DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.OY.01.01
Organizasyon yapısı, kurumsal, mali ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkiler ile tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.02
Organizasyon yapısı kapsamında yer alan birimlerin görev alanları tanımlanmalıdır.

YO.OY.01.03
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

YO.OY.01.04
Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan
oluşturulmalıdır.

YO.OY.01.05
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

AMAÇ
     Kurumsal amaçlara ulaşmak için görev, yetki, sorumluluk, yükümlülükler ile iletişim ve onay mekanizmalarının tanımlanması, hastane işleyişinde sürekliliğinin sağlanması, hastanenin iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yürütülmesi ve denetlenmesinin sağlanmasıdır

HEDEFLER
    » Etkililik   » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Organizasyon Yapısının Oluşturulması
     Hastanenin organizasyon yapısı temel politika ve değerler çerçevesinde belirlenen amaç ve hedeflere en etkili biçimde ulaştıracak şekilde tasarlanmalıdır.
     Bu kapsamda kurumsal yapı tasarlanırken hastanenin büyüklüğü, hizmet çeşidi, hedef kitlesi, diğer ilgili kurumlar ve konumları, iç ve dış gereklilikler gibi temel unsurlar değerlendirilerek, İşlevsel, Bölümsel veya Matriks gibi yapılanma tarzlarından uygun görülen biri ya da birkaçı birlikte ele alınmalıdır.
     Organizasyon şeması, en üst birimden en alt birime kadar yatay ve dikey ilişkileri gösterecek şekilde bir veya birden fazla dokümanda tanımlanmalıdır
   Doküman asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
     » İşlerin uzmanlaşması ve bölünmesi
     » Sorumluluk ve ilişkiler
     » Yetki devri yolları
     » Koordinasyon ve entegrasyon noktaları
     » Kimin hangi iş ve mevkiye sahip olduğu

     Yönetişim
     Kurumsal yönetişim ile ilgili sorumluluklar aşağıdaki temel unsurları esasalacak şekilde tanımlanmalıdır:
     » Şeffaflık
     » Hesap verebilirlik
     » Katılımcılık
     » Cevap verebilirlik
     » Hukukun üstünlüğü
     » Etkinlik
     » Eşitlik
     » Stratejik vizyon
     Klinik yönetişim ile ilgili sorumluluklar aşağıdaki temel unsurları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
     » Klinik etkinlik
     » Klinik denetim
     » Risk yönetimi
     » Hasta ve toplum katılımı
     » Çalışanlar ve insan kaynakları yönetimi
     » Mesleki ve hizmet içi eğitimler
     » Bilginin kullanımı
     Mali yönetim ile ilgili sorumluluklar asgari aşağıdaki temel unsurları içerecek şekilde tanımlanmalıdır;
    » Bütçenin kurum ve birim bazında tanımlanması
    » Bütçenin etkili, ekonomik ve verimli kullanımının sağlanması
    » Harcamaların ve gelir gider dengesinin kontrolü ve izlenmesi
     Kurumsal, mali ve klinik yönetişimin başarılı bir şekilde uygulanması için idari, ekonomik, politik ve klinik süreçlerde etkin bir liderlik, ekip çalışması ve iletişim sağlanmalıdır.

     Görev, Yetki ve Sorumlulukların Tanımlanması
     Organizasyon yapısında yer alan birimlerin ve çalışanların görev tanımları yapılmalı, yetki ve sorumlulukları açıkça ortaya konmalıdır.
      Görev tanımları birimler arası ilişkileri de içermeli, belirsizlik ve karmaşıklığı önleyecek şekilde düzenlenmelidir. Birim ve kişilere verilen yetki ile sorumluluk arasında uyum olmalıdır.

    Birim Sorumlularının Belirlenmesi
    Birim bazlı faaliyet gösteren en küçük birimden, organizasyonun en tepe yöneticisine kadar sorumlular belirlenmelidir.

     Kurumsal Planların Oluşturulması
     Organizasyon amaç ve hedefleri doğrultusunda gerçekleştirilen faaliyetlere yönelik kurumsal plan oluşturulmalıdır. Plan, insan kaynakları, risk, mali planlar gibi diğer kurumsal planlar ile uyumlu ve bağlantılı olmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.OY.02.01
Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde kurumsal hizmetler ve personel çalışma durumuna ilişkin gerekli tüm yetki ve izin belgelerine sahip olmalıdır.

YO.OY.02.02
Tüm hizmetler ve personelin çalışma durumuna ilişkin gerekli yetki ve izin belgelerinin güncel ve geçerli olup olmadığı düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

AMAÇ
     Hastanede sunulan sağlık hizmetleri ve diğer destek hizmetlerinin, sadece ilgili ülke mevzuatı kapsamında yetkilendirilmiş kişi ve kurumlarca sunulması ile bu hususun etkin şekilde kontrolü ve izlenebilirliğinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Etkililik » Etkinlik » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hastanede; gerçekleştirilen her türlü hizmet faaliyetini kapsayıcı şekilde, ilgili ülke mevzuatı çerçevesinde belirlenmiş tüm gerekli yetki ve izin belgeleri belirlenmelidir.
     Bu kapsamda;
     » Hastane ve/veya hizmet alanı düzeyinde gerekli faaliyet izin belgesi, ruhsat vb. bulunmalıdır.
     » Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile sağlık hizmeti dışında verilen hizmetler (idari, teknik vb.) de dâhil olmak üzere gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ilgili ülke sağlık politikaları ve mevzuatı ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş (diploma, sertifika, özel alan yetki belgesi vb.) kişilerce sunulmalıdır.
     Bu yetkilendirme; kurumda hizmet veren kadrolu, geçici görevli, gönüllü veya günübirlik çalışan tüm personel için bulunmalıdır.
     Çalışanların çalışma alanlarına yönelik yetki belgeleri doğrulanmalı, belgenin geçerlilik süresi takip edilerek güncelliği sağlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.PD.01.01
Hastanenin misyon, vizyon ve etik değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

YO.PD.01.02
Hastane, misyon, vizyon ve etik değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

YO.PD.01.03
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde kurumsal amaç ve hedefler belirlenmeli, tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

YO.PD.01.04
Hastanede kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik hizmet planlaması çevresel ve finansal faktörler de dikkate alınarak yapılmalıdır.

YO.PD.01.05
Planlanan amaç ve hedeflere ulaşılmasına yönelik etkin bir bütçeleme (gelir/gider bütçesi) yapılmalıdır.

YO.PD.01.06
Hastane, ortaya koyduğu plan ve bu planların gerçekleştirilmesine yönelik hazırlanan bütçeleri dikkate alarak kurumsal kaynaklarını yılda bir kez gözden geçirmeli ve değerlendirmelidir.

AMAÇ
     Hastanenin temel politika ve değerlerinin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yöneticilere ve çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Misyon, Vizyon ve Değerlerin Belirlenmesi
     » İç ve dış çevresel koşulların analizi sonucunda elde edilen bilgiler ile hastanenin ulaşmayı hayal ettiği koşullar esas alınarak kurum misyon ve vizyonu belirlenmelidir.
     » Hastane, gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları içeren değerlerini belirlemelidir. Etik ilke ve davranış kuralları, hasta ve çalışan odaklılığını ön plana çıkaran ilkeler gibi konular hastane değerleri kapsamında ele alınabilir.
     » Hastane, temel politika ve değerlerinin çalışanlar ve hizmet alıcılarının asgari değerleri ile uyuşmasına özen göstermelidir.
     » Stratejik plan yılda bir kez gözden geçirilmeli gerektiğinde revize edilmelidir.

     Temel Politika ve Değerlerin Kamuoyu ile Paylaşılması
     » Hastanenin misyon, vizyon ve değerleri; kurum tarafından belirlenen çeşitli iletişim araçları vasıtası ile (web sitesi, ilan panoları, tanıtım faaliyetleri vb.) kamuoyuna duyurulmalıdır.

     Amaç ve Hedeflerin Belirlenmesi
     » Hastane, temel politika ve değerleri paralelinde, kurum ve bölüm bazında amaç ve hedeflerini belirlemelidir. Tıbbi ve idari bölüm hedefleri kurum hedefleri ile uyumlu olmalıdır.
     » Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum ve bölüm bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

     Hizmet Planlamasının Yapılması
     » Hastane faaliyetlerinin planlanmasında kurum ve bölüm bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.
     » Planlama yapılırken iç (insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar vb.) ve dış çevre faktörleri (hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler vb.) ile hasta/hizmet kullanıcısı, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geribildirimleri dikkate alınmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.PD.02.01
Hastane, hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık yapısı, ulusal ve küresel sağlık sorunları kapsamında hizmet kapasitesini de dikkate alarak sağlığı geliştirici ve teşvik edici programlar düzenlemelidir.

YO.PD.02.02
Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili uygulanan program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

AMAÇ
     Hastanenin, topluma karşı sosyal sorumluluk çerçevesinde sağlığı teşvik edici ve geliştirici hizmetler sunmasını ve hizmet verdiği toplumun sağlık düzeyinin yükseltilmesini sağlamaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Uygunluk
     » Hakkaniyet » Etkililik » Devamlılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     » Hastane hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun sağlık dokusunu/yapısı ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır.
Bu kapsamda aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılmalıdır:
     • Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik verileri
     • Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
     • Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları sosyal ve kültürel yapısı
     » Yapılan durum tespiti esas alınarak, hedef popülasyona yönelik sağlığı teşvik edici ve geliştirici faaliyetler bir program dâhilinde planlanmalıdır. Hastane, bu kapsamda en az iki program oluşturmalıdır.
     » Program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilerek uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.
     » Programın değerlendirmesi ve etkililiği; kısa, orta ve uzun vade olup olmamasına göre programın yapılmasına esas ana veri ve bilgilerin zaman içindeki değişiminin analizi ile yapılmalıdır.
     » Değerlendirme sonuçlarına göre program hedeflerine ulaşmak için program faaliyetlerinde iyileştirmeler yapılmalı ve süreklilik sağlanmalıdır.
     Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
     » Sigara ile mücadele
     » Obezite ile mücadele
     » Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
     » Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
     » Organ bağışının teşviki
     » Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
     » Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi  
     » Uzun dönem yatan hastaların psikolojik, sosyal ve kültürel gelişimlerinin teşviki
     » Anne sütü ile beslenmenin teşviki
     » Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
     » Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında yerel yönetimlerle iş birliği

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.KY.01.01
Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

YO.KY.01.02
Yönetsel yapı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

YO.KY.01.03
Yönetsel yapı tarafından, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

YO.KY.01.04
Kalite iyileştirme çalışmalarında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır:
     » Çalışan güvenliği
     » Hasta güvenliği
     » Eğitim
     » Tesis yönetimi
     » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
     » Radyasyon güvenliği

AMAÇ
     Üst yönetimden bölüm çalışanlarına kadar hastanedeki tüm personelin kalite iyileştirme çalışmalarındaki rol ve sorumluluklarının tanımlanarak kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması, bu yapı çerçevesinde kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu ile kalitenin sürekli iyileştirilmesinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik » Verimlilik » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Kaliteye ilişkin Yönetsel Yapı
     » Hastanede kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi, koordinasyonu ve sürekliliğini sağlamak üzere yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.
     » Yönetsel yapıda yer alan kişilerin görev, yetki ve sorumlulukları ile bu yapının dikey ve yatay ilişkileri tanımlanmalıdır.
     » Bu yönetsel yapı ile koordineli çalışacak şekilde bölüm ve/veya süreçler bazında kalite sorumluları belirlenmelidir.
     » Hastane kalite iyileştirme faaliyetlerine yönelik bir plan oluşturmalıdır. Faaliyetler bu plan üzerinden düzenli olarak takip edilmeli, güncellenmeli ve ilgili paydaşlarla paylaşılmalıdır.

     Kalite İyileştirme Çalışmalarının Planlanması, Yürütülmesi ve Koordinasyonu
     » Sağlıkta Akreditasyon Standartları çerçevesinde, kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlamak üzere aşağıda yer alan asgari faaliyetler yürütülmelidir:
     • Ölçme, değerlendirme, iyileştirme ve izleme çalışmalarının planlanması ve uygulanmasının sağlanması;
    √ Öz değerlendirmeye ilişkin süreçlerin tanımlanması ve uygulanması (yılda en az 2 kez ve tüm süreç ve bölümleri kapsayacak şekilde)
     √ Hasta/çalışan memnuniyet anketlerine yönelik kapsam ve süreçlerin tanımlanması ve uygulanması [Yılda en az iki kez ve hastanenin hizmet türüne göre farklı hizmet alanlarını (ayaktan hasta, yatan hasta, acil hizmetler, günübirlik girişimsel işlem yapılan hastalar, kemoterapi hastaları vb.) kapsayacak ve bu hizmet alanlarına özgü beklenti ve algıyı yansıtabilecek şekilde]
     √ Hasta/çalışan görüş ve önerilerinin alınması ve değerlendirilmesine yönelik süreçlerin tanımlanması ve uygulanması
     √ Göstergeler aracılığı ile kalite iyileştirme faaliyetlerine yönelik performansın izlenmesi, buradan elde edilen sonuçların iyileştirme amaçlı kullanılmasına yönelik çalışmaların planlanması ve takibi
     √ Performans ve kalite iyileştirme verilerinin üst yönetim ile periyodik olarak paylaşılması
     √ Hastanede gerçekleştirilen dış değerlendirmelere ilişkin sonuçların izlenmesi ve kurum yararına kullanılması ile ilgili süreçlerin tanımlanması ve uygulanması
     • Komite çalışmalarının izlenmesi ve ilgili komitelerin koordinasyonu
     • Kalite faaliyetlerine ilişkin dokümantasyon süreçlerinin tanımlanması, dokümantasyon sisteminin oluşturulması ve sistemin gerektirdiği kurallar çerçevesinde uygulanmasının sağlanması
     • Bölüm ve/veya süreç kalite sorumluları ile işbirliği içinde bölüm ve/veya süreç bazlı yapılan kalite çalışmalarının izlenmesi ve koordinasyonu

     Kalite Komitelerinin Oluşturulması
     » Sağlıkta Akreditasyon Standartları kapsamında asgari aşağıdaki konulara yönelik komiteler oluşturulmalıdır (hastane büyüklüğü ve koşullarına göre komiteler birleştirebilir):
     • Çalışan Güvenliği
     • Hasta Güvenliği
     • Eğitim
     • Tesis Yönetimi
     • Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
     • Radyasyon Güvenliği
     » Komitelerin diğer komitelerle işbirliği ve koordinasyonunun sağlanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.DY.01.01
Hastanenin tüm temel fonksiyonlarına ilişkin politika, prosedür, süreç ve planlar dokümante edilmelidir.

YO.DY.01.02
Dokümanların formatı belirlenmelidir.

YO.DY.01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü, onaylanması ve güncelliği, muhafazası sağlanmalıdır.

YO.DY.01.04
Dokümanların ilgililere ulaştırılmasını sağlayacak kurallar belirlenmelidir.

YO.DY.01.05
Hastanenin takip etmesi gereken dış kaynaklı dokümanların izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

AMAÇ
     Hastanede; uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi, uygulamanın yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi ile kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesidir.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Doküman Yönetim Sisteminin Oluşturulması
     » Dokümanların yönetimine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır:
     » Tanımlama asgari aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
     • Hazırlanması gereken dokümanların belirlenmesi
     • Doküman formatının belirlenmesi
     • Dokümanların;
     √ Hazırlanması
     √ Kontrolü ve onaylanması
     √ İlgililere ulaştırılması
     √ Muhafazası
     √ Revizyonu
     √ Arşivlenmesi ve imhası
     • Dış kaynaklı dokümanların takibi

     Hazırlanması Gereken Dokümanların Belirlenmesi
     » Hastanenin tüm temel fonksiyonlarına ilişkin politika, prosedür, süreç ve planlar dokümante edilmelidir.
     » Hazırlanması gereken dokümanlar Sağlıkta Akreditasyon Standartları, hastanenin büyüklüğü, hizmet sunum alanları ve süreçleri dikkate alınarak belirlenmelidir.
     » Hazırlanan dokümanlar belirli aralıklarla gözden geçirilmeli ve gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.
     » SAS doğrultusunda hazırlanabilecek doküman türlerine örnekler aşağıda listelenmiştir:
     • Prosedür
     • Talimat
     • Rehber
     • Form
     • Plan
     • Rıza Belgesi
     • Liste
     • Yardımcı Doküman:
     √ Politika
     √ Protokol
     √ Hedefler
     √ Görev-Yetki-Sorumluluklar
     √ Klinik Rehberler
     √ İş Akışı
     √ İlaç İmha Tutanağı
     √ Toplantı Tutanakları

     Dokümanın Formatının Belirlenmesi
     » Tüm dokümanlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
     • Dokümanın
     √ Adı
     √ Kodu
     √ Yayın Tarihi
     √ Revizyon Tarihi
     √ Revizyon Numarası
     √ Sayfa No/Sayfa Sayısı
     √ Hazırlayan-Kontrol Eden-Onaylayan bilgileri
     » Dokümanların orijinal nüshalarında; Hazırlayan, Kontrol Eden ve Onaylayan bilgilerinde; kişi(ler)in, unvan ve imzaları yer almalıdır.

