sonuçlarına göre iyileştirme faaliyetleri yapılmalıdır.
» İzlenebilirlik ve sürekli iyileştirme kültürünün geliştirilmesi için düzenli eğitimler ve farkındalık çalışmaları yapılmalıdır.

Genel Bilgi
Güvenli anestezi ve cerrahi bakım, hasta güvenliğinin sağlanması, cerrahi işlemler sırasında risklerin en aza indirgenmesi ve tıbbi prosedürlerin etkinliğinin artırılabilmesi açısından önemlidir. Anestezi türüne, cerrahi işlem ve hastanın tıbbi gereksinimlerine göre hekim tarafından karar verilmektedir. Hasta güvenliğinin sağlanması ve cerrahi işlemin başarılı şekilde gerçekleştirilebilmesi için anestezi türüne özel uygulamalar ve izlemesi gereken prosedürler bulunmaktadır. Cerrahi bakım; cerrahi öncesi hazırlık, cerrahi uygulama ve cerrahi sonrası süreçleri kapsamaktadır. Tüm anestezi ve cerrahi bakım süreçlerinde hasta güvenliğine ilişkin prosedürlerin uygulanması ve etkili iletişimin sağlanması gereklidir. Bu bölümde yer alan standartlar güvenli anestezi ve cerrahi bakım süreçlerinin etkin ve güvenli yönetilmesinde sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Güvenli anestezi ve cerrahi bakım süreçlerinde, uygulamaların ulusal ve uluslararası otoriteler tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokollere uygunluğunu sağlamak
» Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması için ameliyathane koşullarını düzenlemektir.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Hasta Odaklılık
» Uygunluk
» Hakkaniyet

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

GAC.1.1
Güvenli anestezi uygulamalarına ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
Güvenli anestezi uygulamaları, ameliyathanede ve ameliyathane dışı alanlarda uygulanan genel anestezi ve/veya sedasyon, bölgesel ve lokal anestezi uygulamalarının tamamını kapsamaktadır.
» Ameliyathane içi ve dışı güvenli anestezi uygulamalarına ilişkin süreçler uygulama öncesi, esnası ve sonrası aşamalarını kapsamalıdır.
» Ameliyathane içi ve dışı güvenli anestezi uygulamalarına ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Anestezi öncesi hasta değerlendirmesi
• Güvenli anestezi kontrolü
- Anestezi güvenlik kontrol listesi kullanımı
• Anestezi konsütasyonu esnasında hasta bilgilendirme ve rıza alınması
• Anestezik ilaçların ve gazların güvenli kullanımı
• Anestezi cihazlarının güvenli kullanımı
• Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları

GAC.1.2
Anestezi uygulamasının güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Anestezi öncesi hasta değerlendirmesi sürecinde, anestezi uygulamaları hakkında ilgili anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve hasta rızası alınmalıdır.
» Anestezi uygulamasının güvenliğini sağlamaya yönelik Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi kullanılmalı ve liste izlenebilir olmalıdır.
» Anestezi cihazlarının, anestezik ilaçların ve medikal gazların kontrolü sağlanmalıdır.
» Anestezi uygulamalarının her aşamasına ilişkin bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
• İlgili kayıtlarda kullanılan anestezik madde, anestezi uygulama şekli, anesteziyi uygulayan hekim, anestezi uygulama ve takip süreçleri vb. bilgiler yer almalıdır.
• Kayıtlarda komplikasyon gelişme durumuna ilişkin bilgiler yer almalıdır.
• Hastada işleme özel kullanılan malzeme/cihaz/ekipmana ait kayıtlar tutulmalıdır.

GAC.1.3
Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına yönelik planlamalar, uygulamalar ve uygulamaların yönetimi, ameliyathane dışı anestezi uygulamaları hakkında eğitimli ve yetkin uzman hekim tarafından yapılmalıdır.
• Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarından sorumlu hekim ilgili ülke mevzuatına uygun bir eğitim programını tamamlamış  ve belgelendirilmiş olmalıdır.
»Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarının gerçekleştiği alanlar hasta güvenliği dikkate alınarak tanımlanmalı ve belirlenen alanda anestezi uygulaması için gerekli koşullar sağlanmalıdır.
• Ameliyathane dışı anestezi uygulama alanları; endoskopi, kolonoskopi ERCP, ESWL, MR, CT, EEG, EKT, girişimsel radyoloji, anjio laboratuvarı, brakiterapi vb. alanlardır.
• Alanda monitörizasyon şartları sağlanmalıdır.
• Alanda merkezi medikal gaz sistemi bulunmalıdır.
• Alan, resüsitasyon başta olmak üzere tıbbi acillere müdahale edilebilecek şartları sağlamalıdır.
• Acil müdahale arabası bulunmalı ve içeriği ilgili anestezi uzmanı tarafından belirlenmelidir.
• Anestezi uygulanan hastaya kolay erişim sağlanabilecek fiziksel bir ortam sağlanmalıdır.
• Transfer için sedye giriş-çıkışına uygun olmalıdır.
• Alanda hasta yakınları için bekleme alanı planlanmış olmalı ve süreçle ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.
• Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları sonrası derlenme alanı bulunmalıdır.
• Derlenme alanı acil durumlarda hastaya müdahale edilmesine olanak sağlayan donanıma sahip olmalıdır.
• Derlenme alanında hasta yakından izlenmeli ve izlem bulguları kayıt altına alınmalıdır.
• Derlenme alanından hasta çıkışına yönelik kurallar belirlenmelidir.
»Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında görev alan ekip üyelerine (hekim, hemşire, anestezi teknikeri, ameliyathane teknikeri, ATT vb.) kullanılan ilaçlar, komplikasyonlar, beklenmeyen olay bildirimi ve ileri yaşam desteği konularında düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.

GAC.1.4
Anestezik ilaçların ve gazların güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler
yapılmalıdır.
» Kullanılacak anestezik ilaçlar ve anestezik gazlar hastaya ve işleme uygun planlamalı ve kullanım dozları kayıt altına alınmalıdır.
» Anestezik ilaçların kullanımı günlük olmalı, uygun koşullarda saklanmalı ve hazırlanan ilaçlar üzerinde tarih, saat yazılmalıdır.
» Narkotik ilaçların takibine yönelik planlama yapılmış olmalıdır.
» Anestezik gazların uygun vaporizatörlere dolumu yapılmalıdır.
• Vaporizatör dolumu sırasında kişisel koruyucu ekipman kullanımı sağlanmalıdır.
• Vaporizatörlerin güncel kalibrasyon zamanları kayıt altına alınmalıdır.
» Anestezik ilaçların ve gazların güvenli kullanımına yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
» Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
» Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.

GAC.1.5
Anestezi uygulamalarında cihazların güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler
yapılmalıdır.
» Anestezi cihazlarının güvenli kullanımı kapsamında;
• Cihazların gün başı ve gün sonu kontrolleri yapılmalıdır.
• Cihazların periyodik bakım ve kalibrasyonları sağlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
• Anestezi cihazının kullanım dışı kalması durumuna yönelik yedek anestezi cihazı bulundurulmalıdır.
» Anestezi uygulamalarında kullanılan monitör/defibrilatör/laringoskop vb. diğer cihazların yedeklerinin bulunması sağlanmalıdır.
» Anestezi uygulamalarında kullanılan cihazların güvenli kullanımına yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

GAC.2.1
Güvenli cerrahi bakıma ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
Cerrahi bakım süreçleri kurum/kuruluşta ameliyathane ve ameliyathane dışında gerçekleştirilen tüm cerrahi ve girişimsel işlemleri kapsamaktadır.
» Güvenli cerrahi bakıma ilişkin süreçler uygulama öncesi, esnası ve sonrası aşamalarını kapsamalıdır.
» Güvenli cerrahi bakıma ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi (SSC) kullanımı (Bkz. Hasta Güvenliği Hedefleri)
• Hasta kimliğinin doğrulanması
• Cerrahi uygulama öncesi hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
• Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık süreci
• Güvenli hasta transferi
• Cerrahi işlem öncesi bölge işaretlemesi
• Cerrahi uygulama sürecinin yürütülmesi
• Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğinin sağlanması
• Cerrahi sonrası dönemde, uygulanan anestezi ve işlem türüne özel bakım süreçler

GAC.2.2
Cerrahiye hazırlık süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar belirlenmeli ve planlanmalıdır.
» Preoperatif dönemde kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan  veya kan bileşenlerine yönelik planlama yapılmalıdır.
• Bu plan kapsamında, cerrahi uygulamada ihtiyaç olması halinde gerekli olabilecek kan veya kan bileşenleri ulaşılabilir olmalıdır.
» Cerrahi uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve malzemeler temin edilerek kontrolleri yapılmalıdır.
» Kullanılacak olan cihazlar kullanıma hazır hale getirilmelidir.
» Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.
» Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik kontrolleri yapılmalıdır.
» Cerrahi öncesi hasta değerlendirme sürecinde, cerrahi hakkında ilgili hekim tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve hasta rızası alınmalıdır.
• Bu bilgilendirme ile hastanın hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olması; önerilen işlemi ve risklerini, müdahalenin kim tarafından, nerede ve ne zaman yapılacağını öğrenmiş olması sağlanmalıdır.
• Hastaya tamamen kendi serbest iradesiyle karar verme hakkı tanındıktan sonra, önerilen cerrahi veya girişimsel işlemi kendi rızası ile kabul etmesine imkân sağlanmalıdır. (Bkz. Hasta Deneyimi).
» Cerrahi/girişimsel işlem öncesi cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
• İşaretleme ilgili hekim tarafından hasta ameliyathaneye/girişimsel işlem ünitesine alınmadan yapılmalıdır.
• İşaretleme bilinci açık hastalarda hastanın uyanık ve bilinçli olduğu zaman diliminde yapılmalı ve işaretleme sırasında işaretleme yapılacak alan hastaya/ hasta yakınına doğrulatılmalıdır.
• İşaretleme kurum/kuruluş tarafından belirlenen; açık, anlaşılır, karmaşaya yol açmayan, kolaylıkla silinmeyecek ve alan (bölge) temizliği esnasında kaybolmayacak bir yöntem ile yapılmalıdır.
• İşaretleme, cerrahi/ girişimsel işlem yapılacak bölgeye veya çok yakınına yapılmalı ve belirgin olmalıdır.
• Birden fazla bölgede işlem yapılacaksa tüm bölgeler işaretlenmelidir.
• Kurum/kuruluş tarafından bölge işaretlemesinin yapılamayacağı durumlar belirlenmeli, bu durumlarda doğrulamanın nasıl yapılacağı tanımlanmalı ve işaretleme yapılamayan durumlar kayıt altına alınmalıdır.
» Kişisel eşyalar ve protezlerin kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.
• Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
• Hastaya ait eşyaların korunmasına yönelik işleyiş belirlenmelidir.
• Çıkarılmayan eşyalar ya da protezlere yönelik son kontrol ameliyathane çalışanları tarafından yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