     Dokümanların Hazırlanması
     » Dokümanlar, SAS Hastane kapsamında belirtilen formata uygun olarak hazırlanmalıdır.
     » Doküman ilgili bölüm/komite/ekip çalışanları tarafından hazırlanmalıdır.
     » Dokümanlar anlaşılır olmalı, öz bilgiler içermeli açık ve net olmalıdır.

     Dokümanların Kontrolü ve Onaylanması
     » Dokümanlar kalite yönetim birimi tarafından kontrol edilmeli ve üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

     Dokümanların İlgililere Ulaştırılması
     » Dokümanların güncel versiyonlarının etkin şekilde ilgili çalışanlarla paylaşılması sağlanmalıdır.
     » İlgili çalışanlara, hazırlanan dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.
     » Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir. Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
     » Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar belirlenmeli, asılan dokümanlar güncel olmalıdır.
     » Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygun şekilde düzenlenmelidir.
     » Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamara yönelik kurallar belirlenmelidir.

     Dokümanların Muhafazası
     » Fiziki veya elektronik imzalı tüm orijinal dokümanlar kalite yönetim birimince muhafaza edilmelidir. Orijinal fiziki dokümanlar, sistemli bir dosyalama planı çerçevesinde raflanmalı ve içeriğinin okunabilir kalması açısından gereken tedbirler alınmalıdır. Elektronik imzalı dokümanların elektronik ortamda muhafazası ile ilgili kurallar tanımlanmalı, dokümanların güvenliğine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdr.
     » SAS doğrultusunda yapılan çalışmaları gösterir kayıtların (Düzeltici Önleyici Faaliyet Formları, Toplantı Tutanakları, Özdeğerlendirmeler, bakım kalibrasyon kayıtları, ısı nem takipleri gibi) muhafazasına ilişkin süreçler, bu dokümanların ne kadar süre saklanacağını da içerecek şekilde tanımlanmalı ve bu doğrultuda muhafaza edilmelidir.

     Dokümanların Revizyonu
     » Hastanenin herhangi bir sürecinde değişiklik söz konusu olduğunda güncelleme hemen gerçekleştirilmelidir.
     » Güncellemede, dokümanın ilk hazırlanmasında uyulması gereken tüm kurallara uyulmalıdır. Yönetimin onayını müteakip güncellenmiş doküman yayınlanmalı, ilgililere duyurulması sağlanmalı ve en kısa zamanda güncellenen doküman ilgililere bir eğitim faaliyeti kapsamında anlatılmalıdır.
     » Güncellenen dokümana revizyon numarası ve revizyon tarihi yazılmalıdır. Dokümanın ilk yayınında revizyon numarası sıfır (0), revizyon tarihi ise boş olmalıdır. Dokümanın eski versiyonları değişimin takip edilebilmesi açısından Kalite Yönetim Birimince arşivlenmelidir.
     » Hastanede kullanılan tüm dokümanların bir listesi bulunmalı ve bu liste güncellemelerin izlenmesini de sağlamalıdır. Doküman listesi aşağıdaki bilgileri içermeleridir.
     • Doküman Adı
     • Doküman Kodu
     • Yayın Tarihi
     • Revizyon Tarihleri
     • Revizyon Numarası

     Dış Kaynaklı Dokümanın Takibi
     Dış kaynaklı dokümanların takibi ve güncelliği hastanece belirlenen bir metot ile sağlanmalıdır. Hastane dış kaynaklı doküman takibini sağlayacak sorumluları belirlemelidir.

     Dokümanların Arşivlenmesi ve İmhası
     Dokümanların arşivlenmesi ve imhası ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.OB.01.01
Hasta ve çalışanların güvenliğini etkileyen veya etkileyebilecek istenmeyen olayların bildirilmesi amacı ile bir sistem oluşturulmalıdır.

YO.OB.01.02
Olay bazında analiz ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

YO.OB.01.03
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri yapılmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

AMAÇ
     Hastanede; hasta ve çalışanların güvenliği ile ilgili gerçekleşme potansiyeli olan (ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak, izlemek ve bildirimlerin sonucunda olaylara yönelik gerekli önlemleri almaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi
     » Hastanede; hasta ve çalışanlara zarar veren, zarar verme ihtimali olan veya zarar oluşmadan önce fark edilen istenmeyen olayların bildirimini sağlayarak, olayları analiz etmek, gerekli tedbirleri almak ve hataların tekrarlanmasını önlemek amacı ile bildirim sistemi oluşturulmalıdır.
     » Sistem web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir olmalıdır.
     » Sistem gizlilik esaslı olmalıdır.
     » Sistem kapsamında bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler tanımlanmalı ve süreçlere yönelik sorumlular belirlenmelidir.
     » Sistem iki modülde ele alınmalıdır:
     • Hasta Güvenliği Modülü (hasta yakınları ve ziyaretçilere ilişkin güvenliği tehdit edici hususlar da bu modülde bildirilmelidir)
     • Çalışan Güvenliği Modülü
     » Sistem; uygulamanın etkinliğini ve kullanımını artırmak, hastanede raporlama kültürü oluşturmak, olaylardan ders çıkarılmasını sağlamak, öğrenme süreci ve çözüm yolları geliştirmek ve çözümlerin uygulanmasını teşvik etmek amacı ile;
     • Çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde gizlilik esaslı tasarlanmalı, gerektiğinde isim, yer gibi bilgilerin bildirilebilmesine olanak sağlamalı
     • Gönüllülük esasına uygun olmalı
     • Ulaşılabilir olmalı
     • Kolay kullanılmalı
     • Basit ve anlaşılır olmalı
     » Modüller asgari aşağıdaki bilgileri elde edecek şekilde tasarlanmalıdır:
     • Olayın konusu
     • Olayın anlatılması
     • Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

     Analiz ve İyileştirmeler
     » İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine yapılan bildirimler, olay bazında analiz edilmeli, analiz sonrası gerekli iyileştirme çalışmaları planlanmalı ve uygulanmalıdır.
     » Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir. Genel analizler sonucu yapılan değerlendirmelere göre bölüm ya da süreç bazında iyileştirme çalışmalarının gerekliliği belirlenmelidir.
     » Tüm çalışanlar; hasta ve çalışan güvenliğinde bildirimin önemi ve nasıl yapılacağı ile bildirimler sonucunda gerçekleştirilen iyileştirme çalışmaları hakkında bilgilendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.RY.01.01
Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır

YO.RY.01.02
Hastane ve hastanede sunulan hizmetlere ilişkin risklerin yönetilmesini sağlamak üzere risk yönetim planı oluşturulmalıdır

YO.RY.01.03
Risk yönetimi planı aşağıdaki hususları içermelidir:
     » Tıbbi süreçler
     » İdari süreçler
     » Teknik süreçler
     » Hasta
     » Hasta yakını
     » Ziyaretçi
     » Çalışan
     » Tesis güvenliği
     » Çevre güvenliği
     » Finansal süreçler
     » Stratejik riskler
     » Paydaşlarla iletişim süreçleri

YO.RY.01.04
Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler belirlenmeli, analiz edilmeli ve risk düzeyleri tespit edilmelidir.

YO.RY.01.05
Belirlenen risk düzeylerine göre gerekli önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır

YO.RY.01.06
Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.

YO.RY.01.07
Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir

AMAÇ
     Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre güvenliği ile idari ve finansal süreçler kapsamında, hastane ve hastanede sunulan hizmetlere ilişkin risklerin önlenmesi veya en az düzeye indirilmesidir.

HEDEFLER
    » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı » Etkinlik » Etkililik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Risk Yönetiminin Kapsamı
     Risk yönetimi; aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır.
     » Tıbbi süreçler
     » İdari süreçler
     » Bilgi yönetim sistemine ilişkin süreçler
     » Hasta (Bkz. Hasta Güvenliği Bölümü)
     » Hasta yakını
     » Ziyaretçi
     » Çalışan (Bkz. Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Bölümü)
     » Tesis yönetimi (Bkz. Tesis Yönetimi Bölümü)
     » Çevre Güvenliği
     » Finansal süreçler
     » Stratejik riskler
     » Paydaşlarla iletişim süreçleri
     Risk yönetimi; hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.
     Risk yönetimine yönelik politika, süreç ve yöntemler, ilgili dokümanlar içinde tanımlanmalıdır.
     Risk yönetimi ile ilgili prosedürde asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
     » Amaç ve hedefler
     » Kapsam
     » Risk değerlendirme yöntemi
     » İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
     » Tanımlanan risklerin raporlanması
     » Tanımlanan risklerin analizi, risk düzeylerinin tespiti ve kaydedilmesi
     » Gerekli iyileştirme çalışmaları ile ilgili süreçlerin yönetimi
     » Çalışanların Eğitimi

     Risk Yönetimi Planı
     Risk yönetimi planı, risklerin raporlanmasını, gözden geçirilmesini ve izlenmesini amaçlar.
     Plan asgari aşağıdaki başlıkları içermelidir:
     » Riskin değerlendirildiği süreç, faaliyet veya unsur
     » İlgili süreç, faaliyet ya da unsurla ilgili belirlenen riskler
     » Belirlenen risklerin düzeyleri
     » Risklere yönelik alınacak önlemler
     » Sorumlular
     » Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi
     Tanımlanmış tüm riskler risk yönetimi planı kapsamında kayıt altına alınmalı, risk analizleri en az iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

     Risklerin Belirlenmesi ve Analizi
     » Risk yönetimi kapsamı dikkate alınarak riskler bölüm, kişi ve/veya süreç bazında belirlenmelidir.
     » Riskler kurum tarafından belirlenen yönteme göre analiz edilmelidir.
     » Risk analiz yöntemi basit, anlaşılır ve uygulanabilir olmalıdır.
     » Risk düzeyleri, risklerin gerçekleşme olasılığı ve olası etkileri göz önünde bulundurularak en az 3 kategoride (Düşük, orta, yüksek) derecelendirilmelidir.

     İyileştirme Çalışmaları
     » Belirlenen risk düzeylerine göre bölüm, kişi ve/veya süreç bazında önlemler alınmalı ve iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

     Risk Yönetimi Etkinliğinin İzlenmesi
     » Risk yönetimi çerçevesinde belirlenen riskler ve iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir.
     » Risk yönetiminin etkinliğini izlemeye yönelik göstergeler belirlenmeli ve izlenmelidir
     » Risk yönetiminde etkinliğin sağlanması için; alınan önlemlerin sürekliliği sağlanmalıdır.
     » Risk analizleri belirli periyotlarda (en az iki yılda bir kez) veya gerektiğinde güncellenmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.EY.01.01
Eğitim faaliyetlerinin planlanması ve koordinasyonunun sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

YO.EY.01.02
Eğitim ihtiyaçları; hasta, hasta yakını ve çalışan bazında belirlenmelidir.

YO.EY.01.03
Eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

YO.EY.01.04
Eğitim planlarının ve gerçekleştirilen eğitimlerin etkinliği izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır

AMAÇ
     Hastanenin kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda, hasa/hasta yakını ve çalışanlara yönelik gerekli eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde verilmesidir

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik » Süreklilik
     » Uygunluk » Devamlılık » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Eğitim Yönetimi
     » Hastanede kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda gerekli eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi amacı ile karar verme, planlama, koordinasyon, iletişim ve değerlendirme basamaklarını yönetmek üzere bir komite oluşturulmalıdır.
     » Komite tarafından; eğitimler ile ilgili süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar belirlenmelidir. Bu kapsamda asgari ele alınması gereken süreçler aşağıda yer almaktadır:
     • Eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi
     • Eğitim planlarının oluşturulması
     • Planlanan eğitim faaliyetlerinin uygulanması
     • Eğitim planının ve uygulanan eğitimlerin etkinliğinin izlenmesi ve geliştirilmesi
     » Eğitim komitesi çalışmalarını, kalite yönetimi kapsamında faaliyet gösteren diğer birim ve komiteler ile iş birliği içinde yürütmelidir.

     Eğitim İhtiyaçlarının Belirlenmesi
     » Kalite iyileştirme hedefleri doğrultusunda; kimin, hangi konularda, hangi düzey ve kapsamda eğitim ihtiyacı olduğu yılda birkez ve gerektiğinde belirlenmelidir. Eğitim ihtiyacı olan konular ve kapsamları belirlenirken;
     • Hastanede kalite iyileştirme kapsamında uygulanan performans değerlendirme sonuçları (öz değerlendirmeler, göstergelerden elde edilen veriler vb.)
     • Önceki eğitimlerden elde edilen etkinlik değerlendirme sonuçları
     • Eğitim faaliyetleri ile ilgili geribildirimler, talepler, gözlemler değerlendirilmelidir.
     » Eğitim konuları; en az hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir. Hangi eğitimin, hangi meslek grubuna ve hangi içerikte verileceği belirlenmelidir. Eğitim konuları hasta ve çalışan bazlı olmak üzere 2 kategoride asgari aşağıdaki genel başlıklarda verilmelidir.
     Çalışan Eğitimleri:
     • Kalite Yönetimi
     • Hasta Hakları
     • Hasta ve çalışan güvenliği
     • Hasta odaklı bakım süreci ve felsefesi
     • Risk yönetimi
     • Personel uyumu
     • Cihaz kullanımı ve güvenliği
     • Birim bazlı mesleki eğitimler
     • Bilimsel yeni gelişmeleri içeren eğitimler
     • Sosyal amaçlı eğitimler
     • Kişisel gelişim eğitimleri
     Hasta ve Hasta Yakını Eğitimleri
     • Sağlığın geliştirilmesi ve teşvikine yönelik eğitimler
     • Hastanın bakım ihtiyaçları kapsamında gerekli görülen eğitimler
     • Taburculuk eğitimleri
     • İlaç ve tıbbi cihaz kullanımı
     • Hasta yakınlarına yönelik eğitimler

     Eğitimlerin Planlanması ve Uygulanması
     » Eğitim etkinliklerine yönelik içerik oluşturma, yöntem belirleme, uygulama ve değerlendirme süreçlerinin bir sistem dâhilinde düzenlenmesini sağlamak üzere eğitim planları oluşturulmalıdır.
     » Eğitim planları; eğitim ihtiyacının niteliği, ilgili konularda ulaşılmak istenen hedeflerin öncelik durumu, hedeflere erişilebilme süresi, hastanenin kurumsal politikası ile değişim sürecine yönelik amaç ve hedefleri doğrultusunda kısa, orta ve uzun vadeli şekilde oluşturulmalıdır.
     » Eğitim planlarında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
     • Eğitimin amaç ve hedefleri
     • Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
     • Eğitim yöntemi
     • Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
     • Eğitimin yeri
     • Eğitimin süresi
     • Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
     • Eğitim için gerekli materyaller
     • Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri
     » Eğitimler plan dâhilinde uygulanmalıdır.
     » Eğitim dönemi süresince, plan dışında eğitim düzenlenmesi gereken durumlarda eğitim planında yer alan konular dikkate alınarak süreç yönetilmelidir.
     » Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitimler, eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında geriye dönük izlenebilir şekilde plan revize edilmelidir.İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
     » Genel ve bölüm uyum eğitimlerine yönelik rehberler oluşturulmalı, uyum eğitimlerinin göreve başlama sonrası en kısa sürede verilmesi sağlanmalıdır.

     Eğitimin Değerlendirilmesi
     » Hazırlanan eğitim planlarına uyum düzeyi izlenmeli, plana uyumun artırılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
     » Uygulanan eğitimlerin etkinlik ve etkililiği, belirlenen amaç ve hedefler doğrultusunda değerlendirilmelidir.
     » Etkinlik değerlendirmeleri eğitimcinin performansını da kapsamalıdır.
     » Uygulanan eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
     • Ön test-son test
     • Öz değerlendirmeler
     • Gözlemler
     • Kişilerle yapılan görüşmeler
     • Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
     • Anketler
     • Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

YO.Kİ.01.01
Kurumsal iletişim kapsamında; hastane yapısı, temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır

YO.Kİ.01.02
Hedef kitle hastane faaliyetleri ve organizasyonu hakkında bilgilendirilmelidir.

YO.Kİ.01.03
Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu oluşturmak için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

AMAÇ
     Hastane ve faaliyetlerine karşı hedef kitlede olumlu tutum, davranış ve güven içeren kamuoyu oluşturmak, hedef kitle ile sürekli iyi ilişkiler kurarak hastanenin politika ve çalışmalarının benimsenmesini sağlamak ve hedef kitleden edinilen bilgilerle sunulan hizmetlerin etkililiğini ve kalitesini artırmaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hakkaniyet
     » Etkililik » Devamlılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hedef Kitle ve İletişim Stratejilerinin Belirlenmesi
     » Kurumsal iletişim kapsamında; hastane türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınarak hedef kitle belirlenmeli, hedef kitleye yönelik iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.
     » Hedef kitle, hastane içinde ve hastane dışındaki iletişim paydaşları esas alınarak belirlenmelidir.
     » İletişim stratejisi çerçevesinde hastane içinde yer alan hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmelidir. Bu kapsamda asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
     • Hastaneyi oluşturan bölüm ve öğeler arasında bilgi ve karar akışı
     • Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
     • Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
     • Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

     Hedef Kitlenin Bilgilendirilmesi
     » Belirlenen hedef kitleye özgü bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirmelidir.
     » Kurumun elektronik ortamda temsili ve tanıtımına yönelik çalışma yapılmalıdır. Kurumsal web sitesi etkin bir şekilde yönetilmelidir. Web sitesi, güncel, yeterli bilgi içerecek şekilde, kolay erişilebilir ve kullanılabilir olarak hazırlanmalıdır. Hedef kitle asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
     • Temel politika ve değerler
     • Organizasyon yapısı
     • Hizmet verdiği alanlar
     • Sosyal sorumluluk kapsamında yürütülen faaliyetler
     • İnsan kaynakları
     • Halkla ilişkiler faaliyetleri
     • Acil hizmetleri
     • Randevu alma ve sonuç verme
     • İletişim ve ulaşım
     • Hastane içinde hizmete ulaşım
    » Hastane içi çalışanlar kurumsal iletişimin önemli temsilcileri olması nedeniyle çalışanlara bu konuda eğitim düzenlenmelidir.