GAC.2.3
Cerrahi uygulama sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Cerrahi uygulama sürecinin tüm aşamalarında hasta kimliği doğrulanmalıdır.
» Cerrahi uygulama sürecinde gerçekleştirilen işleme yönelik, işlemi gerçekleştiren sağlık çalışanlarının ad-soyad ve unvan bilgileri dahil her türlü bilgi izlenebilir olmalıdır.
• Ameliyathanede hasta için kullanılan malzeme/cihazların steril olma durumu izlenebilir olmalıdır.
• Malzeme/cihaza ait bilgiler, hastaya ait bilgiler, uygulayıcılar ve ameliyat ekibine ait bilgiler izlenebilir olmalıdır.
• Ameliyat/girişimsel işlem notlarının ameliyat/girişimsel işlem bitiminde ilgili hekim tarafından yazılması sağlanmalıdır.
• Ameliyat/girişimsel işlem notunda işleme ait tüm detaylar, beklenmedik olay/komplikasyonlar yer almalıdır.
» Hastanın ilgili bölümden ameliyathaneye, ameliyathane içi ve ameliyathaneden ilgili bölüme güvenli transferi sağlanmalıdır. (Bkz. Hasta Bakımı)
• Ameliyat/girişimsel işlem öncesi ve bitiminde hastanın sağlık çalışanı eşliğinde hasta mahremiyetine dikkat edilerek ameliyat/işlem sonrası takip edilecek alana transferi sağlanmalıdır.
» Cerrahi uygulama sürecinde tüm kayıtlar eksiksiz ve doğru şekilde tutulmalıdır.
• İlgili kayıtlarda yapılan cerrahi işlem, işlemi uygulayan hekim, işlemin süresi, işleme dahil olan diğer sağlık çalışanları, vb bilgiler yer almalıdır.
• Hastada cerrahi işleme özel kullanılan kalıcı malzeme/cihaz/ekipmanlara ait kayıtlar tutulmalıdır.
• Kayıtlarda komplikasyon gelişme durumuna ilişkin bilgi yer almalıdır.
» Cerrahi uygulama sürecinde hastada kullanılacak implante edilebilir cihaz/ malzemeler ile ilgili prosedürler kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.
» Acil durumlarda (elektrik kesintisi, medikal gaz kesintisi vb.) güvenli cerrahi uygulamalarına devam edebilmek için gerekli hazırlıklar ve planlamalar yapılmış olmalıdır. (Bkz. Tesis Yönetimi)
» Akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri çerçevesinde cerrahi profilaksi uygulanmalıdır.
» Güvenli cerrahi uygulamalarına ilişkin ilgili çalışanlara eğitimler verilmelidir.

GAC.2.4
Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin transfer öncesi ve transfer sırasındaki muhafaza koşulları tanımlanmalıdır.
» Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin mesai sonrası transferi ve saklama koşulları planlanmalıdır.
» Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin uygun örnek kabına alınması, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmesi (ad-soyad/kimlik numarası/barkod numarası/ kabul numarası/alındığı bölge /klinik adı ve alan hekimin vb) ve uygun şekilde transfer edilmesi sağlanmalıdır.
» Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin ilgili laboratuvara teslim süreçleri kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.
» Tanı amaçlı alınan doku örneklerinin güvenliğini sağlamaya yönelik; transferi yapacak sorumlu belirlenmeli ve gerekli eğitim verilmelidir.

GAC.2.5
Cerrahi sonrası hasta bakımına ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Cerrahi sonrası dönemde, uygulanan anestezi ve işlem türüne özel bakım süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hasta postoperatif dönemde yakından izlenmeli ve izlem bulguları kayıt altına alınmalıdır.
• Hasta ameliyat/girişimsel işlem sonrası ulusal/uluslararası skorlama sistemleri ile değerlendirilmeli ve bakım süreci bu değerlendirmeye göre planlanmalıdır.
» Hastanın cerrahi sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi ve/veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
» Hasta transferinin sağlık çalışanı eşliğinde yapılması sağlanmalıdır.
» Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların bir sonraki aşamaya güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.
» Cerrahi hasta bakımına ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

GAC.3.1
Ameliyathane alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkışları ayrı olmalıdır.
» Ameliyathane alanları en az 3 farklı bölümden (serbest alan, temiz alan, steril alan) oluşacak şekilde planlanmalı, alanlarda ve alanlar arası geçişte uyulması gereken kurallar belirlenmelidir.
• Serbest alan, ameliyathaneye hasta, personel ve ekipman girişinin kontrollü olarak yapıldığı steril olmayan alandır. Ameliyathane dışı kıyafet giyilebilir.
• Temiz alan, cerrahi uygulama için gerekli olan destek odalarını içerir. Steril alan ile serbest alan arasında yer alan fiziksel alanı kapsamaktadır. Temiz malzeme ve cihazlar için depolama alanları, steril odalara giden koridorları kapsar. Bu alanda görevli personel ve hasta bulunabilir. Personel cerrahi kıyafet giyer, yüz ve saç için uygun ekipman kullanır.
• Steril alan, ameliyat odalarını ve el yıkama-ovalama alanlarını içerir. Cerrahi kıyafet giyilmesi, saç ve yüzün uygun ekipman ile kapatılması zorunludur.
• Ameliyathaneye uygun uzaklıkta. (Sağlık hizmetini aksatmayacak, hasta yakınlarının etkin bilgilendirmeleri sağlanacak) hasta yakınları için bekleme alanları oluşturulmalıdır.
• Bu alanların ergonomik ve konforlu olması sağlanmalıdır.
• Hasta yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
• Hasta bilgilerinin takibinin yapılabileceği dijital ekranlar vb. asılmalıdır.
» Ameliyat odaları; cerrahi ekibin steril olarak giyinebilmelerine, hastanın steril olarak örtülmesine ve anestezi ekibinin çalışmasına engel olmayacak boyutta ve yeterlilikte olmalıdır.
» Ameliyat odasında; döşeme, tavan, duvar yüzeylerinin pürüzsüz olması, yüzeylerde çatlakların oluşmaması, kapı, pencere, duvar birleşim noktalarının düzgün ve çıkıntısız olması sağlanmalıdır.
» Ameliyathanenin duvar, tavan ve zemininde kullanılacak olan malzemeler, dezenfeksiyon ve temizlemeye uygun antibakteriyel özellikte olmalıdır.

GAC.3.2
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Ameliyat alanlarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.
» Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
» Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.
» Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
» Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan ortopedi, protez ameliyatları, açık kalp cerrahisi gibi operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.
» Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.
» Ameliyathane odasındaki partikül sayısı tespitine dair periyodik ölçümler yapılmalı ve sorumlular tarafından sonuçlar değerlendirilmelidir. Uygunsuzluk durumunda nasıl bir yol izleneceği tanımlanmalıdır.
» Güncel ölçümlere dair kayıtlar tutulmalıdır.
» Havalandırma sisteminin bakımı düzenli olarak yapılmalı, gerekli görülen periyotlarda filtreler değiştirilmeli, filtre değişim zamanları kayıt altına alınmalıdır.

GAC.3.3
Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Ameliyat odalarında elektrik kesintisi durumlarında jeneratör devreye girinceye kadar enerji ihtiyacını karşılamak amacı ile kesintisiz güç kaynaklarına bağlı ihtiyacı karşılayacak sayıda priz olmalıdır.
» Ameliyat sürecini kesintiye uğratmaması gereken tıbbi cihazlar bu prizlere bağlı olmalıdır.
» Kesintisiz güç kaynaklarının bakımları bir plan dâhilinde periyodik olarak yapılmalıdır.
• Bakıma ait dokümanlar izlenebilir olmalıdır.
» Kesintisiz güç kaynaklarının da devre dışı kalması durumuna ilişkin alternatifler planlanmış olmalıdır.

GAC.3.4
Ameliyathanede ilaç, malzeme ve cihaz yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Ameliyathane alanları içinde ilaç yönetimi kurum/kuruluş eczacısı kontrolünde olmalıdır.
» Cihaz yönetiminde hizmet devamlılığı için olası cihaz arızası durumunda işleyişin nasıl devam edeceğine dair planlama yapılmış olmalıdır.
» İlaç, malzeme ve cihaza ameliyathane içi erişimde zaman kaybı olmayacak konumlandırma sağlanmalıdır.
» Ameliyathanede kullanılan cihazların yönetimine yönelik planlar oluşturulmalıdır.
» Tüm cihazların envanteri bulunmalı, periyodik bakım ve kalibrasyonlarının yapılması sağlanmalıdır.
» Ameliyat öncesi cihazların teknik kontrolleri yapılarak hatalı olduğundan şüphe edilen ekipmanlar ve araçlar kullanılmamalıdır.
» Ameliyathaneye kabul edilen steril malzemelerin kontrolleri (miad, paketin sağlamlığı, paket içindeki indikatörün renk değişikliği gibi) yapılmalıdır.
» Ameliyathaneye firma vb. tarafından getirilen malzemelerin (protez vb.) kabulüne yönelik süreç tanımlanmalıdır.
» Ameliyathanede kullanılan steril malzemelere yönelik muhafaza koşulları sağlanmalıdır.

Genel Bilgi
Sağlık kurum/kuruluşlarında kan ve kan bileşenleri, farklı klinik durumlarda spesifik ihtiyaçları karşılamak için kullanılmaktadır. Kan ve kan bileşenlerinin yönetimi, bağışçıya ilişkin süreçlerden başlayarak, temin, istem, test etme, işleme, saklama ve transfüzyon aşamalarını kapsayan karmaşık bir süreçtir. Ayrıca, kan ve kan bileşenlerinin bağış sürecinden itibaren izlenmesi ve güvenlik standartlarına uygun şekilde yönetilmesi hem hastaların hem de çalışanların güvenliğini sağlar. Bu bakımdan bu bölümde yer alan standartlar kan ve kan bileşenlerinin etkili bir şekilde yönetilmesinde sağlık kurum/kuruluşlarına rehberlik eder.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Kan ve kan bileşenlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlamak
» Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanması, saklanması ve transferi süreçlerinde hasta, bağışçı ve çalışanlar açısından güvenliği sağlamaya yönelik gerekli tedbirleri almak
» Transfüzyon sürecinin tüm aşamalarında hasta güvenliğini sağlamaktır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Etkinlik
» Etkililik
» Uygunluk

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KBY.1.1
Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Kan ve kan bileşeni temin süreci yönetimi
• Kan ve kan bileşeni istem süreci yönetimi
• Kan ve kan bileşenlerinin güvenli muhafazası, hazırlanması ve transferi
• Kan ve kan bileşenlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
• Kan ve kan bileşenlerinin imha usul ve esasları
• Transfüzyon öncesinde, işlem ile ilgili hasta rızasının alınması
• Transfüzyon süreçleri aşamalarında hasta kimliğinin doğrulanması
• Transfüzyon süresince hastaların takibi
• Transfüzyona bağlı reaksiyon gelişen hastaların tanımlanması ve izlemi
• Transfüzyon merkezinde çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yönetimi
• Klinik acil durumlarda transfüzyon uygulamaları
• Özellikli endikasyon (Pediatrik kullanımlar gibi) için kan bileşenlerinin hazırlanması
• Potansiyel bulaştırıcı bağışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti, bildirimi ve izlenmesi
• Ekipman kullanımı, temizliği, bakımı ve kalibrasyonu
• Kan ve kan bileşenleri yönetimine yönelik ilgili çalışanların eğitimi

KBY.1.2
Kan ve kan bileşenlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna yönelik yönetsel yapı oluşturulmalı, görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Kurum/kuruluş büyüklüğüne göre bağış süreçlerinin yönetimine ilişkin yönetsel bir yapı (komite, ekip, merkezler için ilgili yönetici vb) oluşturulmalıdır.
» Yönetsel yapı içerisinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
» Bağış sürecine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır

KBY.1.3
Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalı, belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanması ve uygulanması süreçlerine ilişkin her uygulama öncesinde risk değerlendirmesi yapılmalı ve belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KBY.2.1
Kan ve kan bileşenlerinin temin edilmesi/bağış sürecine ilişkin işleyiş kuralları dokümante edilmelidir.
» Kan ve kan bileşenlerinin teminine yönelik işleyiş kuralları kurum/kuruluşun rolüne göre aşağıdaki konuları içermelidir:
• Bağışçının bağış süreçleriyle ile ilgili bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
• Bağışçının kimlik tespiti, tıbbi sorgulaması ve değerlendirilmesi
• Kan ve kan bileşenlerinin bağışçıdan alınması, hazırlanması
• Başka bir merkezden temini ve transfüzyon merkezine transferi
• Tam kan ve aferez kan bileşeni için bağış kriterleri

KBY.2.2
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi, bağışın kabul veya reddine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.
» Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Bağışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidir.
» Bağışçı ret durumlarında, bağışçıya geribildirim yapılmalıdır.
» Bağışçı kabul-ret işlem süreçlerinin izlenebilir olması sağlanmalıdır.

KBY.2.3
Bağış sürecinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Bağış sürecinde, bağışçı güvenliği yönetimine yönelik prosedür ve süreç takip algoritmaları geliştirilmelidir.
» Bağış ve aferez işlemi hekim sorumluluğu ve denetimi altında yapılmalı, bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.
» Bağış işlemlerinin gerçekleştirildiği alanlarda, hasta güvenliğini sağlamaya yönelik asgari aşağıdaki fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır:
» Uygun havalandırma, sıcaklık ve nem koşulları sağlanmalıdır.
» Bağış alımı ve saklama aşamasında, ilgili personelin el hijyeni kurallarına uyumu kontrol edilmelidir.
» Bağışçının, gerektiğinde personele erişimini sağlayacak çağrı sistemi bulunmalıdır.
» Bağışçıda gelişebilecek komplikasyonlar için güveli transvere yönelik uygun ekipman bulunmalıdır.
» Acil müdahale seti bulunmalıdır

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KBY.3.1
Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanmasına ilişkin süreçler dokümante edilmelidir.
» Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanmasına ilişkin süreçler aşağıdaki konuları içermelidir:
• Bağışçıdan alınan kan ve kan bileşenlerinin hazırlanması ve etiketlenmesi
• Bağışçıdan alınan kan ve kan bileşenleri için çalışılacak testler
» ABO-Rh tayini, HBsAg, Anti-HCV, Anti- HIV (asgari mikroelisa yöntemi kullanılmalı) ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
» Çelişkili sonuçlar söz konusu ise; durumu çözmek, tarama testinde tekrarlayan reaktif sonuç saptanan kan ve kan bileşenlerinin tedavide kullanılmasını engellemek, bu bileşenleri ayrı bir ortamda saklamak ya da imha etmek için tanımlanmış prosedürler olmalıdır.
» Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğrulama testleri çalışılmalıdır.
» Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.
» Alıcıya ait diğer immünohematolojik testler çalışılmalıdır.
» Kan ve kan bileşenleri için çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.
» Kan ve bileşenlerin etiketlenmesi, ilgili ülke mevzuatı ve uluslararası düzenlemelere uygun olarak yapılmalıdır.
» Kan ve kan bileşeni etiketi üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler doğru ve eksiksiz olarak yer almalıdır:
• Bileşenin adı
• Bileşenin internasyonel numarası (ISBT No)
• Hizmet biriminin adı
• ABO kan grubu
• Rh -D Grubu
• Kan bileşeninin alınma ve son kullanma tarihi
• Mikrobiyoloji test sonuçları
• Depolama sıcaklığı
• Antikoagülan ve ek solüsyonların ismi, bileşimi ve hacmi
» Kan ve kan bileşeni kontrolleri iki sağlık çalışanı sorumluluğunda yapılmalıdır

KBY.3.2
Kan ve kan bileşenlerinin muhafazasına ilişkin önlemler alınmalıdır.
» Kan ve kan bileşenleri uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.
» Kan ve kan bileşenlerinin saklama koşulları, saklama süresince kan bileşenlerinin optimal canlılık ve işlevlerini koruyacak şekilde tasarlanmalıdır.
• Transfüzyon merkezinde, transfer sırasında ve hastaya verilmeden önce uygun saklama koşulları sağlanmalıdır.
» Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
• Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin kullanıma hazır hale getirilmesi ile ilgili prosedürler belirlenmeli ve her aşaması kontrol edilerek kayıt altına alınması sağlanmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin miat takipleri yapılmalıdır.
» Kan ve kan bileşenleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir.
» Bağışçı ve hastadan alınan kan örneklerinin uygun koşullarda ve sürede saklanması sağlanmalıdır.
• Bağışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin altında ve en az 18 ay süre ile saklanmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin yönetimine yönelik cihazların envanteri tutulmalı, periyodik bakım ve kalibrasyonları yapılmalıdır. (Bkz. Malzeme ve Cihaz Yönetimi)

KBY.3.3
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.
» Kan ve kan bileşenleri öngörülen maksimum sürede ortam sıcaklığının muhafaza edilebileceği doğrulanmış sistemler ile taşınmalıdır
• Kan ve kan bileşenlerinin kurum/kuruluş içi/dışı transferinde, saklama sıcaklığını koruyabilecek transfer kapları kullanılmalıdır.
• Transfer sırasında transfer sıcaklığının takibi yapılmalı ve geriye dönük izlenebilir olmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.
» Transfer kapları kolay temizlenebilir ve kullanılabilir nitelikte olmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.

KBY.3.4
Kan ve kan bileşenlerinin imhasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
» Kan ve kan bileşenleri ile şahit numuneler, bağışçılar ve hastalara ait numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
» Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kaydedilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir.
» İmha edilen kan ve kan bileşenlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

KBY.4.1
Kan ve kan bileşenleri istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
» Planlı işlemler öncesinde ve acil durumlarda kan ve kan bileşenlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
» İstem formunda asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
•  Hastanın adı ve soyadı
• Doğum tarihi
• Cinsiyeti
• Protokol numarası
• Tedavi gördüğü bölüm
• Kan grubu
• Tanısı
• Transfüzyon endikasyonu
• Transfüzyon geçmişi
• Hazırlanacak olan kan veya kan bileşeninin grubu
• Hazırlanacak kan veya kan bileşeninin türü ve miktarı
• İstem tarihi
• Kanın uygulanacağı zaman
• Hastanın gebelik, transfüzyon ve transfüzyon reaksiyonu öyküsü
• Ek işlem gerekliliği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
• Hekim kaşesi ve imzası
» Kan istem formu uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
» Çapraz karşılaştırma testi (cross-match) yapılması durumunda; kan istem formu ile hastadan alınan kan örneği etiketlenerek transfüzyon merkezine gönderilmelidir.
» Tüm kan ve kan bileşeni istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.

KBY.4.2
Transfüzyon sürecinde hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
» Transfüzyon öncesi kontroller, transfüzyon esnasında yapılacak takipler ve transfüzyon sonrası izlemler ve bildirimlere yönelik prosedürler tanımlanmalıdır.
» Transfüzyona başlamadan önce, hekim tarafından hasta veya yakınları transfüzyon hakkında bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
» Kan ve kan bileşenleri istemleri hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin merkezden çıkış saati ile ilgili kliniğe ulaşma saati kayıt altına alınmalı ve süre takibi yapılmalıdır.
» Transfüzyon öncesi hastaya uygulanacak olan kan ya da kan bileşenlerine ait bilgiler, ilgili klinikte iki sağlık çalışanı (hekim, hemşire) tarafından kontrol edilmelidir.
• Yapılacak kontrollerde asgari aşağıdaki bilgiler gözden geçirilmelidir:
• Hastanın kan grubu
• Bölüme gelen kan veya kan bileşeninin grubu
• Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
• Kan bileşeninin alınma ve son kullanma tarihleri
• İstemi yapılan ve teslim edilen kan bileşeninin aynı bileşen olmasının sağlanması
• Kan ve kan bileşeni torbasında sızıntı, renk değişikliği gibi gözlemsel uygunsuzluk varlığı
• Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
• Cross-match testinin yapılması ve test sonuçlarının uygunluğu
• Bağışçının sayısal veya alfabetik tanımı Depolama-saklama sıcaklığı
• Kan ve kan bileşeninin hacim, ağırlık, sayı vb ölçüm bilgileri
» Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri kontrol edilmelidir.
» Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastalar vital bulgular ve alerjik reaksiyonlar yönünden dikkatle izlenmelidir.
» Transfüzyon sürecine dair tüm kayıtlar tutulmalı ve izlenebilir olmalıdır.

KBY.4.3
Transfüzyon işlemine bağlı gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.
» Transfüzyon reaksiyonlarının izleminden sorumlu yapı ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik bir algoritma oluşturulmalı; herhangi bir transfüzyon reaksiyonu gelişmesi durumunda hangi müdahalenin yapılacağı, kime haber verileceği gibi hususlar tanımlanmalıdır.
» Hastada gelişen transfüzyon reaksiyonlarının takibi yapılmalı, gerekli müdahale yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

KBY.4.4
Kan ve kan bileşenlerinin izlenebilirliği sağlanarak, beklenmeyen/istenmeyen etkilerin takibi sağlanmalıdır.
» Transfüzyon süreçlerinde; kan ve kan bileşenlerinin izlenebilirliği ve beklenmeyen/ istenmeyen olayların takibine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
» Kan ve kan bileşenlerinin transfüzyon süreçleri kapsamında, izlenebilirliği sağlamak amacıyla gerekli sistemsel altyapı oluşturulmalıdır.
» Bağış sürecinden itibaren; tüm süreçlerde kan ve kan bileşenlerinin kullanımı açısından beklenmeyen/istenmeyen etkilerin takibi ve ulusal bildirim sistemine bildirimi yapılmalıdır (Bkz. İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi).
» Transfüzyon süreçlerine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalı ve belirlenen risklere yönelik gerekli iyileştirme faaliyetleri yürütülmelidir.