     Olumlu Kamuoyu Oluşturulması
     Hedef kitlede olumlu bir kamuoyu yaratmak için öncelikle verilen hizmetler ve gerçekleştirilen faaliyetler hakkında hedef kitlenin ihtiyaç ve beklentilerine uygun şekilde toplumu bilgilendirmeye yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
     Bu faaliyetler; bilgilendirme kanalları (afiş, broşür, web tabanlı vb.) ile yapılabileceği gibi, gerek hizmet sunum esnasında çalışanların hasta ve yakınlarına etkili iletişim kurarak kaliteli hizmet verilmesinin sağlanması, gerekse yönetim kademelerinin hastaneyi dış çevrede etkili temsili ve iyi ilişkiler kurması ile sağlanmalıdır.

     Kurumsal İletişim ve Algının İzlenmesi
     Düzenli aralıklarla kurumsal iletişim faaliyetlerinin performansı ile hedef kitledeki mevcut kimliği ve imajı hakkındaki algının ölçüldüğü anketler yapılmalı ve sonuçları değerlendirilmeli, kurumsal iletişim stratejileri kapsamında gerekli görülen iyileştirmeler yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

PÖ.Gİ.01.01
Göstergelerin izlenmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

PÖ.Gİ.01.02
İdari, finansal ve tıbbi adımlar başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçleri kapsayacak şekilde göstergeler belirlenmelidir.

PÖ.Gİ.01.03
Göstergelere ilişkin toplanacak verilerin belirlenmesi, toplanması, değerlendirilmesi ve izlenmesine ilişkin hususları kapsayacak şekildegösterge kartları oluşturulmalıdır.

PÖ.Gİ.01.04
Göstergelerin izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.05
Göstergelere ilişkin yapılan analiz sonuçları dikkate alınarak gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.06
Göstergelere ilişkin sonuçlar ilgili paydaşlar ve kamuoyu ile paylaşılmalıdır.

PÖ.Gİ.01.07
SAS kapsamında belirlenen göstergelere ilişkin sonuçlar, SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir

AMAÇ
     İdari, finansal ve tıbbi süreçler başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik olası sorunları zamanında belirleyerek düzeltmek ve kalite iyileştirmeye yönelik müdahalelerin yapılmasını sağlamaktır.

HEDEFLER
     Göstergelerin özelliğine göre farklılık göstermektedir

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Gösterge İzlem Sürecinin Tanımlanması
     » Performansı ölçümü ve kalite iyileştirme çalışmaları kapsamında izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmaları dokümante edilmelidir.
     » Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
     » Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler kalite yönetim birimi tarafından koordine edilmelidir.
     » Göstergelerin takibi konusunda ilgili personele eğitim verilmelidir.

     Göstergelerin Belirlenmesi
     » Hastanede, kalitenin sürekli iyileştirilmesini sağlamak amacı ile idari, finansal ve tıbbi süreçler başta olmak üzere hizmet sunumuna yönelik süreçlerin performansı ölçülmeli ve izlenmelidir.
     » Hizmet sunumuna yönelik süreçleri sürekli iyileştirmek amacı ile kurum hizmet türü ve hasta profiline göre izlenmesi gereken SAS göstergeleri belirlenmelidir.
     » Kurum hasta ve çalışan güvenliği kapsamında kritik öneme sahip herhangi bir sürece yönelik gerçekleştireceği kalite iyileştirme çalışmalarını, gerektiğinde SAS Hastane Setinde yer alan göstergeler dışında da yeni göstergeler belirleyerek yürütmelidir. Ölçüm sistematiğine dahil edilen bu göstergelerin izlem süreci, uygulama ve iyileştirme faaliyetlerinin sonuçlarını da kapsayacak şekilde yürütülmelidir. Kurum belirlediği göstergelerini iyileştirme çalışmalarına katkı sağlaması açısından değerlendirmeli, hangi sıklıkta izlemeye devam edeceğini, izlemin ne zaman sonlandırılacağını vb. yönelik kurallarını tanımlamalıdır.

     Gösterge Kartları
     Belirlenen göstergelere ilişkin gösterge kartları hazırlanmalıdır. Gösterge kartlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
     » Göstergenin kısa tanımı
     » İzlenme gerekçesi
     » İlişkili Olduğu Süreç
     » Hesaplama Yöntemi/Formülü
     » Hedef Değer
     » Veri Kaynağı
     » Veri Toplama Periyodu
     » Veri Analiz Periyodu
     » Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
     » Sonuçların kimlerle paylaşılacağı
     » Göstergeye ilişkin dikkat edilecek özel durumlar

     Göstergelerin İzlenmesi ve Değerlendirilmesi
     Göstergelere ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi ve sonuçların değerlendirilmesi amacıyla hastane bünyesinde ihtiyaç duyulan göstergeler için bilgi yönetim sistemi altyapıları veya mevcut ulusal/uluslararası veri sistemleri kullanılmalıdır. Verilerin doğru ve kaliteli olarak elde edilmesine yönelik önlemler alınmalıdır.

     Analiz ve İyileştirmeler
     Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır. Sonuçlar üst yönetim ve ilgili çalışanlarla paylaşılmalıdır.

     SAS Gösterge Veri Sistemi
     SAS Göstergeleri listesinde yer alan göstergelerden uygun görülen göstergelere ilişkin sonuçlar SAS Gösterge Veri Sistemine gönderilmelidir.

Y.1.Z Hedeflere Ulaşma Oranı

Y.2.Z Düzeltici Önleyici Faaliyet (DÖF) Sonuçlandırma Oranı

Y.3.Z Belirlenen Risklerin Gerçekleşme Oranının İzlenmesi (Dönemler arasında karşılaştırma)

Y.4.Z Personelin Eğitimlere Katılma Oranı

Y.5.Z Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı

Y.6.O Emir Komuta Hattı Uzunluğu (En alt birim çalışanının en üst yönetici dâhil sorumlu olduğu sıralı hiyerarşik yönetici sayısı)

Y.7.O Kontrol Alanı (Bir yöneticiye doğrudan bağlı çalışan sayısı )

Ç.1.Z Çalışan Memnuniyet Oranı

Ç.2.Z Personelin Devir Hızı

Ç.3.Z Mesleki Eğitimine Uygun Bölümde Çalışmayan Personel Oranı

Ç.4.Z Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı

Ç.5.Z Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı

Ç.6.Z Çalışanlara yönelik Şiddet Olay Sayısı

Ç.7.Z Çalışanlara yönelik Sağlık Taramalarının Tamamlanma Oranı

H.1.Z Hasta Memnuniyet Oranı

Hasta Bakımı

S.1.Z Bası Ülseri Görülme Sıklığı

S.2.Z Düşen Hasta Oranı

S.3.O Taburculuk Özetlerinin Zamanında Aktarımı

S.4.O Hasta Bakım Planının Hedefe Ulaşma Oranı

S.5.O Hekimlerde ilk Değerlendirmenin Hasta Değerlendirme Prosedüründe Belirtilen Tüm Bileşenlerine Göre Yapılma Oranı (Hekimler için öykü, fizik inceleme, özgeçmiş, soygeçmiş, ön tanı ve tedavi planı izlenir)

S.6.O Hemşirelerde ilk Değerlendirmenin Hasta Değerlendirme Prosedüründe Belirtilen Tüm Bileşenlerine Göre Yapılma Oranı (Hemşireler için psikolojik, fiziksel, ekonomik, sosyal değerlendirme, beslenme durumu ve taburculuk planı izlenir)

Enfeksiyonların Önlenmesi

S.7.Z Santral Venöz Kateter İlişkili Dolaşım Enfeksiyon Hızı

S.8.Z Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Hızı

S.9.Z Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızı/Ventilatör İlişkili Olay

S.10.Z Prosedür Bazında Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızı

S.11.Z Cerrahi Profilakside Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı

S.12.Z El Hijyeni Uyum Oranı

S.13.Z El Hijyeni Malzemesi Tüketim Oranı

S.14.Z Enfeksiyon Kontrol Demetlerine Uyum Oranı

İlaç Yönetimi

S.15.Z İlaç Hatalarının Gerçekleşme Oranı

S.16.Z Advers Etki Görülme Oranı

S.17.O İlaç Etkileşimi Görülme Oranı

S.18.O İmha Edilen İlaç Oranı OS.19.Z İmha Edilen Kan ve Kan Ürünü Oranı

S.20.Z Transfüzyona Bağlı Gelişen Reaksiyon Oranı

S.21.O Transfüzyon Merkezi Tarafından Reddedilen İstem Oranı

S.22.Z Kan ve Kan Ürünleri Takip Formunun Uygun Doldurulma Oranı

Koroner Arter Hastalığı

S.23.Z Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) AMI'da Vaka Gelişinde AspirinVerilmesi

S.24.Z Hastaneye Varış İtibariyle 30 Dakika İçinde Fibrinolitik Tedavi Uygulanma Oranı

S.25.O Hastaneye Varış İtibariyle 90 Dakika İçinde Primer Perkütan Koroner Girişim (PCI) Uygulanma Oranı

S.26.O Taburcuda Statin Reçete Edilen Hasta Oranı

S.27.O 30 Gün İçinde Yeniden Başvuru Sayısı

S.28.O AMİ Vaka-Ölüm Oranı

S.29.O Anjiyografi Sonrası Bypass İşlemi Yapılan Hasta Oranı

S.30.O Bypass İşleminde Otolog Damarların Kullanılma Oranı

Pnömoni

S.31.Z Pnömoni’de Antibiyotik Başlangıç Dozundan Önce Acil Serviste Kan Kültür Testi Yapılan Hasta Oranı

S.32.Z Pnömonide Hastaneye Varış İtibariyle İlk 6 Saat İçinde Antibiyotik Başlanma Oranı

S.33.O 30 Gün İçinde Yeniden Başvuru Oranı (Pnömoni)

Venöz Tromboembolizm (VTE)

S.34.Z Cerrahi Girişim Öncesi 24 Saat İçinde Düzenli VTE Profilaksisi Uygulanan Hastaların Oranı

S.35.Z Postoperatif Pulmoner Embolizm veya Derin Ven Trombozu (DVT) Oranı

S.36.O Venöz Tromboembolizm Profilaksisi Tavsiye Edilen/ Reçete Edilen Cerrahi Hastası Oranı

S.37.O Yoğun Bakımda VTE Profilaksisi Yapılan Hasta Oranı

S.38.O VTE Hastalarında Protokol veya Nomogram ile izlenen UFH (Anfraksiyone Heparin) Doz/Trombosit Sayısı

Ortopedi

S.39.Z Elektif Birincil Total Kalça ve Diz Artroplasti İşlemi Sonrası 30 Gün İçinde Komplikasyon Nedeni ile Yeniden Başvuru Sayısı

S.40.Z Kalça Kırığı Mortalite Oranı

S.41.Z Hastaneye Başvurudan Sonra 48 Saat İçinde Başlatılan Kalça Kırığı Cerrahisi Oranı

S.42.O Diz Artroplastisi için Revizyon Ameliyatı Olan Hasta Oranı

Mortalite

S.43.Z Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı

S.44.Z Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı

S.45.Z Hastane Mortalite Oranı

Yoğun Bakıma Yeniden Yatış

S.46.O Yoğun Bakıma 48 Saat İçinde Yeniden Yatış Oranı

S.47.O Pediatrik Yoğun Bakıma 48 saat İçinde Yeniden Yatış Oranı

S.48.O Yenidoğan Yoğun Bakıma 48 Saat İçinde Yeniden Yatış Oranı

Nöroloji

S.49.Z Antikoagülan Tedavi Gören Atrial Fibrilasyonu/ Çarpıntısı Bulunan Hasta Oranı

S.50.Z İnme ile Gelen Hastaya Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi Verilme Oranı

S.51.O İnme Hastalarında Yatışın İkinci Günü Sonunda Uygulanan Antitrombotik Tedavi Oranı

S.52.O Antitrombotik Tedavi Reçete Edilerek Taburcu Edilen İnme Hastası Oranı

S.53.O Statin Reçete Edilerek Taburcu Edilen İnme Hastası Oranı

S.54.O Rehabilitasyona Yönlendirilen İnme Hastası Oranı

S.55.O İskemik İnmede Vaka-Ölüm Oranları

S.56.O Hemorajik İnmede Vaka-Ölüm Oranları

S.57.O Serebrovasküler Hastalık Sonrası Sekel Görülme Oranı

Doğum

S.58.Z Düşük Riske Sahip İlk Doğum Yapan Kadınlarda Sezaryen Oranı

S.59.Z Sezaryen Sonrası Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi Uygulanma Oranı

S.60.Z Sezaryen Oranı

S.61.Z Enstrümanlı Vajinal Doğumlarda Obstetrik Travma Oranı

S.62.Z Enstrümansız Vajinal Doğumlarda Obstetrik Travma Oranı

Psikiyatri

S.63.Z Kısıtlama Süresi

S.64.Z Tecrit Süresi

S.65.O Psikiyatri Servisine 48 Saat İçinde Tekrar Başvuru Oranı

Radyasyon Güvenliği

S.66.Z Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı

S.67.Z Tekrarlayan Röntgen Çekim Sayısı

S.68.O Radyasyon Alanlarında Bekleme Süreleri

S.69.O Gebe ve Gebelik Şüphesi Olanlara Yapılan Çekim Sayısı

Klinik Laboratuvarlar

S.70.Z Klinik Laboratuvar Testlerinde Hatalı İstem Oranı

S.71.Z Klinik Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı
• Hatalı Etiketlenen Numune Oranı
• Hatalı Numune Kabı Kullanılma Oranı
• Yetersiz Numune Oranı
• Hemolizli Numune Oranı
• Pıhtılı Numune Oranı
• Belirlenen Maksimum Transfer Süresini Aşan Numune Oranı

S.72.Z Klinik Laboratuvar Testlerinde Hatalı Kimliklendirilmiş Numune Oranı
• Numune Çalışılmadan Önce Farkedilen Hatalı Kimliklendirilmiş Numune Oranı
• Numune Çalışıldıktan Sonra Farkedilen Hatalı Kimliklendirilmiş Numune Oranı

S.73.Z Kaybolan Numune Oranı

S.74.Z Tekrar Alınan Numune Oranı

S.75.O Laboratuvara Teslim Edilmeyen Numunelerin Oranı

S.76.O Yatan Hastada Antibiyotik Verilmeden Önce İlk Kültür Numunesinin Alınma Oranı

S.77.Z Kan Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı

S.78.O Kan Kültürlerinde Kabul Edilmiş Protokollere Uygun Örnek Alım Oranı

S.79.Z İdrar Kültürlerinde Kontaminasyon Oranı

S.80.Z Dış Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

S.81.Z İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı

S.82.O Sitolojik ve Patolojik Tanılar Arasında Uyumsuzluk Oranı
• Papanicolaou Smear Yanlış Negatif Sonuç Oranı

S.83.Z Cerrahi Patoloji ile Frozen Section Sonuçları Arasındaki Uyumsuzluk Oranı

S.84.Z Kan Kültürlerinde Direk Gram Boyama Ve Son İdentifikasyon Uyum Oranı

S.85.O Kan Kültürlerinde Üreme Sinyalinden Sonra 1 Saat İçerisinde Gram Boyanın Değerlendirilip Sonucunun Bildirilmesi

S.86.Z Panik Değer Bildirim Oranı

S.87.Z Zamanında Verilmeyen Sonuç Oranı
o Toplam Test Süresi (Test Bazında Ortalama Süre Alınır) İstemden Raporlamaya Kadar Geçen Ortalama Süre
o Örneğin Alınmasından Raporlamaya Kadar Geçen Ortalama Süre
o Laboratuvara Kabulden Raporlamaya Kadar Geçen Ortalama Süre
• Otomasyonun Arızalı Gün Sayısı
• Cihaz Bazında Arızalı Olduğu Gün Sayısı
• Zamanında Verilmeyen Sonuçlarda Analitik Süreç İle İlgili Gecikmelerin Oranı

S.88.Z Klinik Laboratuvar Testlerinde Hatalı Raporlama Oranı

S.89.O Klinik Laboratuvar Testlerinde Sonuç Raporları ile ilgili Klinisyen Memnuniyet Oranı

Cerrahi Operasyon

S.90.Z Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Kullanım Oranı

S.91.Z Postoperatif Solunum Yetmezliği Gelişen Hasta Oranı

S.92.Z Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı

S.93.O Laparoskopik Başlayan Açığa Dönüşen Ameliyat Oranı

S.94.O Cerrahi Operasyonlarda Görülen Anestezi Komplikasyon Oranı

Acil Servis

S.95.Z Acil Servislerde Psikotrop ve Narkotik İlaçların Kullanım Sayısı

S.96.Z Acil Serviste Ortalama Müşahade Süresi

S.97.Z Konsültan Hekimin Acil Servise Ortalama Ulaşma Süresi

S.98.Z Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı

D.1.Z Temel Tesis Kaynaklarında Yaşanan Arızalı Gün Sayısı

D.2.Z Tesis Kaynaklı Sorunlara Müdahale Süresi

D.3.Z Atık Devir Hızı (Atıkların geçici depolama alanlarından hangi sıklıkta ilgili/yetkili kurum tarafından alındığının belirlenmesi)

D.4.Z Atık Kaynaklı Tehlikeli Kaza Sayısı

D.5.Z Teknik Birimin Bilgi Yönetim Sistemi Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi

D.6.Z Bilgi Yönetim Sistemi’nin Devre Dışı Kaldığı Süre

D.7.Z Cihaz Arızalarına Müdahale Süresi

D.8.Z Cihaz Arızalanma Sıklığı

D.9.O Cihazların Arızalı Olduğu Gün Sayısı

D.10.O Bilgi Yönetim Sistemi Revizyon Talepleri
- Karşılanma Oranı
- Karşılanma Süresi

A.1.Z Acil Kod Uyarı Sistemi Çağrılarında Eksiksiz Doldurulan Form Oranı

A.2.Z Acil Kod Uyarı Sisteminde Hedeflenen Müdahale Süresine Uyum Oranı

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SÇ.İK.01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

SÇ.İK.01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır

SÇ.İK.01.03
Yıllık hedefler ve çalışma planları oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.01.04
Çalışanların, çalışma yaşamları ile ilgili görüş ve önerilerini ve memnuniyet düzeylerini tespit etmeye yönelik geri bildirim süreçleri tanımlanmalıdır.