Genel Bilgi
Temizlik, yüksek düzey dezenfeksiyon ve sterilizasyon hizmetlerine yönelik süreçlerin tanımlanması ve kontrol altına alınması hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması açısından önemlidir. Sağlık hizmeti verilen tüm alanlarda temizlik uygulamalarının tanımlanması ve izlenmesi, yüksek düzey dezenfeksiyon uygulama alanlarının ve uygulamaların tanımlanması ve izlenmesi, sterilizasyon hizmeti kapsamındaki alanların, uygulamaların, uygulayıcıların tanımlanması ile sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanması konularında sağlık kurum ve kuruluşlarına rehberlik eder

Amaç
Bu bölümün amacı:
Temizlik ve dezenfeksiyon ile tıbbi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin kanıta dayalı rehberler ve ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar çerçevesinde yürütülmesini sağlamak
Enfeksiyonları önlemek ve kontrol altına almak

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Sağlıklı Çalışma Yaşamı

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

TDS.1.1
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik politikalar
• Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik sorumlular ve sorumluluklar
• Enfeksiyon açısından özellikli alanlar
• Alan, zemin ve çevresel yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonu (yöntem, sıklık, kullanılacak deterjan, ekipman vb.)
• Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalarda temizlik ve dezenfeksiyon
• Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu
• Malzeme ve cihazlara yönelik temizlik ve dezenfeksiyon (yöntem, sıklık, kullanılacak deterjan, ekipman vb.)
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kontrolü
» Alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.

TDS.1.2
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.
• Hangi alanda, hangi temizlik malzemelerinin, kim tarafından, nasıl uygulanacağı ve uygulamaların etkinliğinin nasıl ve kim tarafından kontrol edileceği belirlenmelidir.

TDS.1.3
Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik risk değerlendirmesi yapılmalı, temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalıdır.
» Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik; alan, zemin ve çevresel yüzeyler için risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
• Temizlik ve dezenfeksiyona yönelik alanlar aşağıdaki risk düzeylerine göre belirlenmelidir:
- Düşük riskli alanlar: Hasta teması olmayan, kayıt, arşiv vb. bu alanlarda normal temizlik yeterlidir.
- Orta riskli alanlar: Enfeksiyon hastalığı olmayan bireylerin ve enfeksiyon gelişimine yatkınlık açısından riski az olan hastaların bakım alanlarında yer yüzey temizleyici ile temizlik yapılmalıdır. Kuru temizlik ya da vakumlu süpürge gibi toz oluşturan uygulamalardan kaçınılmalıdır. Kan veya vücut sıvıları ile kirlenme olduğunda temizliği takiben dezenfeksiyon yapılmalıdır.
- Yüksek riskli alanlar: Enfeksiyon hastalarının bulunduğu izolasyon odalarında deterjan/dezenfektan solüsyonu kullanılarak tek aşamalı veya önce temizlik ardından dezenfeksiyon şeklinde iki aşamalı işlem yapılmalıdır ve ayrı temizlik ekipmanı bulundurulmalıdır.
- Çok yüksek riskli alanlar: Koruyucu izolasyon odaları, ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri, yeni doğan servisleri, hemodiyaliz ve nakil üniteleri gibi enfeksiyon gelişimi açısından yüksek riskli hastaların bakımlarının yapıldığı alanlarda yukarıda belirtildiği gibi tek veya iki aşamalı temizlikdezenfeksiyon yapılmalıdır ve ayrı temizlik ekipmanı bulundurulmalıdır.
• Çevresel yüzeyler, “kritik” ve “kritik olmayan” şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Ellerin sıklıkla temas ettiği; kapı kolları, yatak kolları, klavyeler, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri ile tansiyon aleti, EKG cihazı, steteskop gibi noninvaziv tıbbi cihazlar kritik yüzey olarak kabul edilmektedir. Mikroorganizma bulaşması açısından göreceli olarak düşük riskli olan; duvarlar, tavan, raflar, kaloriferler gibi ekipman ise kritik olmayan yüzeyler olarak sınıflandırılmaktadır.
» Belirlenen riskler doğrultusunda, kurum/kuruluşun tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, asgari aşağıdaki konuları içeren temizlik ve dezenfeksiyon planı hazırlanmalıdır:
• Alan ve yüzey bazında;
• Risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
• Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı

TDS.1.4
Alan, zemin ve çevresel yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Temizlik ve dezenfeksiyona ilişkin gerekli malzeme, ekipman ve kişisel koruyucular bulundurulmalıdır.
» Temizlik/dezenfeksiyon işlemlerini gerçekleştirecek çalışanın kullanacağı kişisel koruyucu ekipman belirlenmeli;
• Çalışanlara koruyucu ekipman kullanımı hakkında eğitim verilmeli
• Koruyucu ekipmanların sürekli kullanımı ve temini sağlanmalıdır.
» Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarında az kirli alanlardan çok kirli alanlara, yukarıdan aşağıya ve kapıya en uzak konumdan kapıya doğru yapılmalıdır.
» Temizlik-dezenfeksiyon yapılacak alanın havalandırılması sağlanmalıdır.
» Temizlik dezenfeksiyon yapılacak alanda hareketliliğin durdurulması veya en aza indirilmesi sağlanmalıdır.
» Ameliyathane dışındaki yüksek riskli alanlarda günlük temizliğe ek olarak zemin ve elle sık temas edilen tüm yüzeyler (etajer, monitör ve ventilatör yüzeyleri, yemek masası, çalışma masaları, musluk başı, kapı kolu, yatak kenarları, vb.) günde en az bir kez ve kirlenme olduğunda her defasında dezenfekte edilmelidir.
» Ameliyathane alanları sabah ilk vakadan önce, vaka aralarında ve gün sonunda temizlenip dezenfekte edilmelidir.
» Alan, zemin ve yüzeylerin risk düzeyine göre farklı renklerde kova ve temizlik bezleri belirlenmelidir.
» Kritik olmayan yüzeylerde nötral deterjanla temizlik yeterlidir. Ancak burada esas problem temizlik kovasındaki suyun kullanım esnasında kirlenmesidir. Bu nedenle, yatak aralarında ve kirlendikçe deterjanlı suyun değiştirilmesi gerekir.
» Kritik yüzeylerde etkin temizlik ile dezenfeksiyon yapılmalıdır. Dezenfeksiyon işlemi gözle görülür kirlenme yoksa deterjan-dezenfektan özelliği olan bir ürünle tek aşamada yapılabilir.
» Temizlik öncesi oda mümkün olduğunca boşaltılmalı ve atıklar çıkarılmalıdır.
» Dezenfeksiyonu yapılmış hasta odasında kullanılan solüsyonların maruziyet süresi kadar hava sirkülasyonunu değiştirecek davranışlardan kaçınılmalı, odaya hasta alınmamalıdır.
» Temizlik sonrası etkin bir dezenfeksiyon için deterjan kalıntıları uzaklaştırılmalı ardından dezenfeksiyon yapılmalıdır.
» Temizlik arabasında temiz/kirli bezlerin ve diğer malzemelerin konulacağı yerler standart olarak belirlenmelidir.
» Kullanılacak solüsyonlar, dozları ve süreleri yazılı olarak araba üzerinde ve hazırlık ünitesinde bulundurulmalıdır. Tercihen otomatik dozajlama sistemi kullanılmalıdır.
» Kullanılan temizlik ekipmanının (temizlik arabası, mop sapı, kovalar vb.) ve tek kullanımlık malzemelerin (tek kullanımlık mendil, bez, mop vb.) temizliği ve dezenfeksiyonu ilgili ulusal/uluslararası rehberler doğrultusunda yürütülmelidir.
» Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasında dekontaminasyon uygulamaları ilgili ulusal/uluslararası rehberler doğrultusunda yürütülmelidir.
» Terminal dezenfeksiyon uygulaması varsa (hidrojen peroksit, UV vb.), ekipman, kullanım alanları, kullanıcılar ve kullanımı ile ilgili kurallar (hasta odasının boşaltılması vb), bakımı ile ilgili doküman bulunmalıdır.
» Dezenfeksiyon öncesi temizlik yapıldığı izlenebilir olmalıdır.

TDS.1.5
Malzeme ve cihazların temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
» Malzeme ve cihazlar enfeksiyon risk düzeylerine göre en az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.
• Kritik: Organ, doku ve kan ile temas eden cihazlarda sterilizasyon veya yüksek düzey dezenfeksiyon yapılabilir.
• Yarı kritik: Mukoza ve bütünlüğü bozulmuş deri ile temas eden cihazlarda yüksek veya orta düzey dezenfeksiyon yapılabilir.
• Kritik olmayan: Sağlam deri ile temas eden cihazlarda düşük düzey dezenfeksiyon yapılabilir.
» Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.
• Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olan tıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.
» Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.
» Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.
» Dezenfektanların bulunduğu kap ya da konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.
» Dezenfektanların hazırlandığı kap ya da konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi veson kullanım tarihi yazılmalıdır.
» Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.
» Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.
• Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve ilgili ülke mevzuatı dikkate alınarak belirlenir.
» Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

TDS.1.6
Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kontrolüne yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
» Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile hastanede gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.
» Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.
» Temizlik etkinliğinin kontrolüne ilişkin kanıtlar geriye dönük izlenebilir olmalıdır.
• Temizlik etkinliğinin hangi yöntemle, hangi sıklıkla ve kim tarafından kontrol edildiği tanımlanmalı; uygulanan yönteme göre (floresan işaretleme ile kontrol, ATP testi veya mikrobiyolojik yöntem vs) sonuçlar kaydedilmeli ve geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

TDS.1.7
Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
» Temizlik ve dezenfeksiyon hizmetlerine ilişkin ilgili çalışanlara yönelik eğitimler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Genel alanların temizlik kuralları
• Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
• Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
• Çalışanlar arası iletişim
• Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
• Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
• Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği
• Dezenfektanların kullanımı
• Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
• Kişisel koruyucu ekipmanın kullanımı
• Havalandırma koşulları
• Kaza durumunda yapılacaklar
• Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
• Dezenfektanların saklanma koşulları

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

TDS.2.1
Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Yüksek düzey dezenfeksiyon politikası
• Yüksek düzey dezenfeksiyona yönelik sorumlular ve sorumluluklar
• Yüksek düzey dezenfeksiyonun yapılacağı alanlar
• Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertaraf edilmesi
• Uygulamaların etkinliğinin değerlendirilmesi

TDS.2.2
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfektan kullanım alanları ihtiyaca göre dikkatle planlanmalı, rastgele kullanımından kaçınılmalıdır.
» Endoskop dekontaminasyonu için dekontaminasyonun yapıldığı kirli alan ve dekontamine endoskopların muhafaza edildiği temiz alan olmak üzere en az iki odadan oluşan bir alan bulunmalıdır.
• İki oda sağlanması mümkün olmayan durumlarda iş akışı kirliden temize olacak şekilde ayarlanmalıdır.
» Tercihen kapalı dekontaminasyon sistemleri kullanılmalıdır.
» Endoskopi dekontaminasyon alanında ayrıca el yıkama lavabosu bulunmalıdır.
» Sıçramalarda kullanılmak üzere göz yıkama istasyonu olmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
• Çalışma alanlarında saatte uygun temiz hava değişimi sağlayabilen havalandırma sistemi olmalıdır. Havalandırma sistemi genel sistemden ayrı olmalı ve hava değişiminin izlenebilmelidir.

TDS.2.3
Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanacak tıbbi cihazlar tanımlanmalı ve işleyişe özgü düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanacak tıbbi cihazlar risk durumuna, tipine ve cinsine göre belirlenmelidir. Yüksek düzey dezenfektanların rastgele kullanımından kaçınılmalıdır.
• Endoskopların yeniden kullanıma hazırlanmasında uygun temizlik, dezenfeksiyon ve/veya sterilizasyon kurallarına uyulmalıdır.
• Yeniden kullanıma hazırlarken uygulanacak yöntemlerin endoskopik işlemlerin risk durumuna ve endoskopların tipine ve cinsine göre belirlenmesi gerekmektedir.
- Risk açısından endoskopik uygulamalar yüksek ve orta derecede riskli olarak kategorize edilmelidir.
• Yüksek riskli cihazlar; derinin delindiği ve steril boşluklara girilen işlemlerde kullanılan tıbbi cihazlardır (artroskop, laparoskop vb.).
- Bu cihazlar, uygun temizleme işlemlerinden sonra üretici talimatlarına göre kullanım öncesi steril edilmelidir.
- Yüksek riskli bükülemez (rijit) endoskoplarda (artroskop, laparoskop, sistoskop vb.) yüksek düzey dezenfeksiyon yapılmamalıdır.
- Endoskopik girişimlerde kullanılan ve dokuya penetre olan aksesuarların (forsepsler, sifinkteretomlar, polipektomi sinerleri, sikleroterapi iğneleri, sitoloji fırçaları, vb.) kullanım öncesi steril edilmelidir.
• Orta derece riskli cihazlar; sağlam mukozaları ilgilendiren işlemlerde (kolonoskop, gastroskop vb.) kullanılan ve yarı kritik malzeme sınıfında yer alan cihazlardır.
- Bu cihazlarda kullanım öncesi yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanmalı ve bu işlemler endoskop dekontaminasyon alanında yapılmalıdır.
• Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.
• Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
• Manuel dekontaminasyon yapılan endoskopi dekontaminasyon alanında biri kirli endoskopların yıkama-fırçalama işleminde, diğeri durulamada kullanılmak üzere en az iki adet evye bulunmalıdır.
- Evyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
- Evye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır.
- Evyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
- El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.
• Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.
» Yıkama ve dezenfeksiyon için otomatik endoskop yıkayıcı dezenfektör cihazlar kullanılıyorsa, tercihen iki kapı olmalı, endoskopun tüm kanalları su, deterjan ve dezenfektanla temas edecek şekilde cihaza bağlanabilmelidir.
» Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.
» Dezenfeksiyon kabı endoskoplar hasar görmeden yerleşebilecek büyüklükte olmalıdır.
» Dezenfektanların bulunduğu kapların kapakları kullanım sırasında kapalı olmalıdır.
• Dezenfektörlerle yapılan tüm döngülerin süre ve cihaz olarak kayıtları tutulmalıdır.
• Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.
• Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren çalışanlar konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.
» Uluslararası standartlar ve kanıtlanmış çalışmalar doğrultusunda dezenfeksiyon uygulamalarının temel prensipleri, amaçlanan dezenfeksiyon düzeyleri için seçilebilecek ürünler ve uygulamalar tanımlanmalıdır.
» Tüm işlemler endoskop üreticisinin önerilerine ve standart uygulama dokümanına göre kaçak testi, ön yıkama, fırçalama, ana yıkama, durulama, dezenfeksiyon, depolamayı kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
» Dekontamine edilmiş endoskoplar taşıma çantalarında saklanmamalı, kapalı ve tercihen HEPA filtreli kurutma yapan dolaplarda dik asılarak saklanmalıdır.
» Dekontamine endoskoplarda saklama süresi valide edilmiş olmalı veya aynı gün kullanılmayan endoskoplar ertesi gün başında tekrar dekontamine edilmelidir.

TDS.2.4
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlık, uygulama, kontrol ve bertaraf süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfektan; üreticinin önerdiği konsantrasyonda, bir ölçek yardımıyla temiz kapta ve temiz su ile hazırlanmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) belirlenen sıklıkta indikatörlerle kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
» Dezenfeksiyon süresi için zamanlayıcı kullanılmalı ve üreticinin önerdiği temas süresine uyulmalıdır.
» Elle dezenfeksiyon yapılması durumunda kullanılan yüksek düzey dezenfektanın MEK testi yazılı dokümanda tanımlandığı şekilde düzenli olarak yapılmalı ve kaydedilmelidir.
» Otomatik endoskop yıkayıcı dezenfektör kullanılıyorsa cihaz döngü çıktıları kaydedilmelidir.
» Yüksek düzey dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.
• Yüksek düzey dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve ilgili ülke mevzuatı dikkate alınarak belirlenir.
» Etkinliği azalan dezenfektan bertaraf edildikten sonra dezenfektan kabı yıkanarak yeni dezenfektan hazırlanmalı ve asla ekleme yapılmamalıdır.
» Yüksek düzey dezenfeksiyon süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
» Yüksek düzey dezenfeksiyon süreçlerine uygun ve gerekli malzeme, ekipman ve kişisel koruyucular bulundurulmalıdır.
• Süreç sırasında kullanılması gereken tüm kişisel koruyucular tanımlanmalı ve alanda hazır bulundurulmalıdır.

TDS.2.5
Yüksek düzey dezenfeksiyona ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitim verilmelidir.
» Yüksek düzey dezenfeksiyonun önemi ve sorumluluğuna ilişkin ilgili çalışanlara farkındalık eğitimleri verilmelidir.
» Endoskop dekontaminasyon uygulamaları konuya ilişkin eğitim almış nitelikli çalışanlar tarafından yapılmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

TDS.3.1
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Sterilizasyon ünitesi öncesi süreçlerin kontrolü
• Sterilizasyon ünitesinde fiziki alanın düzenlenmesi
• Sterilizasyon hizmetinde süreç kontrolü
• Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kurallar
• Aletlerin;
- Üniteye transferi
- Yıkanması
- Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
- Sayımı ve kontrolü
- Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
- Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
• Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
• Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan cihazlarının günlük temizliği ve düzenli aralıklarla bakımı
• Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığında (elektrik kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
• Sterilizasyon hizmet alımı söz konusu ise kontrollerin kapsamı, kontrol aralıkları ve sorumlusu
• Envanter dışı set ve malzemelerin sterilizasyon süreci
• Tekrar kullanılabilen (reusable) tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanım koşulları
- Tekrar kullanılabilen tıbbi cihaz ve malzemeler varsa bunlara ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
- Tek kullanımlık kritik tıbbi cihazlar tekrar steril edilmemelidir.
- Tek kullanımlık tıbbi cihaz, üreticisi tarafından bir hastada ve bir kez kullanılmak üzere üretilmiş cihazdır.
- Bu tıbbi cihazların yeniden kullanıma hazırlanarak tekrar kullanımı hasta güvenliği için önemli risk oluşturur.
- Tek kullanımlık kritik tıbbi cihazların yeniden kullanımını önleyecek düzenleme yapılmış olmalıdır.
• Olağanüstü durumlarda (afetler, tesis kaynaklı sorunlar, cihaz gaz kaçakları gibi) sterilizasyon hizmetleri ile ilgili alınacak önlemler
- Anlık sterilizasyon uygulamasına (varsa) yönelik süreçler
- Anlık sterilizasyon yönteminin hangi durumlarda kullanılacağı
- Anlık sterilizasyon tıbbi cihaz ve malzemelerin standart basınçlı doymuş buhar yöntemiyle steril edilmesi için yeterli sürenin olmadığı durumlarda kullanılmalı, rutin sterilizasyon yöntemi olarak kullanılmamalıdır.
- Sterilizasyon programının hangi tıbbi cihaz ve malzemeleri kapsayacağı
- Sterilizatörden çıktıktan sonra hastaya kullanılmadan önce dikkat edilmesi gereken noktalar
- Çalışanların bilgilendirilmesi
- Çevrimler anlık sterilizasyon programına uygun kimyasal ve biyolojik indikatörlerle izlenmesi
- Tüm sürecin kayıt altına alınması
• Sterilizasyon işlemlerinin izlenebilirliği
• Sterilizasyon ünitesi sonrası süreçlerin kontrolü
» Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve kurallar ilgili ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
» Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçlere yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.

TDS.3.2
Merkezi Sterilizasyon Ünitesine (MSÜ) yönelik fiziksel ve işlevsel düzenlemeler yapılmalıdır.
» MSÜ’de fiziki mekân işlem basamaklarına göre planlanmalıdır. Kirli, temiz, steril ve destek alanlar tanımlanmalı ve fiziksel olarak ayrılmış olmalıdır.
• Kirli alan: Tıbbi cihaz kabul ve yıkama işlemlerinin uygulandığı alandır.
• Temiz alan: Kontrol, bakım, paketleme ve sterilizasyon cihazına yükleme işlemlerinin uygulandığı alandır.
• Steril alan: Steril malzemenin cihazdan çıkarıldığı, teslim parametrelerinin değerlendirildiği ve depolandığı alanlardır.
• Destek alanlar: Çalışan giyinme odaları, tuvalet, dinlenme odası, eğitim odası, idari ofis, tekstil katlama alanı vb. alanlardır.
» Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.
» MSÜ’de tüm yüzeyler kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır. Ör. Yüzeylerde çatlaklar olmaması, derzsiz malzeme kullanılmış olması, kumaş, flaster vb. ile sarılmış yüzeyler bulunmaması, seramik yüzey kullanılmışsa yüzeyin büyük olması vb.
» Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril alandan temiz alana ve kirli alana doğru olmalıdır.
• Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
• Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.
• Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlamalı, ölçüm kayıtları izlenebilir olmalıdır. Ör. Otomasyon sistemi, teknik servis kayıtları, havalandırma cihazının basınç ölçümleri, alan geçişlerinde iki kapılı koridorların oluşturulması vb. havalandırmaya ilişkin bu bilgiyi veren kayıtlar
» Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
• Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik çalışanlar tarafından yapılmalıdır.
• MSÜ’de yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
• Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
• Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
• Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
- MSÜ’de yıkama dezenfektörlerin son durulama suyu ve buhar sterilazatörlere giden su, ters ozmoz ile elde edilmiş demineralize su olmalıdır.
- Bu suyun iletkenliği 15 mikrosimensin altında olmalı ve iletkenlik her gün kaydedilmelidir.
• Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri belirlenmelidir.
• MSÜ’de tüm cihazlar kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.
» Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağalmaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.
• Çalışan alan girişlerinde, kirli alandan çıkarken, temiz alanda aletlere çıplak elle dokunmadan önce, paketli malzemeye dokunmadan önce, steril malzemenin paketine dokunmadan önce el hijyeni yapmalıdır.
» MSÜ’de çalışanlar için ergonomik çalışma koşulları tanımlanmış ve gözlemlenebilir olmalıdır. (Ayarlanabilir tabureler ve masalar gibi).
» Temiz ve steril alanda partikül oluşturan aktivitelerden kaçınılmalıdır (karton kutu varlığı, tekstil katlama, spanç kesme vb.)
» Steril depolama alanında steril malzemelerin yerleşimi, depolanması ve teslimine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
» Steril alanlarda depolama koşulları hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve malzemenin sterilliğinin korunmasını sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
• Steril alanda temiz oda kriterleri (ISO Sınıf 8) sağlanmalı ve yılda bir kez hava değişim sayısı, hava validasyon ölçüm testleri yapılmalı, değerlendirilmeli ve uygunsuzluk varsa iyileştirme yapılmalıdır.
» Steril depolama alanına girişler kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.
» Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
• Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
- Vakum kaçağı 1 milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
- 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
- Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
• Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.
• Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie-Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Etilen oksite yönelik güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
• Etilen oksit sterilizatörü ayrı bir bölümde yer almalı, giriş kapısı üzerinde gerekli uyarıcı semboller bulunmalı ve odaya girişler kontrollü olmalıdır.
• Etilen oksit sterilizasyon odasında saatte en az 20 kez taze hava değişimi olmalı, basınç çevre alanlardan daha düşük tutulmalıdır. Basınç farkı sesli ve görüntülü uyarı sistemleri ile sürekli izlenmelidir.
• Cihaz %100 etilen oksit ile çalışmalı, kartuş elle aktive edilmemeli, cihaz içerisinde otomatik olarak hazneye dolmalıdır.
• Kartuşlar özel bir kapalı metal konteynerde saklanmalıdır.
• Ortamdaki gazı tespit edebilen uyarı sistemi bulunmalıdır.
• Alarm durumunda kullanılmak üzere, sterilizasyon ünitesi girişinde gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır.
• Etilen oksit sterilizatörü ile steril edilen malzemeler uygun süre ile havalandırılmalıdır.
- Malzemeler;
- Cihazın kendi kazanı içerisinde en az 8-10 saat
- Cihaz dışında ise malzemenin yapısı, kullanım amacı, lümen inceliği, lümen uzunluğu, vücutta bırakılacak olması gibi kriterler göz önünde bulundurularak ilaveten 12 saatten iki haftaya kadar havalandırılmalıdır.
• Etilen oksit sterilizatörüne ait atık gazlar bağımsız bir bacadan çevre güvenliğini sağlayacak şekilde tahliye edilmelidir.
- Atık gazı nötralize edebilen cihazların varlığında bağımsız bir bacaya ihtiyaç yoktur. Bu durumda düzenli aralıklarla atık gazın etilen oksit içeriği ölçülmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