AMAÇ
     Sağlıklı bir çalışma yaşamı için gerekli iş ve işlemlere yönelik görev tahsisi, koordinasyon ve değerlendirme gibi faaliyetleri yürütecek bir yönetim yapısının tanımlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Yönetim Yapısı ve Üst Yönetim ile İlişkisi
     » Hastanede; işe alım, işe uyum, çalışanların geliştirilmesi, desteklenmesi, çalışanlara fiziksel ve sosyal imkânların sağlanması, çalışanları tehdit eden güvenlik risklerinin en aza indirilmesi, iş motivasyonlarının artırılması vb. tüm faaliyetlerin planlanmasını ve koordinasyonunu yürütecek bir yönetim yapısı oluşturulmalıdır.
     » Oluşturulacak yönetim yapısının hastanenin yönetim hiyerarşisinde nerede yer alacağı, kime ya da kimlere karşı sorumlu olacağı, hangi yetkilere sahip olacağı, kimlerin bu yapıda yer alacağı ve kimlerin bu yapıya karşı sorumlu olacağı gibi yönetsel ilişkiler tanımlanmalıdır.

     Görev, Yetki ve Sorumluluklar
     » Yönetim yapısında yer alan personelin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
     » Görev ve sorumlulukların yerine getirilmesi için yönetim yapısında yer alacak personelin hangi niteliklere sahip olması gerektiği de tanımlanmalıdır.

     Hedefler ve Planlama
      » Oluşturulan yönetim yapısı, sağlıklı bir çalışma yaşamının sağlanması için yıllık hedeflerini belirlemelidir. Belirlenen hedeflere ulaşılması için hangi faaliyetlerin gerçekleştirilmesi, hangi tedbirlerin alınması ve ne kadar bütçeye ihtiyaç duyulacağı gibi faktörler planlanmalıdır.

     Çalışanın Görüş ve Önerileri
     » Çalışanların ihtiyaç ve beklentilerinin tespit edilerek bunların dikkate alınması ve karar mekanizmalarına katılımları sağlanmadır. Geri bildirimlerin hangi kapsamda ve hangi araçlarla elde edileceğinin tanımlandığı bir sistem kurulmalıdır.
     » Çalışanların ihtiyaç ve beklenitilerinin tespit edilmesine yönelik çalışmalar, asgari aşağıdaki gereklilikleri kapsamalıdır:
     • Düzenli yapılan memnuniyet anketleri
     • Çalışanlar ile birebir ve yüz yüze görüşmeler
     • Çalışanların görüş ve önerilerinin alınması

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SÇ.İK.02.01
Hastanenin insan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda personel temin planı oluşturulmalıdır.

SÇ.İK.02.02
Personel işe alım süreçleri tanımlanmalıdır

SÇ.İK.02.03
İşe alınan personelin hastaneye uyumlarını sağlamaya yönelik süreçler belirlenmelidir.

SÇ.İK.02.04
Çalışanların görev, yetki, sorumlulukları ile görevin gerektirdiği nitelikler ve bu görevlere ilişkin performans kriterleri belirlenmelidir

SÇ.İK.02.05
Çalışanların performans ölçümleri yapılmalı performansın artırılmasına yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmeli ve gerekli eğitimler sağlanmalıdır.

SÇ.İK.02.06
Hastane tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

AMAÇ
     Çalışanların; işe alım ve uyum süreçleri için yapılması gerekenlerin ve çalışma yaşamlarının sürekli geliştirilmesine yönelik gerekliliklerin tespit edilmesi ve uygulanmasının sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Personel Temini
     » Hastane, hangi hizmet alanında hangi niteliklerde personele ihtiyaç duyduğunu belirlemeli, istihdam edebileceği personel sayısını tespit etmeli, personelin temin edilmesi ve eğitilmesi gibi temel süreçleri önceden planlamalıdır.
     » Temin planında, yasal düzenlemeler, farklı disiplinler ve meslek grupları da göz önünde bulundurularak sunulacak hizmetlere ilişkin ihtiyaçları karşılayabilecek personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri vb.) yer verilmelidir.
     » Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmeli ve insan kaynakları planlaması gerçekleştirilmelidir.Tespit edilen ihtiyaçlara yönelik olarak hangi nitelik ve sayıdaki personelin nasıl temin edileceğine yönelik tedbirler belirlenmelidir.
     » İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde gerekli olan bilgi ve belgeler, değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.
     » Hastane, işe alınacak personeli hastanenin hangi imkanlarından yararlanabileceği, çalışanlara sunulan olanaklar ve çalışan hakları konusunda bilgilendirmelidir.

     İşe Alım Süreçleri
     Hastanede işe alım süreçleri tanımlanmalı, ihtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir. İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.

     Personelin İşe Uyumu
     Hastane, ihtiyaçları doğrultusunda tanımlanan pozisyon için istihdam ettiği personelin yeni çalışma ortamına hızlı ve doğru bir şekilde adapte olmasını sağlamaya yönelik süreçleri tanımlamalıdır. Çalışanın iş ortamında uyması gereken temel ve mesleki kurallar, hastanenin temel çalışma ilkeleri, çalışan sağlığını ve güvenliğini tehdit edebilecek unsurlar ile hiyerarşik düzende çalışacağı kişiler ve hastane çatısı altında yararlanabileceği fiziksel, sosyal tüm imkanlara kadar her türlü bilginin personele işe başlarken ve belli bir zaman diliminde aktarılması gereklidir.

     Görev Yetki, Sorumluluklar ve Performans Kriterleri
     » Çalışan veya istihdam edilmesi planlanan personelin önceden tanımlanan işleri içerecek şekilde görevleri, görevlerine ilişkin yetki ve sorumluluk alanları hizmet süreçleri ile uyumlu olarak belirlenmelidir.
     » Çalışanların görevlerini başarı ile yerine getirip getirmediğinin ölçüsü olarak ifade edilen performans kriterleri belirlenmeli ve çalışanlar bu kriterler hakkında bilgilendirilmelidir.
     » Hastane tarafından belirlenen performans kriterleri esas alınarak çalışan performansına yönelik ölçümler yapılmalıdır.
     » Çalışan performansını artırmaya yönelik hangi eğitimlerin verilmesi ve bu eğitimlerin hangi kapsamda olması gerektiği, çalışanların farklı niteliklerine ve ihtiyaçlarına bağlı olarak belirlenmeli ve eğitimlere yönelik gerekli planlamalar yapılmalıdır. Bu kapsamda verilecek eğitimlerin hedefleri önceden tanımlanmalı, eğitimler sonrasında eğitim hedeflerine ulaşılıp ulaşılmadığı ölçülmelidir.
     » Özellikli ekipman ve tıbbi cihazların yalnızca eğitimli ve yetkili kimseler tarafından kullanılması sağlanmalı ve eğitim planlarında bu konudaki eğitim ihtiyacı da göz önünde bulundurulmalıdır.
     » Hastane tarafından kabul edilen güncel standartlar, protokoller ve kanıt bazlı klinik rehberlerin, çalışanlarca nasıl ve ne kadar kullanıldığı izlenmeli, bu standart ve rehberlerin etkin şekilde kullanımını sağlamaya yönelik eğitimler tanımlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SÇ.ÇG.01.01
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurların yönetimine yönelik bir komite oluşturulmalıdır.

SÇ.ÇG.01.02
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden unsurlara yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır

SÇ.ÇG.01.03
Risklere yönelik belirlenen kişisel koruyucu ekipmanının çalışanlar tarafından kullanılması sağlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.04
Çalışanların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

SÇ.ÇG.01.05
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

AMAÇ
     Çalışanların hastanede güvenliklerini ve sağlıklarını tehdit eden unsurların ortadan kaldırılması ya da minimuma indirilmesi yoluyla sağlıklı çalışma yaşamının tesis edilmesidir

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi
     Hastanede çalışan açısından var olan ya da oluşabilecek güvenlik tehditlerinin tespit edilebilmesi ve bu tehditlere yönelik gerekli tedbirlerin alınabilmesi amacı ile bir komite oluşturulmalıdır. Komite yapılanması; hastanenin büyüklüğüne ve güvenlik tehditlerinin oluşturdukları risklere göre çalışmaların etkili, sürekli ve sistematik bir şekilde yürütülmesini ve koordinasyonunu sağlamaya yönelik olarak  kurgulanmalıdır.

     Risk Analizleri
     » Öncelikle, bölüm ve hastane bazında çalışan güvenliği açısından güvenliği tehdit eden risk faktörleri ve bunların risk dereceleri belirlenerek durum tespiti yapılmalıdır. Riskler ortaya konulduktan sonra tespit  edilen tehditlerin öncelik düzeylerine göre ortadan kaldırılması ya da minimuma indirilmesi için gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
     » Hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliğinin sağlanmasına yönelik olarak asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
     • Çalışan sağlığı ve güvenliği kapsamında yönetim politikalarının
oluşturulması
     • Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
     • Sağlık taramalarına yönelik planlama ve uygulamaların yapılması
     • Kimyasal madde ve radyasyon güvenliği
     • Gıda güvenliği
     • Gürültü
     • Aydınlatma
     • Düşmelerin önlenmesi
     • Tesis kaynaklı risklerin yönetilmesi
     • Ergonomik faktörler
     • Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
     • Psikiyatri kliniği, yoğun bakım ünitesi, acil servis gibi özellikli bölümlerde çalışan personele yönelik risklerin yönetimi
     • Çalışanlar arası mobbingin önlenmesi
     • Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
     • Bağışıklama
     • Gereksiz iş yükünün azaltılması
     • Stres yönetimi
     » Hastanede, çalışanların tıbbi, psikolojik danışmanlık ve destek hizmetlerini sürekli alabileceği şekilde düzenleme yapılmalıdır.
     » Çalışanların mesleki kaza ve yaralanmalarının tedavisi ve çalışanların güvenliğini tehdit eden ramak kala yaşanan olaylar ve istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

     Kişisel Koruyucu Ekipman
     » Hangi bölümlerde hangi kişisel koruyucu ekipmanın kullanılması gerektiği belirlenerek, ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
     » Çalışanları koruyacak niteliklere sahip kişisel koruyucu ekipmanın, belirlenen çalışma alanlarında yeterli sayıda bulundurulması ve çalışanlara bu ekipmanın kullanılmasına yönelik eğitimlerin verilmesi gereklidir.

     Kalite İyileştirme
     Çalışan sağlığı ve güvenliğinin sağlanması içinhastaneler; riskleri doğuran unsurların temelden ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetlerini planlamalı ve uygulamalıdır

     Çalışma Ortamının Geliştirilmesi
     » Çalışanların fiziksel ortamları, kullandıkları malzeme ve cihazlar, kimyasal, fiziksel ve biyolojik maddeler ve çalışma yöntemleri gibi konularda iyileştirme planları, personelin beklentileri de dikkate alınarak tasarlanmalıdır.
     » Yapılan işler ile çalışanların fiziksel kapasiteleri ve yetkinlikleri arasında uyum sağlanması
     » Yeterli sağlık ve güvenlik düzeyine ulaşılması amacı ile çalışanların mesleki gelişimini veya motivasyonunu teşvike yönelik eğitimler ve faaliyetler, birimler ve bölümler arasında çalışanların haberleşme, iletişim ve işbirliğinin etkin olarak sağlanmasına yönelik çalışmalar planlanmalı ve uygulanmalıdır.
     » Hastane tarafından; Personelin yararlanabileceği dinlenme, okuma ve spor alanları, kreş ve çocuk kulübü, bireysel gelişim eğitimlerine yönelik faaliyetler yapılmalıdır.
     » Hastane çalışanları için düzenlenecek iş dışı etkinlikler gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik motivasyonunu arttırıcı yönelik faaliyetler yapılmalıdır.
     » Hastanede engelli ve hasta personele yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
     » Çalışana sağlanan imkanların, kolay ulaşılabilir, pratik ve çalışan odaklı olmasına özen gösterilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HH.01.01
Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır

HD.HH.01.02
Hastane sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir.

HD.HH.01.03
Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta hakları ve hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.

HD.HH.01.04
Sağlık hizmeti süreçlerinde, hastanın seçimleri ve tercihlerinin dikkate alınması sağlanmalıdır.

HD.HH.01.05
Hizmet alınan tüm süreçlerde; hastanın saygı görmesi ve özenle hizmet almasına yönelik faaliyetler planlanmalıdır.

HD.HH.01.06
Uygulanacak tanı ve tedavi işlemleri ile ilgili hastanın rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.07
Hasta, kendisi ile ilgili tıbbi dokümanları inceleyebilmeli, istediğinde dokümanların bir kopyasını alabilmelidir.

HD.HH.01.08
Hastanın manevi ve kültürel ihtiyaçlarına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HD.HH.01.09
Hastanın mahremiyetini sağlamaya yönelik her türlü tedbir alınmalıdır.

HD.HH.01.10
Hasta ve hasta yakınlarının şikayetlerinin alınması, incelenmesi ve çözülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HH.01.11
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalıdır.

HD.HH.01.12
Tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilimler zamanında ele alınmalı ve çözülmelidir.

HD.HH.01.13
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

AMAÇ
     Hastanenin sunduğu hizmetlerde, hastanın ve hasta yakınlarının haklarının güvence altına alınması, hizmetlerin ve süreçlerin bu amaca yönelik olarak düzenlenmesidir.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hakkaniyet » Uygunluk » Zamanlılık » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Yönetsel Yapı
     Hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması, uygulanması ve iyileştirilmesine yönelik yönetsel bir yapı oluşturulmalıdır.

     Hizmetler ve Hasta Hakları Hakkında Bilgilendirme
     » Hastane sunduğu tüm hizmetler ile bu hizmetlere erişim ve bu hizmetlerin kalitesi hakkındaki bilgileri deklare etmelidir
     » Hasta ve/veya hasta yakını, hastaya sunulabilecek teşhis, tedavi, bakım hizmetleri, hasta sorumlulukları ile diğer hizmetler hususunda bilgilendirilmelidir.
     » Hasta ve/veya hasta yakını hasta hakları konusunda bilgilendirilmelidir.
Bu bilgilendirme aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
     • Mahremiyet
     • İtibar ve saygı görme
     • Hasta ait bilgilerin gizliliği
     • Hasta güvenliği ve emniyeti
     • Verilecek sağlık hizmetleri hakkında bilgilendirme ve hasta rızasının alınması
     • Tedaviyi reddetme hakkı
     » Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda hasta veya hasta yakınının bilgilendirilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

     Hekim Seçimleri ve Tercihleri
     Sağlık hizmeti sürecinde hekim seçimi, tedaviyi kabul veya reddetme gibi hastanın seçimleri ve tercihleri dikkate alınmalıdır.
     » Hasta tıbbi tedavi süresince bakım hakkında bilgilendirilmeli, tercihleri ve talepleri dikkate alınmalı, bakım sürecine katılması sağlanmalıdır.
     » Hastanın tıbbi tedaviyi reddetme veya tedavi gördüğü sürede tedaviye yönelik işlemleri reddetmesi durumunda varsa alternatif tedaviler hakkında bilgilendirilmeli, tercihleri değerlendirilmelidir. Tedaviyi reddetmekten ya da devam etmemekten doğacak riskler hakkında bilgilendirilmeli ve onamı alınmalıdır.