TDS.3.3
Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması, yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
» Kirli malzemeler, sayım yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.
• Karekodla alet kullanımında barkod yöntemiyle yapılan sistem kayıtları kabul edilebilir.
» Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametreleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.
» Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:
• Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir. Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
• Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
- Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
- Yıkama indikatörleri ile kontrol
• En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
• En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
• Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.
» Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

TDS.3.4
Paketleme ve yükleme süreçlerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
» Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.
» Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.
» Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.
• Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.
» Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.
» Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

TDS.3.5
Sterilizasyon işleminin etkinliğinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Sterilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon, biyolojik validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatör kullanımı gibi) tanımlanmalıdır.
• Validasyona yönelik yeterlik testleri rutin olarak en az yılda bir kez yapılır.
Ayrıca aşağıdaki durumlarda da yeterlik testleri tekrarlanır:
- Sterilizatörde sensör değişimi gibi büyük onarımlar
- Sterilizasyon sürecinde değişiklik (vakum derinliğinin arttırılması, ön vakum sayısında değişiklik vb.)
- Yükte veya yükleme biçiminde değişiklik (yeterlik testlerinde kullanılan referans yüke göre)
- Paketleme malzemesi veya yönteminde değişiklik (tek kullanımlık paketleme malzemesinden konteynera geçiş vb.)
• Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ve en az yılda bir kez parametrik validasyon yapılmakta ise ürün teslimi için kimyasal ya da biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değildir. Rutin fiziksel kontrol sonuçlarına göre (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve döngü grafikleri) ürün teslimi yapılabilir.
• Biyolojik validasyon yapılmış ise döngüler biyolojik indikatörle izlenir. Yeterlilik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki durumlarda üç kez negatif biyolojik indikatör sonucu alındıktan sonra sterilizatör kullanıma açılır.
» Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.
» İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.
» Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip kimyasal indikatör konulmalıdır.
• Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
- Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
-  Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının olumlu olması
- Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin her döngüde yapılması ve olumlu olması
» Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:
• Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı ve kuralları belirlenmelidir:
- Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
- Etilenoksit sterilizasyonunda her döngüde
- Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
- H2 O2 sterilizasyonunda her döngüde
- Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
- Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
- İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.
- Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı, kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
- Biyolojik indikatör inkübatörü belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.
» Validasyon yeterlilik testlerinde parametrik validasyonda ölçüm cihazları, biyolojik validasyonda ise biyolojik indikatörler zorlayıcı test sistemleri içinde otoklav üreticisinin “zor noktalar” olarak belirlediği noktalara yerleştirilir ve sonuçlar bir uzman tarafından değerlendirilir. Bu ölçümler otoklav boşken ve en zor yükle tam doluyken üç kez tekrarlanmalı, sonuçlar kayıt altına alınmalıdır.

TDS.3.6
Steril malzemelerin muhafazasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.
• Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
• Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
• Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.
» Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.
» Steril depodan alanlara çıkan steril malzemeler uygulama alanlarında uygun şekilde (uygun çekmece dolap vb.) muhafaza edilmelidir.
» Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.
» Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

TDS.3.7
Sterilizasyon sürecinin izlenebilirliğine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
• Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
- Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
- Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
- Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
- Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
- Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
- Cihaz döngü kayıtları
- Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie-Dick testi gibi)
- Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
- Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
- Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar
» Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.
• Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.
- Poliklinik küçük müdahale alanları, diş ünitleri vb. alanlardaki malzemelerin de kayıtları olmalıdır.

Genel Bilgi
Bu bölüm, ulusal/uluslararası mevzuata ve standartlara uygun bir şekilde kurulmuş, ruhsatlandırılmış ve faaliyet izin belgesine sahip aşağıdaki tıbbi laboratuvarları kapsamaktadır;
» Tıbbi biyokimya laboratuvarı
» Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarı
» Tıbbi patoloji laboratuvarı
» Doku tipleme laboratuvarı
» Genetik hastalıklar değerlendirme merkezi
Tıbbi laboratuvar; hastaların değerlendirilmesi, tanı ve tedavi sürecinin izlenmesi amacı ile biyolojik materyallerin incelendiği, sonuçların raporlandığı, gerektiğinde yorumlandığı ve ileri inceleme önerilerini de içeren hizmetlerin sunulduğu laboratuvarları ifade etmektedir.
Bu bölümde yer alan standartlar denetlenirken/uygulanırken;
» Tıbbi laboratuvarların ruhsatlandırılması, faaliyet iznine esas teşkil eden, ulusal yasa ve yönetmelikler, ulusal standartlar ve uyulması gereken kurallar dikkate alınmalıdır.
» Laboratuvarın ruhsatı, izin belgeleri, çalışma saatleri, dış laboratuvardan hizmet alımı, hizmet verdiği kurum ve kuruluşlar, çalışan personel listesi, laboratuvarın yerleşim planı, laboratuvar uzmanının onayladığı tıbbi cihaz ve tetkik listeleri, kimyasal ve reaktiflerin listeleri, görevlendirme ve atama belgeleri, diploma, lisans ve uzmanlık belgeleri ile varsa eğitim sertifikalarının güncel olup olmadığı kontrol edilmelidir.
» Laboratuvarların biyogüvenlik seviyesine uygunluğu kontrol edilmelidir. Tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarı en az “biyogüvenlik düzeyi 2” şartlarına, diğer tıbbi laboratuvarlar ise en az “biyogüvenlik düzeyi 1” şartlarına uygun olmalıdır.
Uluslararası düzenlemelere göre risk grubu 3 veya 4 listesinde yer alan mikroorganizmalarla çalışan tıbbi laboratuvarlar sırasıyla “biyogüvenlik düzeyi 3” veya “biyogüvenlik düzeyi 4” koşullarına uygun olmalıdır.
» Bu bölümde yer alan standartlar boyunca kullanılan “numune” ifadesi biyolojik materyal ifadesini de içermektedir.

Amaç
Bu bölümün amacı;
» Hastaya ait numunenin uygun koşullarda teslimi, saklanması, analiz edilmesi, test sonuçlarının uygun şekilde raporlanmasını sağlayacak şekilde fiziki koşulları yapılandırmak ve laboratuvar personeli için sağlıklı bir çalışma ortamı oluşturmak
» Laboratuvar dışı süreçlerde test güvenliğinin sağlanması için test sürecinde yer alan sağlık çalışanlarının doğru ve etkin bir şekilde bilgilendirilmeleri ve gerekli dokümana ulaşabilmelerinin sağlanması
» Test isteminden, numunelerin analizine kadar geçen süreçlerin kontrol altına alınması suretiyle laboratuvar sonuçlarının doğruluğu ve güvenilirliğinin sağlanması
» Laboratuvar analitik süreçlerine yönelik kalite iyileştirme faaliyetlerinin sürekliliği ile hasta güvenliğinin temin edilmesi
» Test sonuçlarının hasta yararına kullanılması ve hasta güvenliğinin sağlanması
» Laboratuvar süreçlerinin analizi ve iyileştirilmesine yönelik veri elde etmek için test süreçlerinin izlenebilirliğinin sağlanması
» Laboratuvarda yürütülen kalite çalışmalarını ölçülebilir bir formata dönüştürerek iyileştirmeye açık alanların belirlenmesi, izlenmesi ve sürekli gelişimin sağlanmasıdır.

Hedefler
» Hasta Güvenliği
» Etkililik
» Etkinlik
» Verimlilik

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

LH.1.1
Laboratuvar hizmetlerine ilişkin süreç ve kurallar dokümante edilmelidir.
» Hizmet verilen laboratuvarlar tanımlanmalı ve tanımlanan laboratuvarlara ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
- Fiziki Şartlar
- Ruhsatlandırmaya esas fiziki şartlar sağlanmış olmalıdır.
- Tıbbi laboratuvarların fiziki şartları ve yerleşimi biyogüvenlik seviyesine uygun olmalıdır.
- Tıbbi laboratuvar destek alanları teknik alan ile fonksiyonel bir bütünlük oluşturacak şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
• Laboratuvarın genel çalışma esasları
- Pre-analitik süreçler
- Analitik süreçler
- Post-analitik süreçler
• Risk yönetimi
• Afet ve acil durum yönetimi
• Kalite, dış kalite kontrol programı ve program sağlayıcıları
• Personelin görev sorumlulukları
• Numune gönderen birimlerin ve merkezlerin tanımlanması
• Hizmet alımı
• Bilgi sistemi, verilerin korunması ve saklanması
• Adlî vakalara ve adlî raporlara ait kayıtların gizliliği ve güvenliğine yönelik kurallar
• Laboratuvar güvenliği
• Laboratuvarda malzeme ve cihaz yönetimi
• Laboratuvara ait tıbbi atıkların yönetimi
• Patoloji laboratuvarında bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların tanımlanması
• Patoloji laboratuvarında intraoperatif konsültasyon sürecinin tanımlanması
• Tıbbi laboratuvarda kullanılan BYS, klinik karar destek sistemleri ve yapay zekâ uygulamalarının kullanımı ve kontrolü

LH.1.2
Laboratuvar hizmet sunum alanları belirlenmeli ve bu alanlara yönelik gerekli fiziki koşullar sağlanmalıdır.
» Numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası saklanması, arşivlenmesi süreçlerine yönelik alanlar ve bu alanlara yönelik gerekli fiziki koşullar sağlanmalıdır.
• Laboratuvarda numune kabul alanı/birimi bulunmalıdır.
• Numunelerin teste hazırlık ve çalışma süreçlerine ait fiziki alanlar belirlenmelidir.
• Çalışılan testlere ait çalışma sonrası kalan artık numunelerin uygun şartlarda muhafaza edileceği alanlar belirlenmelidir.
• Histopatolojik numuneler için uygun arşiv alanı belirlenmelidir.
• Patoloji laboratuvarında lam ve bloklar ile raporlar için arşivleme alanı bulunmalıdır.
- Alanda sıcaklık ve nem takibi yapılmalı, parafin bloklar 25C üzerine çıkmayan sıcaklıkta saklanmalıdır.

LH.1.3
Laboratuvar hizmetlerine yönelik bilgilendirici rehber hazırlanmalıdır.
» Sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesine yönelik rehber asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Laboratuvarda çalışılan testler
• Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
• Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
• Numune alımı ile ilgili kurallar
• Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
• Test çalışma yöntemi
• Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
• Gerekli ise testlere özel açıklamalar
» Rehber güncel ve sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
» Rehberin kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.

LH.1.4
Laboratuvarda sağlıklı çalışma ortamı oluşturulmalıdır.
» Laboratuvarda, fiziksel, kimyasal ve biyolojik kaynaklara ilişkin işlemler içinlaboratuvar güvenlik rehberi oluşturulmalıdır.
» Tanımlanan biyogüvenlik düzeyine uygun çalışma koşulları sağlanmalıdır.
» Laboratuvar güvenliği tesis yönetimi ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programları ile uyumlu olmalıdır.
» Laboratuvarın temizliği, kullanılan tıbbi cihazların temizlik ve dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler tanımlanmalı, işleyişe yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Acil müdahale seti, mevcut tehlikelere uygun yangın söndürücü tüp ve alev söndürme örtüsü bulundurulmalıdır.
» Kimyasal maruziyet ve benzeri yaralanmalar için risklere uygun dekontaminasyon alanı ve/veya nötralizasyon materyali bulundurulmalı, etkin kullanımı için önlemler alınmalıdır.
» Çalışan sağlığının korunması ve iş güvenliğinin sağlanması için kimyasal, radyoaktif veya potansiyel enfeksiyöz risklere yönelik işin niteliğine uygun kişisel koruyucu ekipman bulundurulmalıdır.
» Laboratuvarın aydınlatma ve gürültü düzeyi periyodik olarak ölçülmeli, uygunsuzluk olması halinde iyileştirme yapılmalıdır.
» Çalışılan biyolojik materyaller veya testler dikkate alınarak personelin aşılanması sağlanmalıdır.
» Laboratuvar teknik alanında göz yıkama ünitesi, ekipmanı ve acil duş bulundurulmalıdır.
» Oluşabilecek tehlike ve risklere yönelik cihaz, donanım veya aygıt üzerinde ulusalm veya uluslararası kabul gören simgeler kullanılarak işaretleme veya etiketleme yapılmalıdır.
» Kimyasal, toksik veya enfeksiyöz ajanların yayılmasını engellemek amacıyla uygun havalandırma veya iklimlendirme sistemleri kurulmalıdır. (Örnek: Biyogüvenlik kabinleri, çeker ocaklar, havalandırma sistemleri vb.)
• Mikrobiyoloji laboratuvarında biyogüvenlik kabini en az sınıf 2 düzeyinde olmalıdır.
» Biyolojik etkenlerin, biyolojik materyallerin, ilaçların, radyoaktif maddelerin güvenliği sağlanmalı ve hastalara ait bilgilerin yanlış kullanılmasına, tahrip edilmesine ve çalınmasına yönelikönlemler alınmalıdır.
» Laboratuvarda koruyucu olarak kullanılan cihazların ve donanımların bakım ve kontrolleri düzenli olarak yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
» Patoloji laboratuvarında uygun dedektöre veya ölçüme sahip, geçerli kalibrasyon sertifikası olan ksilen ve formaldehit ölçüm cihazı ile uygun şartlarda ölçüm yapılmalı ve ölçüm sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

LH.1.5
Laboratuvar hizmetlerinde kullanılan reaktifler ile malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
» Malzemelerin cinslerine göre depolanması ve muhafaza süreçleri tanımlanmalıdır.
» Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına, tanımlanmış yetkili çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
» Malzemeler, depolama alanlarında özelliklerine göre muhafaza edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
• Malzemeler, cinslerine göre uygun sıcaklık ve nem koşullarında depolanmalıdır.
• Düşük sıcaklık koşulu gerektiren reaktif ve diğer kimyasallar için soğuk hava deposu veya yeterli sayıda soğutucu bulundurulmalı ve bu alanların sıcaklık ve nem oranları takip edilmelidir.
• Depoların temizliği düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.
» Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:
• Kullanım kılavuzu vb
• Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığı ve sonuç belgeleri gibi)
• Varsa kalite kontrol sonuçları
• Cihaz bakım formları (günlük, haftalık, aylık gibi)
• Firma iletişim bilgileri
• Kullanıcı eğitim sertifikaları
» Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
» Patoloji laboratuvarında doku takip solüsyonları ve su banyolarının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Doku takip solüsyonları, laboratuvarın yoğunluğuna göre kesit kalitesi, doku tespiti gibi kalite kontrolleri yapılarak düzenli aralıklar ile değiştirilmelidir.
• Solüsyon değişiminden sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.
• Su banyosunun su değişimi ve temizliği asgari günde bir kez yapılmalıdır.
• Yapılan su ve solüsyon değişimleri kayıt altına alınmalıdır.
• Sorumlular, su ve solüsyon değişimi ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

LH.1.6
Laboratuvar hizmetlerinde istenmeyen olay bildirimine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala istenmeyen olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır. (Bkz. İstenmeyen Olay Bildirimi)
• Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala istenmeyen olayların izlenmesinde varsa ilgili ülke ulusal takip sistemi kullanılmalıdır. (Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi vb.)
» Patoloji laboratuvarında klinik sonuçlara yönelik tespit edilen uygunsuzluklar, hastaya etkisi açısından aşağıdaki başlıklarda kategorize edilerek incelenmelidir:
• Hastaya etkisi yok
• Minimal etki
• Minor zarar
- Tanı gecikmesi
- Gereksiz tanısal girişimlere neden olma (kan analizi, radyolojik tetkik gibi)
- Tedavide gecikmeye neden olma
- Morbiditeye neden olmayan gereksiz tedavi uygulanması
• Orta derecede zarar
- Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
- Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
• Major zarar
- Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
- Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
• Major zarar söz konusu olduğunda en kısa zamanda kök neden analizi gerçekleştirilerek gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
• Kategorize edilen uygunsuzlukların giderilmesine yönelik düzenli aralıklarla, laboratuvar bünyesinde değerlendirme yapılmalı, gerekli iyileştirme çalışmaları belirlenmelidir.

LH.1.7
Hasta başı test cihazlarının kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazı (HBTC), kalıcı ve özel bir alan gerektirmeksizin, hastanın bulunduğu alanda veya klinikte gerçekleştirilen, elde taşınabilen veya hasta başına geçici olarak getirilebilen kit, cihaz veya testi ifade eder. Kan glikozu, kan gazı ve elektrolitleri, idrar strip testi, streptokok antijeni, kardiyak enzimler, koagülasyon parametreleri, C-reaktif protein gibi parametreleri laboratuvar dışında ölçen cihazlardır.
» Kurum/kuruluşta kullanılan HBTC’ler izlenebilir şekilde tanımlanmalıdır.
• İzlenebilirliği sağlayabilmek amacıyla cihazların kullanıldığı birim, birim cihaz sorumlusu, cihaz numarası, cihaz türü, marka ve model bilgilerini içeren envanter oluşturulmalıdır.
» HBTC’nin bakımı ve temizliği ile ilgili sorumlu laboratuvar birimi, sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
» HBTC için kalite kontrol çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
• Kalite kontrol testleri kayıt altına alınmalıdır.
• Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır.
» HBTC’yi kullanacak çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir.
• Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar
• Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi
• Cihazın temizliği ve bakımı
» HBTC’de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmelidir

LH.1.8
Laboratuvar hizmetlerine yönelik ilgili çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir.
» Laboratuvar hizmetlerine yönelik eğitimler asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
• Laboratuvar güvenliği
• İç kalite kontrol
• Dış kalite kontrol
• Malzeme ve cihazların güvenli kullanımı
• Bilgi güvenliği
• Test süreci
• Hata kaynakları
• Kimyasal, biyolojik ve fiziksel kazalara yol açabilecek acil durumlara hazırlık ve müdahale
• Etik değerler

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

LH.2.1
Numune ve test istemine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
» İstem sırasında hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim tarafından hastayla ilgili istenen bilgiler eksiksiz olarak sağlanmalıdır.
» Klinik yoruma katkı sağlayacak hastaya ait klinik bilgiler sağlanmalıdır.
» Patoloji laboratuvarına önceki patoloji sonuçları hakkında bilgi verilmesi sağlanmalıdır.

LH.2.2
Numune alımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
» Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda doğru numune alımı ile ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.
» Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
» İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi BYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
» Numune alma işlemi konusunda ilgili personele eğitim verilmelidir

LH.2.3
Numune transferine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Numune transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
» Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömotik sistem vb.), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
» Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
» Patoloji laboratuvarına numuneler, belirlenmiş zaman çizelgesi içinde laboratuvara gönderilmeli, mesai saati dışında uygun koşullarda saklanmalıdır.
» Test isteminden sorumlu klinisyen hekimler, özel işlem gerektiren biyopsilerin patoloji laboratuvarına gönderim koşulları hakkında bilgilendirilmelidir.
» Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesine yönelik ilgili personele eğitim verilmelidir.
» Dış kaynak kullanımı durumunda;
• Hastaya veya hasta yakınlarına testin başka bir tıbbi laboratuvarda çalışılacağı hakkında bilgi verilmelidir.
• Numunelerin test talebinde bulunan sağlık tesisinde alınarak hizmet alımı yapılacak tıbbi laboratuvara gönderilmesi sağlanmalıdır.
• Alınan numunelerin uygun koşullarda transferi ve sonuç raporlarının hizmet alan sağlık kurum/kuruluşuna ulaştırılması yüklenici firma tarafından sağlanmalıdır.

LH.2.4
Numunelerin laboratuvara kabulü ve reddine yönelik düzenlemeler yapılmalı ve izlenebilir olmalıdır.
» Numunelerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.
» Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.
» Kayıtlarda asgari;
• Tarih ve saat
• Numuneleri gönderen bölüm
• Kim tarafından kabul veya reddedildiği
• Reddedildi ise ret nedeni bulunmalıdır.
» Bu bilgiler BYS üzerinde izlenebilir olmalıdır.
» Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
• Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır.
• Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak işlem hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
• Patoloji laboratuvarında kabul kriterlerine uymayan numuneler reddedilmeden önce, kesin ret kriterleri dışındaki numuneler sorumlu patoloji hekimi tarafından değerlendirilmeli ve hasta yararına suboptimal koşullarda incelenmelidir.
» Kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağına ilişkin ilgili çalışanlara gerekli eğitim verilmelidir.