     Hasta Rızası
     » Hastaya uygulanacak her türlü tıbbi işlem öncesinde, hasta bilgilendirilmelidir.
     » Yatarak tedavi edilmek üzere hastaneye kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecinde gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.
     » Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan ürünü kullanımı, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta işlemi yapacak kişi tarafından işlem hakkında bilgilendirilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır. Bu yazılı onay asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
     • İşlemi yapacak kişi
     • İşlemden beklenen faydalar
     • İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
     • Varsa işlemin alternatifleri
     • İşlemin riskleri, komplikasyonları
     • İşlemin tahmini süresi
     • Hastanın adı, soyadı ve imzası (Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetkinliğine sahip olmayan hastalar ile acil durumlara yönelik dzüenleme kurum tarafından tanımlanmalıdır.
     • İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, ünvanı ve imzası
     • Onayın alındığı tarih ve saat bilgileri

     Tıbbi Dokümanlara Ulaşabilme
     Hastanın; yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait özel bilgilerini içeren tüm dokümanlara, hem hizmet alırken, hem de hizmet aldıktan sonra ulaşabilmesi ve dokümanın bir kopyasını alabilmesi sağlanmalıdır. Söz konusu dokümanların hasta harici kişilerle paylaşılmasına ilişkin politika belirlenmelidir.

     Şikayetler
     » Hastalar ve hasta yakınları, şikayet görüş öneri vb. talepleri için nereye, nasıl başvuracakları ve başvuru ile ilgili tüm süreçler hakkında bilgilendirilmeli ve yönlendirilmelidir.
     » Sağlık kuruluşları bu bilgilendirme süreçlerini kamuya açık bir şekilde bilgilendirme ekranları, panolar, web sitesi, vb. aracılığıyla gerçekleştirmelidir.
     » Hasta ve hasta yakını şikayetlerinin zamanında ve adil şekilde alınması, incelenmesi ve çözülmesi sağlanmalıdır.
     » Alınan başvurular mevzuat doğrultusunda mümkün ise aynı gün, inceleme gerektiren durumlarda ise en geç 15 gün içerisinde çözümlenmeli ve başvuru sahibine bilgi verilmelidir.
     » Şikayetlerin değerlendirilmesine yönelik bir değerlendirme komisyonu kurulmalıdır.

     Etik İkilemlerin Çözülmesi
     Hekim tarafından kararı verilen tedavi etmeme, tedaviyi geri çekme veya devam ettirmeme gibi bakıma ilişkin etik ikilemlerin varlığı durumunda sürecin nasıl yönetilmesi gerektiği önceden tanımlanmalıdır.
     » Etil ikilemlerin çözülmesi amacıyla hasta ve hekiminde dahil olduğu bir etik komite oluşturulmalıdır.
     » Bu gibi etik ikilemlerin söz konusu olduğu durumlarda, etik komite toplanmalı, hasta güvenliğini önceleyerek en kısa zamanda çözüme gidilmelidir.
     » Hekim izni olmadan hastaneden ayrılan veya tedaviyi kabul etmeyen hastalar olması halinde yapılması gereken işlemler de belirlenmiş olmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HG.01.01
Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik komite oluşturulmalıdır.

HD.HG.01.02
Hasta güvenliğini tehdit eden unsurların belirlenmesine yönelik risk analizleri yapılmalı ve güvenliği tehdit eden riskleri ortadan kaldırmaya ya da azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HD.HG.01.03
Hastaların güvenliğinin sürekliliğini sağlamaya yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

AMAÇ
     Hastanenin sunduğu hizmetlerde, hastanın ve hasta yakınlarının güvenliğinin sağlanması ve güvenliklerini tehdit edebilecek unsurların önceden tespit edilerek, sunulan hizmetlerin ve ortaya konulan süreçlerin bu amaca yönelik olarak düzenlenmesidir.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hasta Güvenliği Komitesi
     » Hastanelerde var olan ya da oluşabilecek güvenlik tehditlerinin tespit edilebilmesi ve tedbirlerin alınabilmesi amacı ile bu alanda düzenli ve sistematik olarak çalışacak bir komite oluşturulmalıdır.
      » Komitenin yapısı ve kimlerden oluşacağı; hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak bu alandaki çalışmaların etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlamalıdır.

     Hasta Güvenliğine Yönelik Risklerin Değerlendirilmesi
     » Hasta güvenliğine yönelik riskler (Klinik ve hasta bazında) analiz edilmeli,değerlendirilmeli, risk düzeyleri belirlenmeli ve analiz sonuçlarına göre gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
     » Hastane, Sağlıkta Akreditasyon Standartları’nın çeşitli bölümlerinde yer alan Hasta Güvenliği ile ilgili aşağıdaki konuları ele almalıdır.
• Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
• İlaç güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Düşmelerin önlenmesi
• Güvenli cerrahi
• Kimlik doğrulama
• Bilgi güvenliği
• Acil durum yönetimi
• Tesis güvenliği
• Transfüzyon güvenliği
• Tıbbi cihaz güvenliği
• İstenmeyen olay bildirim sistemi
• Atık yönetimi
• Hasta güvenliğini tehdit eden diğer unsurlar

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HG.02.01
Hasta bakım sürecinde yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır

HD.HG.02.02
Kimlik doğrulama uygulaması için kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.

HD.HG.02.03
Hasta ve sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

AMAÇ
     Hasta bakım uygulamaları kapsamında, hastaya ilaç verirken, kan ve kan ürünü uygularken, kan ve diğer klinik test örnekleri alırken ve her türlü tetkik, tedavi, operasyon vb. uygulamalarda işlemin doğru hastaya uygulanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik » Uygunluk

     STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hasta Kimliğinin Doğrulanması
     Kimlik doğrulama, hastanede bakım hizmeti alan bireyin, doğru kişi olduğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesini sağlayan uygulamalar bütünü olarak tanımlanabilir.
     » Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geç en tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında vb.) hasta kimliği kimlik tanımlama parametreleri vasıtası ile doğrulanmalıdır. Kimlik tanımlama parametreleri aşağıdaki bilgilerden oluşabilir:
     • Hasta adı-soyadı
     • Doğum tarihi (gün/ay/yıl)
     • Baba adı
     • Protokol numarası
Kimlik tanımlayıcı üzerinde en fazla dört parametreye ailt bilgi bulunmalıdır.
     Aşağıda, kimlik doğrulama işlemi sırasında kullanılacak yöntemlere örnekler verilmiştir:
     » Yatan hastalarda;
     • Hasta kayıtlarında yer alan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme
     • Hasta kol bandında yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma
     • Hasta kol bandında yazan kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme
     » Ayaktan hastalarda;
     • Fotoğraflı kimlik kontrolü ile hasta kimliğini doğrulama
     • Laboratuvar testi örnek kabı üzerindeki etikette yer alan kimlik tanımlama parametreleri ile hasta kayıtlarını karşılaştırma veya hastaya sözlü olarak sorma
     • Test istem formu üzerindeki hasta kimlik tanımlama parametrelerini sözlü olarak hastaya sorma ve teyit etme

     Kimlik Tanımlayıcı Kullanımı
     Kimlik doğrulaması amacıyla kimlik tanımlayıcısı kullanılmalıdır.
Bu amaçla Ayaktan hastalarda;
Hastaya ait kimlik bilgilerinin yer aldığı resimli ve resmi belgeler
Yatan hastalarda;
     » Kol bantları/bileklikler
     » Barkodlama Sistemleri
     » Biyometrik sistemler (Retinal tarama, parmak izi taraması, avuç içi  kimlik doğrulama sistemi vb.)
     » Hastane tarafından belirlenen hasta kimliğini tanımlayabilecek diğer yöntemler
Kimlik tanımlayıcısı olarak kol bantları/bilekliklerin kullanımı durumunda aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
     » Yatışı yapılan hastalarda beyaz, alerjisi olan hastalarda kırmızı renkli kol bandı/bileklik kullanılmalıdır.
     » Kol bantları/bileklikler üzerinde en az hasta adı/soyadı, doğum tarihi, protokol numarası bilgileri bulunmalıdır.
     » Kol bandı/bileklik üzerindeki bilgiler okunaklı olmalı, silinebilir özellikte olmamalıdır.
     » Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli kol bandı/bileklik kullanılmalıdır.
     • Kol bandı/bileklik kullanılıyorsa aynı seri numaralı anne-bebek kol bandı/bileklik kullanılmalı,
     • Annedeki beyaz renkli kol bandı/bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kol bandı/bileklik ile değiştirilmeli,
     • Bebeğin kol bandında en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bilgileri bulunmalıdır.
     » Kol bandı/bileklikler, anne doğum yaptığında, hastanın alerjisi tespit edildiğinde, kol bandı/bileklik özelliğini kaybettiğinde değiştirilmelidir.
     » Kimliği belli olmayan, aynı serviste yatmakta olup benzer isimli olan, yaşamını yitiren, kol bandı/bileklik kullanımı için fiziksel veya tıbbi engeli olan, allerjisi olup doğum yapan, ikiz bebekler vb. hastalar için kimlik tanımlama ve kimlik doğrulama ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
     Kimlik doğrulama ile ilgili hata kaynakları konusunda sağlık çalışanlarının farkındalığını artırmaya yönelik çalışmalar yapılmalı, sağlık çalışanlarına kimlik doğrulama ile ilgili eğitim verilmelidir.
     Hastalar kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve kimlik doğrulamanın önemi hakkında bilgilendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HG.03.01
Düşmelerin önlenmesine yönelik süreç planlanmış olmalıdır.

HD.HG.03.02
Hastalar düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.

HD.HG.03.03
Hastaların risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.

HD.HG.03.04
Gerçekleşen düşme olayları izlenmelidir.

AMAÇ
Hastanede hasta düşmelerinin önlenmesi ve düşmelerden kaynaklanan zarar görme riskinin minimuma indirilmesidir.

HEDEFLER
» Hasta Güvenliği »Etkinlik »Uygunluk

STANDART GEREKLİLİKLERİ
Hastane yönetimi, hasta düşmelerini önlemeye yönelik tüm çalışanların katılımını sağlamalı, hastanenin tüm bölümlerinde düşme önleme stratejilerine yönelik kurulacak sistem bütüncül olarak      planlanmalıdır. Bu planda aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir;
» Risklerin ne şekilde belirleneceği (bölüm/birim bazlı, hasta/hastalık bazlı vb.)
» Hastaların risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (hangi hastalara risk değerlendirmesi yapılacağı, risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı vb.)
» Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta/hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler vb.)
» Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği vb.)

     Düşme Riski Değerlendirmesi
» Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarının düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Hastane tarafından, bazı özellikli bölümlerde yatan hastalar (yoğun bakım hastaları, yeni doğan yoğun bakım hastaları, 0-3 yaş bebek ve çocuk hastalar) risk değerlendirmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemlerin alınması sağlanabilir.
» Hastaların düşme riski değerlendirmesi hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekimi tarafından yapılmalıdır. Yapılacak risk değerlendirmesi hastanın bölümler arası transferinde, postoperatif dönemde, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması halinde ve bir düşme olayı gerçekleştiğinde tekrarlanmalıdır.
» Hastaların risk değerlendirmesi amacıyla düşme riski skorlama ölçekleri kullanılmalıdır. Morse, Hendrich II, İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) gibi ulusal ve uluslar arası ölçekler bu ölçeklere örnek olarak verilebilir. Belirlenen risk düzeylerine göre alınacak önlemler planlanmalıdır.

     Düşme Riskine Göre Alınması Gereken Önlemler
Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risk düzeylerine göre hasta, bölüm ve hastane bazlı önlemler alınmalıdır.
Hasta bazlı önlemler, hastaların risk düzeylerine göre alınacak genel önlemler ile yapılan risk değerlendirmesi sonucunda hastada tespit edilen risk faktörlerine özgü, hastaya özel önlemler olarak tanımlanabilir.
» Yüksek riskli hastalara yönelik alınacak asgari genel önlemler aşağıdaki gibidir:
• Yüksek riskli hastalar hastane tarafından belirlenen bir sembol ile tanımlanmalıdır. Sembolü hastanın bulunduğu veya transfer edildiği her alanda çalışanları uyarmak amacı ile hastanenin belirleyeceği şekilde kullanılmalıdır.
• Yüksek riskli hastaların bakımı planlanmalı, alınan koruyucu önlemler izlenmelidir.
• Yüksek riskli hastaların gözlem sıklığı belirlenmelidir.
• Hasta/hasta yakını düşme riski açısından bilgilendirilmelidir.
» Düşmelere neden olması açısından, belirlenen hastane ortamına özgü (hastane bazlı) risklere yönelik asgari aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
• Hasta odası yalın hale getirilmeli, odada gereksiz alet, malzeme ve eşyalar bulundurulmamalı, odada yeterli aydınlatma sağlanmalıdır.
• Hasta yatakları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde konumlandırılmalıdır.
• Yürüme alanları hasta düşmelerini engelleyecek şekilde kuru tutulmalı, kaygan zeminlerde uyarı levhası bulundurulmalı ve yürüme alanında hareketi engelleyen cisim ve eşyalar bulunmamalıdır.
• Gerekli yerlerde hastalar için tutunma barları bulundurulmalıdır.

     Düşmelerin İzlenmesi
» Hastanede gerçekleşen düşme olayları izlenmeli, istatistiksel analizleri yapılmalı, analiz sonuçlarına göre gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
» Çalışanların, düşme olaylarını istenmeyen olay bildirim sistemine bildirmesi sağlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HG.04.01
Çalışanların nöbet teslimlerine ilişkin süreç tanımlanmalıdır.

HD.HG.04.02
Tanı amaçlı yapılan tetkik işlemlerine ilişkin panik değerlerin bildirim süreci tanımlanmalıdır.

HD.HG.04.03
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HG.04.04
Kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler, semboller ve doz miktarlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HD.HG.04.05
Bölümler arası hasta transferinde hasta bilgilerinin doğru ve tam aktarımı sağlanmalıdır.

HD.HG.04.06
Hastane içi ve hastane dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır.

AMAÇ
     Sağlık çalışanları arasındaki iletişim aksaklıkları nedeni ile gelişebilecek hasta güvenliği tehditlerinin engellenmesidir.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Etkililik » Uygunluk
     » Zamanlılık » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hasta Güvenliği Komitesi
     Çalışanlar arası nöbet değişimleri, sözel-telefonla alınan istemler, tetkik sonuçlarında meydana gelen panik değerlerin iletilmesi, kullanılmaması gereken kısaltma, sembol ve simgelerin kullanılması, bölümler arası hasta transferi ve hastane içi ve hastane dışı konsültasyonlar sağlık çalışanları arasında bilgi akışını etkileyen önemli süreçler olarak karşımıza çıkmaktadır.

     Çalışanların Nöbet Teslimleri
     Hastanede, nöbet teslim süreçleri tanımlanmalıdır. Nöbet teslim süreçlerinde asgari aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır:
     » Nöbet teslimleri; nöbeti devreden ve devralan çalışanlar arasında olacak şekilde en az iki kişi ile yapılmalıdır.
     » Nöbet değişimlerinde hasta; hem bilgilerin kayıtlar üzerinden aktarılması ile hem de hasta başı ziyareti yapılarak teslim edilmelidir.
     » Nöbet teslimi sırasında hasta bakım sürecine ilişkin gerekli tüm bilgiler (kullanılan ilaçlar, klinik seyir, hasta bakımı ile ilgili özel durumlar vb.) aktarılmalıdır.

     Panik Değerlerin Bildirilmesi
     Panik değer; bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapotik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir.
     Panik değer ortaya çıktığı zaman, ilgili sağlık çalışanının mümkün olan en kısa sürede bu sonuçtan haberdar olması gerekmektedir. Panik değerlerin bildirimi ile ilgili asgari gereklilikler şunlardır:
     » Panik değerlerin bildirimine ilişkin süreç planlanmalıdır. Bu plan; panik değerlerin neler olduğu, bu değerler ortaya çıktığında nasıl, ne şekilde, kim tarafından ve kime bildirileceği vb. bilgileri içermelidir.
     » Panik değer sonuçları mümkün olan en kısa sürede ilgili sağlık çalışanına bildirilmelidir.
     • Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir.
     • Telefon ile bildirilen panik değerler geri okuma yöntemi kullanılarak doğrulanmalıdır.

     Sözel İstem Uygulaması
     Sözel istem, hekimin yazılı olarak istem veremeyeceği zorunlu hallerde, istemi ilgili hemşireye sözlü olarak iletmesi olarak tanımlanmaktadır.
     » Sözel istem uygulamasından mümkün olduğunca kaçınılmalı, zorunlu durumlar dışında uygulanması sınırlandırılmalıdır.
     » Yazılı isteme imkân tanımayan durumlar söz konusu olduğunda sözel istem alımı kaçınılmaz ise aşağıdaki hususlar çerçevesinde sözel istem alınmalıdır:
     • Hastane sözel istem alımı ile ilgili kuralları net olarak belirlemelidir.
     • Sözel istemlerin hangi durumlarda kullanılabileceği tanımlanmalıdır.
     • Reçetelendirme, yetkilendirme ve reçetenin geçerliliğini sağlamak için bir mekanizma sağlanmalıdır.
     • Sözel istemin alınması sırasında ilacın ismi, dozu, uygulama şekli ve veriliş sıklığı açık olarak belirtilmelidir.
     • Sözel istem alındığı anda mutlaka doğrulanmalıdır. Doğrulama şu şekilde yapılmalıdır:
     √ Sözel istem alınırken istem önce dinlenir.
     √ Verilen istem kayıt altına alınır.
     √ Yazılan istem daha sonra geri okunur ve doğruluğu istemi veren kişiye onaylatılır. İstemi alan kişi istemi doğrulatırken yapacağı geri okumayı aşağıdaki yöntemlerle yapabilir.
     √ İlaç ismini hecelemek
     √ İlaç isimlerinin jenerik ve ticari isimlerinin ikisini beraber kullanmak
     √ Hangi amaçla kullanılacağını belirtmek
     √ Konuşulurken karışabilecek rakamları kullanmamak
     √ Ön ek ve son ek olarak karışabilecek ilaç isimlerinden kaçınmak. Bunlar için ayırıcı hecelemeye yardımcı metod geliştirilebilir (B için Bursa gibi)
     √ Gerekirse verilen ilaç adının kodlama yöntemi (B için Bursa gibi) ile tekrar edilmesini istemek
     • Varsa düzeltme sonrasında istem tekrar kayıt altına alınır.
     • Bütün sözel istemler, mümkün olan en kısa sürede yazılı hale getirilmeli, hastanenin medikal kayıtlarına işlenmeli, istemi veren kişiye imzalatılmalıdır.
     • Sözel istem kayıtlarında istemin ne şekilde alındığı (sözlü-telefonla vb.) belirtilmelidir.
     • Sözel istem kayıtlarında; hastanın adı-soyadı, yaşı, ilaç ismi, dozaj formu, (tablet-kapsül-inhalant), dozu, veriliş yolu, miktarı ve/veya zamanı, istemi verenin ad ve soyad bilgileri belirtilmelidir.
     • Hastane tarafından belirlenen yüksek riskli ilaçlara yönelik sözel istem yapılmamalıdır.
     • Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.

     Kullanılmaması Gereken Kısaltmalar
     » Hastane tarafından; kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli ve listelenmelidir.
     » İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan hiçbir kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
     » Liste dışındaki kısaltmaların kullanılanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
     » İstem açık, net ve okunaklı bir şekilde yazılmalıdır.

     Hasta Transferinde İletişim
     » Bölümler arası hasta transferi uygun nakil yönetimi ile yapılmalıdır (sedye, tekerlekli sandalye vb.).
     » Nakil sırasında hastaya bir sağlık çalışanı eşlik etmelidir.
     » Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler (Klinik seyir, kullanılan ilaçlar vb.) ilgili sağlık çalışanları tarafından anlaşılır ve pratik iletişim teknikleri ile (Elden Ele/Handover iletişim tekniği vb.) doğru ve tam olarak iletilmelidir.

     Konsültasyon Sürecinde İletişim
     » Hastanede bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin süreç planlanmalıdır. Asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
     • Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasıl verileceği belirlenmelidir
     • Konsültasyona ilişkin kayıtların nasıl tutulacağı belirlenmelidir.
     • İntraoperatif olarak gerçekleşen patoloji konsültasyonları ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
     • Bir tetkik materyalinin dış konsültasyonu ile ilgili süreç tanımlanmalıdır (örnek materyalin transferi, konsültasyon sonucunun nasıl raporlanacağı, konsültasyon sonucunun ilgili hastaya ve/veya hekime nasıl bildirileceği gibi)
     » Konsültasyon süreci, ilgili primer hekim tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HG.05.01
Hastanın güvenli transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HD.HG.05.02
Hastaların güvenli transferine yönelik önlemler alınmalıdır.

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Süreçlerin Tanımlanması
     Hastaların güvenli transferine yönelik hususlar tanımlanmalıdır. Tanımlama asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır.
     » Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
     » Özellikli hastaların ( yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi
     » Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
     » Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
     » Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması

     Hastaların Güvenli Transferine Yönelik Önlemler
     • Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlikli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.
     • Kullanılan ekipman kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.
     • Transfer esnasında hasta düşmelerini önlemek için gerekli önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır.
     • Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.
     • Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.
     • İlgili çalışanlara hstaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.GB.01.01
Sistemde, geri bildirimlerin kabul edilmesi, araştırılması ve çözülmesini içerecek şekilde kapsam, yöntem ve araçlar tanımlanmalıdır.

HD.GB.01.02
Hasta ve hasta yakınları ne şekilde geri bildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

HD.GB.01.03
Geri bildirimler değerlendirilmelidir.

HD.GB.01.04
Geri bildirimlerden elde edilen sonuçlar için gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

AMAÇ
     Standart, kurumdan hizmet alanların, aldıkları hizmetler ile ilgili geri bildirimlerinin sistemli bir şekilde alınarak gerekli iyileştirmelerin yapılmasını sağlamayı amaçlamaktadır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Geri Bildirim Sistemi
     Hastaneden hizmet alanların her türlü geribildirimlerinin alınmasına yönelik bir geribildirim sistemi oluşturulmalıdır. Bu sistemde; düzenli yapılan memnuniyet anketleri ile hasta ve hasta yakınlarının görüş ve önerilerinin alınmasına ilaveten ihtiyaç durumlarına göre, hasta ve hasta yakınları ile birebir ve yüz yüze görüşmeler, hizmet öncesi ve sonrası beklentilerin ve memnuniyet düzeylerinin ölçülmesi gibi yöntemler kullanılmalıdır.

     Geri Bildirim Sistemi ile ilgili Bilgilendirme
     » Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili nasıl geri bildirimde bulunabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

     Geri Bildirimlerin Değerlendirilmesi
     » Hasta ve hasta yakınlarından elde edilen geri bildirimler sistemli bir şekilde analiz edilmeli ve bulgular değerlendirilmelidir.
     » Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalı, geribildirimlerden etkin bir şekilde yararlanılmalıdır.

     Kalite İyileştirmeleri
     Geri bildirimlerden elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.HE.01.01
Hastanın hastaneye başvuru sürecinde ihtiyaç duyacağı her türlü bilgiye erişebileceği ve başvuru sürecini kolaylaştırıcı şekilde karşılama, yönlendirme ve danışma hizmeti sunulmalıdır.

HD.HE.01.02
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler planlanmalı, hasta ne kadar bekleyeceği, ne zaman muayane olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

HD.HE.01.03
Yaş, hastalık ve engellilik durumlarına göre hizmetlere ulaşımda ve bekleme alanlarında kolaylaştırıcı tedbirler alınmalıdır.

HD.HE.01.04
Hizmet sunumu süreçleri hastanın teşhis ve tedavisinin gecikmeden zamanında yapılmasını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

AMAÇ
     Hastaların, hastane tarafından sunulan hizmetlere zamanında, etkin, etkili ve yeterli şekilde ulaşabilmelerine yönelik, kurumun alması gereken tedbirlerin ortaya konulması ile hizmete erişimin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hakkaniyet
     » Uygunluk » Zamanlılık
     » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Karşılama, Yönlendirme, Danışma
     » Hastanın ve hasta yakının başvuru sürecinin başından sonuna kadar hizmete erişimini kolaylaştırmaya yönelik tüm karşılama, danışma ve yönlendirme hizmetlerinin nasıl ve ne şekilde sunulacağı önceden planlanmalı ve uygulanmaldır.
     » Hastanenin hizmet verdiği hasta popülasyonu göz önünde bulundurularak hastaneden hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır. Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bile personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
     » Hastane, başvuran hastaların sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik, ihtiyaç duyabileceği hizmetlerle ilgili (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) detaylı bilgileri hastaya sağlamalıdır.

     Hizmete Erişimde Kolaylaştırıcı Tedbirler
     » Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmaldır. İlgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalı, hastaların muayene olacağı zaman aralığı, randevu ve sonuç verme süreleri hastane tarafından belirlenmelidir. Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.
     » Yaşlı, engelli ve öncelik ihtiyacı olan hastaalrın sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik hizmet verilen tüm alanlarda (öncelikli oturma alanları, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelik sağlanması, tekerlikli sandalye hizmetleri vb.) düzenlemeler bulunmalıdır.

     Hizmetin Zamanında Sunulması
     » Teşhis ve tedavi süresini uzatarak hasta güvenliği açısından risk oluşturabilecek sistem sorunları ve kısıtlılıkların tespit edilmesine yönelik olarak işlemler ve işlem adımları detaylı şekilde incelenmeli, işlem sürelerinin optimal şekilde kısaltılması ve etkinliğin artırılmasına yönelik tedbirlerin alınması sağlanmalıdır.
     » Hastane, hizmet süreçlerini bu çerçevede değerlendirerek etkinlik, verimlilik ve güvenliği artırmaya yönelik çalışmalarını ve planlarını dokümante etmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

HD.YS.01.01
Hastanede yaşam sonu hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmaldır.

HD.YS.01.02
Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda hastanın ve hasta yakınlarının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınarak saygı çerçevesinde hizmet verilmelidir

HD.YS.01.03
Cenazenin hastane içinde taşınması ve bekletilmesine yönelik süreçlerde mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır.

HD.YS.01.04
Cenaze işlemlerinin en kısa ve kolay şekilde tamamlanması için süreçler tanımlanmalı, hasta yakınları için konforlu bekleme alanları oluşturulmalıdır.

HD.YS.01.05
Cenazenin yakınlarına teslimi sürecinde, fiziksel ve psikolojik durumlarını dikkate alacak şekilde hasta yakınlarına destek olacak uzman personel bulundurulmalıdır.

HD.YS.01.06
Cenazeler, kimlik bilgileri ile tanımlanmalı ve uygun şekilde teslim edilmelidir.

AMAÇ
     Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda, hastanenin hasta ve hasta yakınına ne tür hizmetler sunması ve bu hizmetlerin niteliğinin nasıl olması gerektiğinin ortaya konulmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hakkaniyet
     » Uygunluk » Zamanlılık » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hizmetlerin Tanımlanması
     Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilşkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
     » Cenazenin;
     • İlgili birimden çıkışının yapılması
     • Morga taşınması
     • Morga kabul ve bekleme süreci
     • Morgdan çıkışı
     » Adli süreçlerin işleyişi
     » Bulaşıcı hastalık süreçleri
     » Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
     » Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
     » Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilmesi
     » Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
     » Morg personelinin güvenliğinin sağlanmasılanlanmalıdır.
     » Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
     » Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gereken süreç
     » Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol

     Kültürel ve Manevi Değerler
     Yaşam sonu hizmetlerde, hasta odaklı bir yaklaşım ile hastanın hayatta sahip iken sahip olduğu kültürel ve manevi beklentiler dikkate alınarak gerekli hizmetler sağlanmalıdır.
     » Yaşamını yitiren hastanın bölümler arası taşınması ve hasta yakınlarına teslim edilmesi esnasında cenazeye saygı gösterilmesine özen gösterilmelidir.

     Cenazenin Taşınması ve Bekletilmesi
     » Hastanın yaşamını yitirdiği bölümden yakınlarına teslim edilinceye kadar geçen tüm süreçlerde cenazenin mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.
     » Cenazenin bekletileceği alan ya da alanlarda temizlik, sıcaklık, aydınlatma, sıcak su sistemi, vb. fiziksel koşullara dikkat edilmelidir.
     » Hastanede ihtiyaç duyulan sayıda soğuk hava düzenine sahip, cenaze muhafaza dolapları bulunmalı, dolapların ısı takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
     » Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğe sahip olmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.EÖ.01.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik komite oluşturulmalı ve sorumluluklar belirlenmelidir.

SH.EÖ.01.02
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program oluşturulmalıdır.

SH.EÖ.01.03
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik uygulamaların etkinliği izlenmelidir.

AMAÇ
     Sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen, çalışanları ve hastaları tehdit eden enfeksiyonlara ilişkin riskleri tespit etmek ve önlemektir.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolüne Yönelik Komitenin Oluşturulması
     Hastanede enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü sürecinden sorumlu bir komite oluşturulmalıdır. Bu komitenin üyeleri; ilgili ülke mevzuatı, hastanenin personel kapasitesi, hasta profili ve hastane ihtiyaçları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
     Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik oluşturulan komitenin sorumlulukları aşağıda belirtilmiştir:
     » Bilimsel esaslar çerçevesinde, hastanenin özelliklerine ve koşullarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirlemek
     » Hastanede enfeksiyon kontrolüne yönelik olarak yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamak
     » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik programda belirlenen ve uygulamaya konulan faaliyetlerin etkinliğini izlemek, gerekli iyileştirme çalışmaları hakkında kararlar almak ve yönetime  önerilerde bulunmak

     Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolüne Yönelik Program Oluşturulması
     Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmaların ve oluşturulacak olan programın kapsamı aynı zamanda komitenin görev alanını oluşturmakta olup asgari aşağıdaki başlıklarda incelenmelidir:
     » Sağlık Hizmeti Süreçlerinin Enfeksiyon Riski Açısından Değerlendirilmesi
     » Sürveyans
     » El hijyeni
     » İzolasyon önlemleri
     » Enfeksiyon kontrol demetleri
     » Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (Ameliyathane, diyaliz ünitesi, yoğun bakım ünitesi, kemik iliği/solid organ nakil ünitesi, yanık ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nütrisyon ünitesi, Invitro Fetilizasyon (IVF ünitesi) vb)
     » Bildirimi zorunlu hastalıkların varsa ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
     » Akılcı antibiyotik kullanımı
     » Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
     » Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
     » Hava, su ve gıda kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
     » Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
     » Temas sonrası profilaksi
     » Salgın veya nadir görülen enfeksiyonlar gibi olağanüstü durumlara yönelik acil durum planları ile buna uygun düzenlemelerin yapılması ve uygulanmanın etkinliğinin izlenmesi
     » Çamaşırhane, yemek hizmetleri, morg, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi

     Sağlık Hizmeti Süreçlerinin Enfeksiyon Riski Açısından Değerlendirilmesi
     Sağlık hizmeti sunumu gerçekleştirilen tüm alanlar ve süreçlerde hasta ve çalışan güvenliği açısından enfeksiyon riski değerlendirilmelidir. Belirlenen risklere yönelik gerekli tedbirler alınmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
     Risk değerlendirmesi konusunda detaylı bilgi için Bkz. Yönetim ve Organizasyon Boyutu- Risk Yönetimi Bölümü

     Sürveyans
     Etkin bir hastane enfeksiyonları sürveyans sistemi, hastane enfeksiyonlarının sıklığını, dağılımını ve etkenlerin direnç durumunu gösterebilmeli, etken veya enfeksiyon yoğunluğunu izleyebilmeli, önleyici çalışmaların etkinliğini değerlendirebilmeli, hastaneler veya hastane içinde farklı bölümler arasında karşılaştırma yapmaya imkân sağlamalıdır.
     Sürveyans çalışmaları kapsamında asgari aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilmelidir:
     » İzlenecek sürveyans yöntemi belirlenmelidir (Prospektif hastaya ve laboratuvara dayalı).
     » Belirlenen enfeksiyon/mikrorganizma ile ilgili tanısal kriterler ve tanımlar netleştirilmeli ve hastane içinde standardizasyonu (bunun için uluslar arası ya da ulusal olarak kabul görmüş kriterlerin kullanılması gereklidir) sağlanmalıdır.
     » Veri kaynakları ve veri toplama metodolojisi belirlenmelidir.
     » Tanı kriterlerinin incelenmesi, veri toplanması, verilerin analizi aşamalarını yürütecek olan tüm personel eğitilmelidir.
     » Aktif, hasta bazlı, ileriye dönük sürveyans sistemi ( tercihen prospektif hastaya ve laboratuvara dayalı) oluşturulmalıdır.
     » Oluşturulan sürveyans sisteminin mümkün olduğunca kolay, ulaşılabilir ve net olması sağlanmalıdır.
     » Enfeksiyon kontrolüne yönelik politikaların belirlenmesinde sürveyans sonuçları kullanılmalıdır.
     » Sürveyans verileri, enfeksiyonlara yönelik varsa ulusal sürveyans ağına girilmelidir. Bu konuda ulusal bir sistem yok ise uluslar arası olarak bu amaçla oluşturulmuş sistemlere üye olunmalı ve sürveyans verileri bu sistemler üzerinden paylaşılmalıdır.
     » Sürveyans sonuçlarına göre ilgili birimlere geri bildirim yapılmalı, gerektiğinde iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

     Enfeksiyon Kontrol Demetleri
     » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki başlıklarda enfeksiyon kontrol demetleri oluşturulmalıdır.
     • Ventilatör ilişkili pnömoni (VIP)
     • Santral kataer ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
     • Kateter ilişkili ürüner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE)
     • Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE)
     » Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetlerine uyum düzeyleri, ilgili yoğun bakım ve/veya ünite bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir. Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

     El Hijyeni
     El hijyeni açısından kalitenin geliştirilmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
     » El Hijyeni Kurallarının Belirlenmesi
     » El Hijyeni Uyumunun Değerlendirilmesi
     » El Hijyenine Uyumunu Arttırmaya Yönelik Çalışmalar

     El Hijyeni Kurallarının Belirlenmesi
     Sağlık çalışanının hasta bakımı sırasında ne zaman el hijyeni uygulaması gerektiği DSÖ tarafından ortaya konan “5 Endikasyon Kuralı” ile tanımlanmıştır.
     “5 Endikasyon Kuralı”na göre;
     1. Hasta ile temastan önce
     2. Aseptik işlerden önce
     3. Vücut sıvıları ile temastan sonra
     4. Hasta ile temastan sonra
     5. Hasta çevresi ile temastan sonra el hijyeni uygulanmalıdır.
     Ayrıca hastanelerde hasta bakımı yapılmayan ancak hastaya dolaylı olarak sağlık hizmeti verilen çeşitli alanlar da bulunmaktadır. Laboratuvarlar, eczane, sterilizasyon üniteleri, ilaç, besin vb. hazırlama bölümleri bu alanlara örnek olarak verilebilir. Hem hasta hem de çalışan güvenliğini sağlamak için bu alanlar da dâhil olmak üzere tüm sağlık hizmeti sunulan alanlara yönelik el hijyeni ile ilgili uyulması gereken kurallar belirlenmeli ve bu kurallar çerçevesinde uygulama yapılması sağlanmalıdır.