LH.2.5
Laboratuvara kabul edilen numunelere yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi muhafaza edileceği alanlar tanımlanmalı ve numuneler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
» Numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik düzenlemeler yapılmalı ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.
• Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.
• Örnek: Santrifügasyon öncesi numune bekletme süresi, santrifügasyon süreci, tüpler santrifüje yerleştirilirken dikkat edilmesi gerekenler, doğru santrifügasyon süresi ve kuvvetinin seçilmesi, santrifügasyon sıcaklığı, numunelerin yeniden santrifügasyonu gibi.

LH.2.6
Pre-analitik süreçlerde kimlik doğrulamaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Pre-analitik süreçlerde kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

LH.3.1
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçleri tanımlanmalıdır.
» Test bazında çalışma süreçleri asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçleri
• Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
• Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
• Testlerin çalışılma sürecine yönelik algoritmalar
• Akılcı laboratuvar uygulamaları
• Sonuçların onaylanması
» Test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda doküman revize edilmelidir. Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında çalı şanlara eğitim verilmelidir.

LH.3.2
Laboratuvar testlerine yönelik kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
» Kalite kontrol çalışmaları laboratuvar uzmanı sorumluluğunda laboratuvar sürecinin güvenilirliğini sağlamak, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile gerçekleştirilen uygulamalardır.
» Kalite kontrol yöntemi ve çalışma periyodu, ulusal ya da uluslararası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
» Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
• Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
- Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
• İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmalıdır.
• İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
• İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.
• Mikrobiyoloji Laboratuvarında, manuel çalışılan testler (kültür, seroloji) ve ekipmanlar (mikroskop) için iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
• Patoloji Laboratuvarında, patolojik numuneler düzenli aralıklarla, kesit kalitesi, doku tespiti, doku takibi, kesit kalınlığı, bıçak izi, boyama kalitesi gibi süreçler açısından örneklem üzerinden sorumlu teknisyen/tekniker tarafından değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.
• Teknisyen tarafından yapılan değerlendirme uzman hekim tarafından kontrol edilmeli ve onaylanmalıdır.
• Patoloji Laboratuvarında, özel teknikler (histokimyasal, immünohistokimyasal, FISH ve moleküler patoloji testleri) ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalı, kayıtları tutulmalı ve arşivlenmelidir.
• İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.
» Laboratuvar testlerinin dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
• Dış kalite kontrol programı, tıbbi laboratuvarın test sonuçlarının, performansının değerlendirilmesi, karşılaştırılması ve test kalitesinin iyileştirilmesi gereken alanların saptanması amacıyla yürütülen karşılaştırma programıdır.
• Laboratuvar testlerinin dış kalite değerlendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
• Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
• Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
• Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
• Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi sonucuna göre gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
• Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorunun kaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
• Laboratuvar ulusal kamu otoritesinin belirlediği testler için dış kalite kontrol programlarına katılmalı ve sonuçlar kayıt altına alınmalıdır. Dış kalite kontrol programlarına katılım belgelendirilmelidir.
• Başka bir tıbbi laboratuvara hizmet sunan tıbbi laboratuvar, ulusal kamu otoritesi tarafından belirlenen testlerle ilgili katıldıkları dış kalite kontrol
programına katılımlarına ait belge ve sonuçlarını hizmet alan tıbbi laboratuvara bildirmelidir.
- Hizmet alımı yapılması durumunda belgeler muhafaza edilmelidir. (Bkz. Yönetim ve Organizasyon)
» Metot validasyonu ve verifikasyonu yapılacak testler ve uygulamaya ilişkinsüreçler tanımlanmalıdır.
• Metot validasyonu ve verifikasyonu, laboratuvarda uygulanan test metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile yapılan çalışmalar bütünüdür.
• Metot validasyonu ve verifikasyonuna yönelik çalışmalar ulusal ve uluslararası kılavuz ve rehberlere uygun olarak yürütülmelidir.
• Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanıldığı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli değildir.
- Kantitatif testlere yönelik ölçüm belirsizliği değerlendirilmelidir.
• Ölçüm belirsizliği, sonuçların değerlendirilmesi, ölçüm sonuçlarına göre karar verilmesi, ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, limit değerlere göre uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan laboratuvarın performansının ortaya konulması amacıyla değerlendirilmelidir.
• Hesaplanan ölçüm belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik düzeyi elde edilmeye çalışılmalıdır.
• Testlerin ölçüm belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir olmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

LH.4.1
Laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve raporlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler; ulusal ve uluslararası standartlar ile test bazında gereklilikler de dikkate alınarak asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde düzenlenmelidir.
• Hastane/laboratuvar adı
• Testin yapıldığı laboratuvarın adı
• Laboratuvar ruhsat veya faaliyet izin belgesi numarası
• Hastanın adı, soyadı
• İstemi yapan hekimin adı, soyadı, diploma tescil numarası
• İstemin yapıldığı tarih ve saat
• Numunenin ve testin adı
• Numunenin türü (Patoloji Laboratuvarı)
• Numunenin alındığı vücut bölgesi (Patoloji Laboratuvarı)
• Klinisyenin ön tanısı (Patoloji Laboratuvarı)
• Klinik yoruma katkı sağlayacak hastaya ait klinik bilgiler (Patoloji Laboratuvarı)
• Varsa kasete yazılan numara (Patoloji Laboratuvarı)
• Materyalden kaç parça ve blok alındığı (Patoloji Laboratuvarı)
• İnceleme sonucu (Patoloji Laboratuvarı)
• Numunenin alındığı tarih ve saat
• Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
• Sonuç değerin birimi
• Referans aralığı/değeri ya da karar sınırları
• Sonucun onaylandığı tarih ve saat
» Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.
» Mikrobiyoloji Laboratuvarında antibiyotik duyarlılık testlerinin (kısıtlı ve yorumlu antibiyotik bildirimi) raporlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Patoloji Laboratuvarında hasta sonuç raporlarında kısaltma kullanılmamalıdır.
» Patoloji Laboratuvarında tanıya ulaşmada histokimya, immünhistokimya, Floresan in situ hibridizasyon (FISH), moleküler testler gibi yardımcı yöntemler kullanıldıysa bunların sonucu ve yorumu patoloji raporuna eklenmelidir.
» Patoloji Laboratuvarında kanser tanısı almış hastalara ait patoloji raporlarında, prognoz ve tedaviye yönelik, klinik olarak anlamlı ve patolojik inceleme ile elde edilebilen tüm parametreler bulunmalıdır.
» Patoloji Laboratuvarında bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
• Konsültasyon istemi
• Dış konsültasyonda numunenin transferi
• Konsültasyon sonucunun raporlanması
» Patoloji Laboratuvarında konsültasyon istemleri ve sonuç bildirimi tanımlanmış standart formlar ile yapılmalıdır.
• Önemli ve özellikli kanser tanılı olguların, ayrıca bölüm içinde en az bir farklı patolog tarafından değerlendirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Bölüm dışı konsültasyon sonucu ek rapor olarak düzenlenmelidir.
• Dış konsültasyon için gönderilecek olan arşivdeki materyal, gönderilmeden önce yeniden değerlendirilmeli ve konsültasyon formu ile birlikte iletilmelidir.
• Bölüm dışı konsültasyon sonuçları ile laboratuvar sonuçları karşılaştırılmalı, ikisi arasında uyumsuzluk varsa yeniden değerlendirme yapılarak nedenleri araştırılmalıdır.

LH.4.2
Laboratuvar sonuç verme süreleri belirlenmeli, sonuçların zamanında raporlanması sağlanmalıdır.
» Sonuç verme süreleri koşullar, ihtiyaçlar ve bilimsel gereklilikler gözetilerek kurum/kuruluş yönetimi tarafından belirlenmelidir.
» Sonuç verme süreleri belirlenirken acil tetkikler, mesai dışı, hafta sonu ve resmî tatiller de dikkate alınmalıdır.
» Patoloji Laboratuvarında immünohistokimya, histokimya, dekalsifikasyon, yeni parça alma, yeni kesit durumları dışında, numunelerin %80’i için raporlama
süresinin 10 günü aşmaması hedeflenmelidir. Yukarıdaki ek uygulamalardan herhangi birinin olduğu durumlarda raporlama süresine her uygulama için bir gün eklenmelidir.
» Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.
» Herhangi bir nedenle sonuç verme süresinde gecikme söz konusu olduğunda bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
» Patoloji Laboratuvarında intraoperatif konsültasyonlarda (frozen section) sonuç hakkında bilgilendirmenin, belirlenen kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmesi ve anında kayıt altına alınması sağlanmalıdır.
• İntraoperatif konsültasyonların %90’ı laboratuvara geldikten sonra 20 dakika içerisinde rapor edilmelidir.
• Sonuç verme süreleri düzenli aralıklarla ölçülmeli, değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Panik/kritik değer ve tanıların etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. (Bkz. Hasta Güvenliği Hedefleri)

LH.4.3
Analiz numunelerinin, artan biyolojik materyalin, test verilerinin ve sonuçlarının saklanması ve arşivlenmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
» Test süreci tamamlanmış numunelerin ve izolatların biyogüvenlik kurallarına ve saklama koşullarına uygun olarak muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
» Çalışma sonrası testlere ait artan biyolojik materyaller önceden belirlenmiş alanlarda uygun şartlarda en az 24 saat muhafaza edilmelidir.
• Etanol veya toksik alkol analizi yapılan biyolojik materyallere ait şahit numuneler uygun koşullarda en az 1 yıl saklanmalıdır.
» Patoloji Laboratuvarında işlemi tamamlanmış dokular, bloklar, lamlar gibi analiz numunelerinin saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Lam ve bloklar ile raporlar için arşivleme alanı bulunmalıdır.
- Bloklar 250 C üzerine çıkmayan sıcaklıkta saklanmalıdır.
• Patoloji Laboratuvarında rapor çıktıktan sonra örnekleme yapılan dokular en az bir ay, lamlar en az on yıl, bloklar en az yirmi yıl muhafaza edilmelidir.
» Tıbbi laboratuvarda, cihaz test kalibrasyon sonuçları en az bir yıl, iç ve dış kalite kontrol değerlendirme sonuçları en az beş yıl süre ile muhafaza edilmelidir.
» Tıbbi laboratuvarda fiziki raporlar ve kayıtlar en az otuz yıl, elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz saklanmalıdır.

ÖLÇÜTLER VE STANDART GEREKLİLİKLERİ

LH.5.1
Laboratuvar hizmet süreçlerinin tüm aşamaları izlenebilir olmalıdır.
» Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.
» Test süreci ile ilgili BYS’de asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
• Hastanın adı-soyadı
• Hastanın yaşı
• Hastanın cinsiyeti
• Protokol numarası
• İstem tarih ve saati
• İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
• Numune türü
• Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
• Numunenin; alındığı tarih ve saat
• Numunenin; laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
• Testin çalışıldığı cihaz veya yöntem
• Varsa test tekrarı ve sonuçları
• Sonucun onaylandığı tarih ve saat
• Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı, diploma tescil numarası
» Patoloji Laboratuvarında alınan numunenin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.
• Hastaya ait tüm belgeler, preparatlar, bloklar ve kalan doku numuneleri, numunenin kime ait olduğunu belirten, silinmeyecek ve karışmayacak şekilde yazı, etiket veya tercihen barkod ile işaretlenmelidir.