     El Hijyeni Uyumunun Değerlendirilmesi
     El hijyeni uyumu; el hijyeninin doğru zamanda, uygun yöntemle, doğru şekilde ve doğru sürede uygulanmasını ifade eder. Sadece el yıkamak ve el ovalamak değil, aynı zamanda bunları doğru şekilde yapmak el hijyeni uyumu anlamına gelmektedir.
     El hijyeni uyumu; prospektif haberli gözlemlere ek olarak, bölümlere göre kullanılan el hijyeni malzemelerinin takibi, anketler (sağlık çalışanlarının farkındalığını, bilgi düzeyini, uyumunu ölçmeye yönelik) gibi yöntemler ile ölçülmelidir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen verilere göre gerekli iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır. El hijyeni gözlem sonuçları varsa ulusal bildirim sistemine kaydedilmelidir. El hijyeni uyum oranı ile ilgili geri bildirimler ilgili birimlere yapılmalıdır.

     El Hijyeni Uyumunu Geliştirmeye Yönelik Çalışmalar
     El hijyeni uyumunu geliştirmeye yönelik asgari aşağıdaki çalışmalar yapılmalıdır:
     » El hijyeni politikasının oluşturulması
     » El hijyeni sorumlularının belirlenmesi
     » Sağlık çalışanlarının cilt bütünlüğünün korunması
     » El hijyeni uyumunun teşvik edilmesi
     » Eğitimler
     » Hatırlatıcı, uyarıcı mesajlar
     » Malzemeye erişimin kolaylaştırılması ve sürekliliğinin sağlanması
Aşağıda bu maddeler ile ilgili hususlara daha detaylı olarak değinilmiştir:

     El hijyeni politikasının oluşturulması ve sorumluların belirlenmesi
     » Hastane el hijyeni politikası tanımlanmalıdır. Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
     • El hijyeninin tanımı ve kapsamı
     • El hijyeninin hastane için önemi
     • El hijyeninin ile ilgili genel hastane hedefleri
     • Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
     • Sürekli iyileştime stratejisi
     • El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar
     » Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflere ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

     Sağlık çalışanlarının cilt bütünlüğünün korunması
     El hijyeni malzemelerinin (sıvı sabun, el antiseptiği, vb.) ve eldivenlerinin cilt irritasyonuna neden olmayacak özellikle olması sağlanmalıdır.

     Eğitimler
     El hijyeni konusunda tüm çalışanlara eğitim verilmelidir. Eğitimlerin içerikleri ve periyodları hastane tarafından meslek gruplarına ve ölçme sonucunda tespit edilen ihtiyaçlara göre belirlenmelidir. Eğitim içeriğinde asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir:
     » El hijyeninin önemi
     » El hijyeni yöntemleri ve endikasyonları
     » El hijyeni için "5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları
     » Eldiven kullanımı ve el antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
     » Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

     Malzemeye erişimin kolaylaştırılması
     El hijyenine yönelik malzeme, sağlık hizmeti sunulan tüm alanlarda bulundurulmalıdır. Hastane,      el yıkama alanlarına erişim ile ilgili gerekli planlamaları yapmalı ve tedbirleri almalıdır. El yıkama alanları/lavabolarında sıvı sabun, tek kullanımlık havlu gibi malzemeler erişilebilir olmalıdır.
     DSÖ kılavuzlarında yer alan öneriler çerçevesinde, hasta bakım noktasında alkol bazlı el antiseptiği bulundurulmalıdır. Hasta bakım noktası 3 unsurun bir araya geldiği yerdir:
     » Hasta
     » Sağlık çalışanı
     » Hasta ya da çevresi ile teması içeren bakım ya da tedavi işlemi (hasta alanı içinde)
     Bu kavram tam olarak bakımın uygulandığı mekân ve zamanı ve dolayısı ile bu mekân ve zamanda gerçekleşen el hijyeni ihtiyacını kapsamaktadır.
     Alkol bazlı el antiseptiği, hasta bakım noktasında kolay ulaşılabilir şekilde bulunmalıdır.
Ayaktan hastaların bakım ve tedavi aldığı alanlar da bu kapsamda değerlendirilmektedir. Burada amaç, hasta başı ürünlerinin hasta alanından ayrılmadan ulaşılabilecek şekilde bulunmasıdır.
Alkol bazlı antiseptiklere erişim genellikle sağlık çalışanı tarafından taşınan cep antiseptikleri, duvara monte edilmiş dispensırlar, hasta yatağına sabitlenmiş konteynırlar, yatak yanındaki masa ya da ilaç taşıma arabalarında bulunan alkol bazlı el antiseptikleri vasıtası ile sağlanmaktadır.

     İzolasyon Önlemleri
     Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünden sorumlu komite; standart önlemler ile solunum, damlacık ve temas izolasyonu gibi izolasyon önlemlerinin uygulanması gereken durumları, uygulama kurallarını, gerekli fiziki koşulları (ayrı oda, yataklar arası yeterli mesafe, yeterli personel vb.) ve izolasyon türüne göre kullanılacak olan sembolleri içeren izolasyon kartları tanımlanmalıdır. Semboller, izolasyon önlemleri konusunda kurum içinde uygulama ve dil birliğini sağlamak, görsel şekillerin akılda kalıcılığından faydalanmak amacıyla belirlenmelidir.
     Sağlık çalışanlarına konu ile ilgili eğitim verilmeli, yeterli kişisel koruyucu ekipman temin edilmeli, ekipmanın sürekliliği sağlanmalı ve izolasyon önlemlerine uygun şekilde çalışılması sağlanmalıdır.

     Akılcı Antibiyotik Kullanımı
     İdeal antibiyotik kullanımı için; doğru tanı sonrası doğru antibiyotik; en uygun yoldan, etkin dozda, optimum aralıklarla, uygun süreyle verilmelidir.
     Akılcı Antibiyotik Kullanımı ile ilgili hastane bazında gerçekleştirilmesi gereken asgari uygulamalar şunlardır:
     » Hastanede antibiyotik kullanımı ile ilgili politikalar belirlenmeli, gerekli uygulamalar yapılmalı ve izlenmelidir.
     » Akılcı antibiyotik kullanımı ile ilgili farkındalık oluşturulması, konuyla ilgili gerekli çalışmaların planlanması ve yürütülmesinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı, ekibin görev, yetki ve sorumlulukları belirlenmelidir.
     » Akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri ve uygun antibiyotik profilaksisi ile ilgili rehber hazırlanmalıdır. Uygulamaların rehber doğrultusunda yapılmasını sağlamaya yönelik eğitim, bilgilendirme faaliyetleri vb. düzenlenmeli ve uygulamaların klinik pratiğe yansımaları izlenmelidir (Örn. Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranları)
     » Antibiyotik kullanım politikaları belirlenirken uluslar arası ve varsa ulusal ve/veya lokal rehberlerden yararlanılmalı, lokal direnç verileri de göz önüne alınmalıdır.
     » Antibiyotik duyarlılık testi raporlarında kısıtlı bildirim kuralları belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
     » Antibiyotik kullanımı ve bakteriyel direnç hastane bazında  izlenmelidir.

     Temizlik, Dezenfeksiyon, Sterilizasyon, Asepsi, Antisepsi
     Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi ve antisepsi süreçlerine yönelik kurallar belirlenmelidir.
     Bu süreçlerde;
     » Uygulanma zamanı
     » Uygulama kapsamı
     » Uygulama yöntemi ve kullanılacak materyal
     » Uygulamalarının etkinliğinin izlenmesine yönelik süreç belirlenmelidir.

     Temizlik
     Hastane temizliğine yönelik politikalar belirlenmeli, planlar oluşturulmalı, enfeksiyon açısından özellikli alanlar belirlenmeli, sorumlular tanımlanmalı, hangi alanda, hangi temizlik malzemelerinin, kim tarafından, nasıl uygulanacağı ve uygulamaların etkinliğinin nasıl ve kim tarafından kontrol edileceği belirlenmelidir.

     Hastane Temizlik Planının Oluşturulması
     » Hastanenin tüm alanlarını kapsayacak şekilde temizlik planı ve ilgili dokümanlar oluşturulmalıdır:
     » Dokümanlarda asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
     • Bölüm ya da alan bazında belirlenen risk düzeyi
     • İlgili alanda kullanılacak temizlik malzemeleri
     • Malzeme ve ekipmanların temizliği ile etkin ve güvenli kullanımına yönelik kurallar
     • Temizlik sıklığı
     • Temizlik kuralları
     • Olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasında temizliğin nasıl yapılacağına ilişkin kurallar
     • Temizlik kontrolünün kim tarafından nasıl yapılacağı

     Dezenfeksiyon
     » Hasta bakımında kullanılan tıbbi malzeme ve ekipmanlar, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemlerinin gerekliliğini tespit etmek amacı ile kullanılan uluslararası kabul görmüş kurallar çerçevesinde kritik, yarı kritik ve kritik olmayan şeklinde sınıflandırılmalıdır.
     » Dezenfeksiyon işlemi yapılan yüzey, malzeme, ekipman ve atıklar belirlenmelidir.
     » Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon türü, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları (süre, miktar, yüksek düzey dezenfektanlarda etkin konsantrasyonun sağlanmasına yönelik kontrol veya tedbirler, hasta ve çalışan güvenliği açısından dikkat edilmesi gereken hususlar gibi) belirlenmelidir.
     » Hasta sirkülasyonuna göre dezenfeksiyon işlemlerinin yeterli sürede ve etkin şekilde gerçekleşebilmesi için kullanılan ekipmanın yeterli sayıda bulunması sağlanmalıdır.
     » Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlarda, havalandırma koşulları çalışan güvenliğini sağlayacak şekilde yapılandırılmalıdır.
     » Uygulayıcılar eğitilmeli ve dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ile ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

     Sterilizasyon
     » Hasta bakımında kullanılan ve sterilizasyon işlemi uygulanması gereken malzeme ve ekipman belirlenmelidir.
     » Sterilizasyon sürecine yönelik kurallar ve işleyiş belirlenmeli, belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu enfeksiyonların önlenmesi ile ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.
     » Detaylı bilgi için Bkz. Sağlık Hizmetleri Boyutu-Sterilizasyon Bölümü

     Asepsi ve Antisepsi
     Asepsi ve antisepsi ilkeleri çerçevesinde uygulama alanları ve kuralları belirlenmeli, ilgili sağlık çalışanları bu çerçevede eğitilmelidir.

     Çalışanların Mesleki Enfeksiyonu
     Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir. Bu önlemler üç grupta ele alınmaktadır:
     1. Temas öncesi alınması gereken önlemler: Bağışıklanmanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklık sağlanması, rutin taramalar.
     2. Temasın engellenmesi için alınması gereken önlemler: Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre alınması gereken koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri).
     3. Temas sonrası alınması gereken önlemler: Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda yapılması gereken bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemleri.
     » Yukarıda ifade edilen önlemlerin alınmasına ilişkin tüm süreçler hastane tarafından tanımlanmalıdır.
     » Hastanede, çalışanların enfeksiyonlardan korunma ile ilgili bilgi ve farkındalık düzeylerinin geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
     » Çalışanların enfeksiyonlara karşı gerekli tedbirleri alabilmeleri için uygun çalışma ortam ve koşulları sağlanmalı, gerekli ekipman temin edilmelidir.
     » Bölüm bazında yapılan risk analizleri çerçevesinde düzenli aralıklar ile yapılması gereken sağlık taramaları belirlenmeli ve sağlık taramalarına yönelik bir program oluşturulmalıdır.
     » Taramalarda pozitif saptanan olgulara yönelik yapılması gereken işlemler belirlenmelidir.
     » Program çerçevesinde yapılan uygulamaların etkinliği izlenmelidir.
     » Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda yapılması gereken işlemler belirlenmeli, uygulanmanın sağlanması ve kontrolü amacı ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

     Çamaşırhane, Mutfak, Morg, Atık Yönetimi ve Havalandırma Sistemleri gibi Destek      Hizmetlerinde Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
     Aşağıda belirtilen süreçlerde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü açısından izlenmeli, gerekli tedbirlerin alınması ve sürekliliği sağlanmalıdır.
     » Sağlık hizmet sunumunda kullanılan tekstil malzemelerinin temizlenmesi
     » Sağlık hizmeti sunucuları ve hizmet kullanıcılarına sunulan gıdaların temini, depolanması, hazırlanması ve dağıtılması
     » Sağlık hizmeti sunumunda üretilen tıbbi atıkların güvenli şekilde uzaklaştırılması ve bertarafının sağlanması
     » Yaşam sonu hizmetler, morg alanı ve işleyişi
     » Havalandırma ve hava filtreleme sistemleri

     İzleme ve Değerlendirme
     » Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik hastanede gerçekleştirilen uygulamalar süreç ve sonuç bazında izlenmeli ve sürekli iyileştirme için gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir. İzleme ve değerlendirme çalışmalarında; rutin gözlem ve kontroller, sürveyans raporları, uygulamalara yönelik belirlenen süreç ve sonuç bazlı göstergeler kullanılmalıdır.
     » İzleme ve değerlendirmede elde edilen sonuçların analizi yapılmalı, belirlenen hedeflerle uyumu değerlendirilmeli ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
     » Elde edilen sonuçlar yönetim ve ilgili çalışanlar ile paylaşılmalıdır.
     » Çalışanların enfeksiyon kontrolü ve önlenmesi ile ilgili sorumluluklarına yönelik bilgilendirme ve eğitim çalışmaları yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.SY.01.01
Sterilizasyon ünitesinde işlem basamaklarına göre fiziki alanlar ve bu alanlara yönelik çalışma koşulları tanımlanmalıdır.

SH.SY.01.02
Yeniden kullanılabilir tıbbi cihaz ve malzemelerin tekrar kullanıma hazırlanması, steril edilmesi, depolanması, transferi ve kullanımı ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SH.SY.01.03
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.

AMAÇ
     Hastanelerde, yeniden kullanılabilir tıbbi cihaz ve malzemelerin tekrar kullanıma hazırlanması sürecinde sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen enfeksiyon hastalıklarını önlemek ve kontrol altına almak için önemli adımlardan biri olan sterilizasyon işlemlerinin hasta güvenliğinin sağlanması ve kontrol altına alınmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Etkililik » Süreklilik
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Sterilizasyon ünitelerinde kalitenin geliştirilmesi için ele alınması gereken unsurlar şunlardır:
     » Sterilizasyon ünitesinde fiziki alanın düzenlenmesi
     » Sterilizasyon hizmetinde süreç kontrolü
     » Sterilizasyon işlemlerinin izlenebilirliği

     Sterilizasyon Ünitesinde Fiziki Alan ve Koşulların Düzenlenmesi
Sterilizasyon ünitesinde fiziki mekân işlem basamaklarına göre düzenlenmelidir.
     • Kirli alan ( teslim alma, yıkama)
     • Temiz alan, (muayene hazırlı ve paketleme alanı)
     • Steril malzeme depolama ve dağıtım alanı
     • Destek alanlar (su, hava, havalandırma gibi sterilizasyon ünitesinin alt yapısı ile ilgili alanlar, dinlenme odası, idari ofis odası, personel giyinme odası, WC vb.)
     » Sterilizasyon ünitesinde yüzeyler kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir olmalıdır.
     » Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.
     » Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır. Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır. Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır. Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.
     » Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler sterilizasyon güvenliğini sağlayacak şekilde planlanmalı ve izlenmelidir.
     » Steril alanlarda depolama koşulları hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve steril malzemenin korunmasını sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
     » Ünitede fiziki alanlara ve bu alanlarda uygulanan hizmetlere göre gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları belirlenmelidir.

     Sterilizasyon Hizmetinde Süreç Kontrolü
     Sterilizasyon hizmeti süreci döngüsel şekilde ilerleyen işlem basamaklarından oluşur:
     » Kullanım alanından kirli alana transfer
     » Yıkama-bakım
     » Paketleme
     » Yükleme
     » Sterilizasyon
     » Depolama
     » Dağıtım (Kullanım alanına transfer)
     » Steril malzemenin kullanımı
     Tüm sterilizasyon süreçlerine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
     Tüm süreçlerde tıbbi cihaz ve malzemenin niteliği, sterilizasyon yöntemi, kullanılan ekipman ve kullanım alanına yönelik çalışma ve kontrol kuralları belirlenmeli ve ilgili çalışanlara konu ile ilgili eğitim verilmelidir. Süreçlerde tespit edilen uygunsuzluklara ilişkin düzeltici önleyici faaliyetler yapılmalıdır.
     Hastane, varsa anlık sterilizasyon uygulamasına yönelik süreçlerini tanımlamalıdır.
     Tanımlama aşağıdaki hususları içermelidir:
     • Anlık sterilizasyon yönteminin hangi durumlarda kullanılacağı
     • Sterilizasyon programının hangi tıbbi cihaz ve malzemeleri kapsayacağı
     • Sterilizatörden çıktıktan sonra hastaya kullanılmadan önce dikkat edilmesi gereken noktalar
     • Çalışanların bilgilendirilmesi
     • Çevrimler anlık sterilizasyon programına uygun kimyasal ve biyolojik indikatörlerle izlenmesi
     • Tüm sürecin kayıt altına alınması
     Anlık sterilizasyon tıbbi cihaz ve malzemelerin standart basınçlı doymuş buhar yöntemiyle steril edilmesi için yeterli sürenin olmadığı durumlarda kullanılmalı, rutin sterilizasyon yöntemi olarak kullanılmamalıdır.

     Yıkama, Dezenfeksiyon ve Paketleme Süreçleri
     » Kirli malzemeler, sayımı yapılarak sterilizasyon ünitesine kabul edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
     » Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametreleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalı, yıkama etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
     » Malzemeler sayımı yapılarak temiz alana teslim edilmelidir.
     » Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.
     » Tıbbi cihaz ve malzemelerin paketlenmesi temiz alanda yapılmalıdır.
     » Tekstil malzemeler sterilizasyon ünitesi içerisinde paketlenmemelidir.
     » Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyon etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazası sağlanmalıdır.
     » Paketlemenin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
     » Sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

     Sterilizasyon İşlemine Yönelik Kalite Kontrol Çalışmaları
     » Sterilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon veya biyolojik validasyon ve seçilen validasyon yöntemine uygun rutin kontrol yöntemleri) tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
     » Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri uygulanmalıdır.
     » Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.
     » Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları takip edilmelidir.
     » İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.
     » Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü sağlanmalıdır.
     » Biyolojik validasyon yapılıyor ise ve biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, tanımlanan kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
     • Ünitede teslim edilen ürünlerin geri çağrılması ile ilgili gereklilikler ve kurallar tanımlanmalıdır.
     • Sterilizasyon ünitesinde kullanılan tüm cihaz ve ekipmanın belirlenen sıklık ve yöntem ile temizlik, bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

     Steril Malzemenin Muhafazası
     » Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.
     » Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla kirli alana doğru akışı sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
     » Steril malzeme depolarında gerekli fizki koşullar (yer tavan yüksekliği, hava sirkülasyonu, ısı, nem, temizlik vb.) sağlanmalıdır.
     » Steril depodan çıkan malzemeler, paketli açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.
     » Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyon yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.
     » Steril malzemenin raf ömrü, paketleme, kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

     Sterilizasyon İşlemlerinin İzlenebilirliği
     » Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında; zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kanıtlar açısından izlenebilirlik sağlanmalıdır.
     » Sterilizasyon işlemleri ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlara ulaşılabilmelidir.
     • Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi cihazda ve hangi döngüde steril edildiğine dair bilgi
     • Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
     • Validasyon raporları
     • Cihaz döngü kayıtları
     • Cihaza ilişkin testler (vakum kaçak testi, Bowie Dick test gibi)
     • Biyolojik indikatör sonucu
     • Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiğine dair bilgi
     • Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığına dair bilgi
     • Her aşamada gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar
     » Kullanılan steril malzeme hasta ile ilişkilendirilmeli, gerektiğinde geriye dönük olarak hastada kullanılan tıbbi cihaz ve malzemenin sterilizasyon ünitesindeki kayıtlara ulaşılabilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.İY.01.01
Kurumlarda ilaç yönetiminin etkin bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlayacak bir ilaç yönetim yapısı oluşturulmalıdır.

SH.İY.01.02
İlacın kurumdaki tüm süreçlerine ait temel ve kritik aşamalar tespit edilmeli ve bunlara ait yöntem ve kurallar belirlenmelidir.

SH.İY.01.03
Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

SH.İY.01.04
Doğru ilaç, doğru zamanda temin edilmeli ve ilaçlar için etkin stok yönetimi sağlanmalıdır

SH.İY.01.05
İlaçlar uygun şartlarda muhafaza edilmelidir.

SH.İY.01.06
İlaçların hazırlama ve transferi aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.İY.01.07
İlaçların uygulama aşamalarında hasta ve çalışan güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.İY.01.08
Bildirim altyapıları ve göstergeler kullanılarak ilaç süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalı, gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

AMAÇ
     İlacın dahil olduğu tüm süreçlerde, hasta ve çalışana yönelik riskleri en az düzeye indirmek, süreçlerin etkin ve verimli şekilde yürütülmesini sağlamaktır

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı
     » Etkinlik » Hasta Odaklılık » Verimlilik
     » Uygunluk » Zamanlılık » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Yönetim ve Dokümantasyon
     » Hastanede etkin bir ilaç yönetim sistemi oluşturmak için öncelikle, yeterli düzeyde dokümantasyon içeren aktif bir yönetim tasarımı oluşturulmalıdır. Bu yönetim tasarımında yer alan kişilerin ilaç güvenliğine ilişkin görev ve sorumlulukları tanımlanmalı, yetkinliklerini iyileştirmek amacıyla gerekli eğitim imkânları sağlanmalıdır.
     » İlaç yönetimine dair dokümanlar hastanenin ihtiyaçları ve kritik süreçler gözetilerek oluşturulmalıdır. Dokümanlar asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
     • İlaçların temini
     • İlaç yönetiminde yer alan çalışanların görev ve sorumlulukları
     • İlaçların muhafazası
     • İlaç istemleri
     • İlaçların transferi
     • İlaçların hazırlanması
     • İlaç uygulamaları
     • Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
     • Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
     • İlaç-ilaç, İlaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
     • Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
     • Advers etki bildirimleri
     • İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
     • Yüksek riskli ilaçların yönetimi ve istem süreci
     • TPN solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama süreçleri
     • Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
     • Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
     • İlaç atıklarının yönetimi
     • İlaç güvenliğini sağlamak amacıyla oluşturulan özel nitelikli ilaçlara ait tablolar
     » Özel niteliğe sahip ilaç grupları, ilgili ülke mevzuatına uygun olarak hastane tarafından belirlenmeli, bu tür ilaçların etkin ve güvenli kullanımına yönelik uyarıcı mekanizmalar (renkli veya sesli uyarılar gibi) kullanılarak etkin kullanımı sağlanmalıdır.
     » Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmiştir:
     • Acil Pediatrik İlaçlar
     • Görünüşü Benzer İlaçlar
     • Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
     • Psikotrop İlaçlar
     • Narkotik İlaçlar
     • Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
     • Yüksek Riskli İlaçlar
     • Hazırlanması özel teknik/teçhizat/uzmanlık gerektiren ilaçlar
     • Konsantre elektrolitler
     • Gebelik ve emzirmede kullanılmaması gereken ilaçlar
     • Sitotoksik ilaçlar
     • İkincil takip gerektiren ilaçlar

     Hastane Formüleri
     » Hastane formuleri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağlık problemlerinin tedavisinde en etkin, güvenilir ve ekonomik ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır.
     » Formulerde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
     • Her ilacın akılcı kullanımına ait özet farmakolojik ve terapötik bilgiler
     • Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğinin nasıl yapılacağı, kayıtların nasıl tutulacağı gibi)
     • İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan kısaltmalar, klinik acıdan önem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
     • İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi

     İlaç Yönetiminde İletişim
     İlaç yönetiminde hasta-çalışan ve çalışan-çalışan iletişimi hasta güvenliği açısından büyük önem arz etmektedir. Bu sebeple hastanede ilaç yönetiminin her aşaması için etkin bir iletişim sistematiğinin sağlanması gerekmektedir.
     » Çalışanlara, ilaç yönetimi ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeylerini artırmaya yönelik eğitim verilmelidir.
     » Hasta, kendisine uygulanan ilaçlarla ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
     » Hasta taburcu olurken, tedavisinde yer alan ilaçların muhafazası ve güvenli kullanımı ile ilgili bilgilendirilmelidir. Bilgilendirmenin mümkün olduğunca sade ve net bir dille yapılmasına özen gösterilmelidir.

     İlaçların Temini
     » Hastanede ilaç temin taleplerine yönelik kurallar ve yöntemler belirlenmelidir. Bu kurallar çerçevesinde; kimlerin ilaç temin talebinde bulunabileceği, talep yöntemi, taleplerin kimler tarafından ve nasıl değerlendirileceği tanımlanmalıdır.
     » Temini gerçekleştirilecek ilaç türlerinin ve miktarlarının belirlenmesinde ihtiyaç tespitine yönelik değerlendirmeler, temin talepleri ve tüketim analizleri göz önünde bulundurulmalıdır.

     İlaçların Muhafazası
     İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (Yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane vb.) kapsamaktadır.
     » Güvenlik ve emniyet açısından depolara sorumlu personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
     » Bu alanlarda ilaçların, niteliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanması gerekmektedir. Bu amaçla, ihtiyaç duyulan iklimlendirme, ışık kontrolü gibi düzenlemeler gerçekleştirilmeli ve fiziki koşulların takibi yapılmalı, elektrik kesintisi gibi olağanüstü durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
     » İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.
     » İlaç kutularının hemzemin yerleşimi yapılmamalı, raf alt hizalarının yerden yüksekliği sel veya su basması gibi durumlarda ilaçların etkilenmeyeceği yükseklikte olmalıdır.
     » Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.
     • Yerleşim planının hazırlanması sırasında, özel niteliğe sahip ilaçlar için ayrı alanlar tanımlanmalı, yazılışı/okunuşu/görünüşü benzer ilaçların yerleşiminin birbirine uzak olması sağlanmalıdır.
     » Psikotrop ve narkotik ilaçların güvenliğine yönelik tüm hastane alanlarında gerekli muhafaza tedbirleri alınmalıdır.
     » Yüksek riskli ilaçlara yönelik uyarıcılar(etiket vb.) etkin olarak kullanılmalıdır.

     İlaç İstemleri
     Hastane, tüm istem aşamaları için yetki, yöntem ve kuralları ülke mevzuatına uygun olarak belirlemelidir. Yapılan istemlerde ilaç adında kısaltma kesinlikle yapılmamalıdır. İlaç istemleri temelde üç kısma ayrılır.
     » Hasta bazlı, tedavi amacıyla yapılan uygulama istemleri istemleri (Sözel, yazılı veya elektronik olabilir.)
     » Stok bulunduran birimlerin eczaneye yaptığı depolama istemleri
     » Kurumda bulunmayan yahut depo miktarı azalan ilaçlar için yapılan temin istemleri
     Tedavi planına aktarılan uygulama istemleri asgari şu bilgileri içermelidir:
     » İlacın tam adı ve farmasötik formu
     » Uygulama zamanı
     » Doz
     » Uygulama yolu
     » Uygulama süresi

     İlaçların Hazırlanması
     » Eczanede ilaç hazırlayan, kişiler ilaç konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmalıdır.
     » Bölünmüş ambalajların (kesilmiş blister tabletler vb.) tanımlanması için tedbirler alınmalı, hazırlanan tüm ilaçların son kullanma tarihleri kontrol edilmeli ve istemleri teyit edilmelidir.
     » Hazırlama esnasında özel teknik/ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, uzmanı tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir. Hazırlama esnasında renkli etiketle işaretli ilaçlar için renge ait yönergelere uyulmalıdır.

     İlaçların Transferi
     » Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.
     » İlacın güvenli transferi için gerekli donanım(ilaç taşıma kutuları, forklift benzeri araçlar vb.). temin edilmelidir. Bu donanım, transferi sağlanacak ilacın miktarına göre değişiklik gösterebilir.
     » Transferi gerçekleştirecek sağlık personeline ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

     İlaç Uygulamaları
     » İlaçlar, uygulama öncesi ilaç hazırlama ortamında her hasta için özel olarak hazırlanmalı, belirlenen kurallar çerçevesinde dikkatle uygulanmalı ve uygulama işlemi kayıt altına alınmalıdır.
     » İlaç uygulamaları, sadece ilaç uygulamaya yetkili personel tarafından (hekim, hemşire, hemşire gözetiminde stajyer vb.) gerçekleştirilmelidir.        Uygulama öncesinde hasta kimliği doğrulanmalı ve tedavi bilgileri teyit edilmelidir. Özellikle riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar takip edilmeli, oluşabilecek reaksiyonlara karşı hazırlıklı olunmalıdır.

     Hasta Beraberinde Gelen İlaçların Kontrolü
     » Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
     » Hasta yanında hiçbir surette ilaç bırakılmamalı, yatış işlemi esnasında hastanın beraberinde getirdiği ilaçların kontrolü sağlanmalıdır.
     » Hastadan teslim alınan ilaçlar miat ve fiziksel durum kontrolünden geçirilmelidir.
     » Son kullanma tarihi geçen, fiziksel yapısında değişim tespit edilen ilaçlar hasta bilgilendirilerek imha edilmelidir.

     İzlenebilirlik
     » Tüm ilaç yönetimi sürecinde oluşturulan verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.
     » Çalışanların herhangi bir aşamada yaşanan sorunları bildirebilmesini sağlayacak bilgi altyapısının oluşturulması ve etkin olarak kullanılması gerekmektedir.
     » İlaç yönetimine ilişkin bildirimi gerekli sorunlar asgari olarak advers etki ve ilaç hataları konularını kapsamalıdır.
     » Advers etkiler, kayıt altına alınarak farmakovijilans sistemine bildirilmelidir. Farmakovijilans sorumlusu tanımlanmalıdır.
     » İlaçla ilgili süreçlerde yaşanan hatalar ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmeli, ilgili uzmanlarca incelenmeli, tespit edilen hata kaynaklarına yönelik iyileştirmeler yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.TY.01.01
Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu için sorumluluklar tanımlanmalıdır.

SH.TY.01.02
Süreçlere yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SH.TY.01.03
Belirlenen risklere yönelik olarak gerekli tedbirler alınmalıdır.

     AMAÇ
     Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonunu sağlamaktır

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik » Uygunluk

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     » Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu için sorumluluklar ilgili ulusal ve uluslararası rehberler çerçevesinde tanımlanmalıdır.
     » Kan ve kan ürünlerinin temini, kan ürünlerinin hazırlanması, saklanması ve kullanım güvenliği konularında politika ilgili ulusal ve uluslararası rehberler çerçevesinde oluşturulmalıdır
     » Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması ve kullanılması süreçlerine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalı ve belirlenen risklere yönelik olarak gerekli tedbirler alınmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.TY.02.01
Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler tanımlanmalıdır

SH.TY.02.02
Güvenli kan ve kan ürünleri teminine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SH.TY.02.03
Kan ürünlerinin hazırlanması ve etiketlenmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SH.TY.02.04
Kan ve kan ürünlerinin uygun şartlarda muhafaza edilmesi ve stok takiplerinin yapılması sağlanmalıdır.

SH.TY.02.05
Kan ve kan ürünlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.

SH.TY.02.06
İmhası gereken kan ve kan ürünlerine yönelik kurallar belirlenmelidir.

AMAÇ
     Kan ve kan ürünlerinin hazırlanması, saklanması ve transferi süreçlerinde hasta, bağışçı ve çalışanlar açısından güvenliği sağlamaya yönelik gerekli tedbirlerin alınmasıdır

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Etkililik » Uygunluk  » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Süreçlerin Tanımlanması ve Dokümantasyon
     » Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler bu süreçlere ilişkin işleyiş kuralları tanımlanmalı ve dokümante edilmelidir.
     » Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi için kullanılan alanlar, etkin çalışmayı kolaylaştıracak, hizmet sürecine uygun ve hata riskini en aza indirecek şekilde planlanmalıdır.

     Güvenli Kan Temini ve Bağış Süreci
     Hastane, kan teminine ilişkin süreçleri ve işleyiş ile ilgili kurallarını belirlemelidir. Bağış sürecinin tüm aşamalarına ilişkin kurallar belirlenmeli, asgari aşağıda yer alan hususlara dikkat edilmelidir:
     » Tam kan ve aferez bağışı için bağışçının kimlik tespiti, tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi yapılmalıdır. Tam kan ve aferez kan ürünü için bağış kriterleri belirlenmelidir.
     » Bağışçıya bağış sürecinin her aşaması ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalı ve kendi rızası ile kan ve kan ürünü bağışında bulunduğuna dair imzası alınmalıdır.
     » Bağışçının değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve imza altına alınmalıdır.
     » Kabul edilen veya reddedilen bağışçılara yönelik kayıtlar tutulmalıdır. Bağışın reddedildiği durumlarda kişiler bu konuyla ilgili bilgilendirilmelidir.
     » Kan alma işlemine ait kurallar belirlenmelidir.
     » Tam kan ve aferez işlemi belirlenen klinik rehberler doğrultusunda gerçekleştirilmeli, bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.
     » Bağış esnasında laboratuvar örneklerinin alınması süreci, kanın mikrobiyal kontaminasyonu riskini en aza indirecek ve örneklerin karışmasını önleyecek şekilde tasarlanmalıdır.
     » Aferez yöntemi ile bağış durumlarında; aferez cihazları bu konuda eğitim almış personel tarafından kullanılmalıdır.

     Kan ve Kan Ürünlerinin Güvenliği
     » Kan ve kan ürünleri, ilgili ülke mevzuatı kapsamında zorunlu testler yapılmadan kullanılmamalıdır:
     • Bağışçıdan alınan her ünite kan için ABO-Rh tayini yapılmalıdır.
     • HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
     • Çelişkili sonuçlar söz konusu ise; durumu çözmek, tarama testinde tekrarlayan reaktif sonuç saptanan kan ve kan bileşenlerinin tedavide kullanılmasını engellemek, bu bileşenleri ayrı bir ortamda saklamak ya da imha etmek için tanımlanmış prosedürler olmalıdır.
     • Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.
     • Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.
     • Alıcıya ait diğer immünohematolojik testler çalışılmalıdır.
     » Kan ürünlerinin hazırlanması ile ilgili prosedürler tanımlanmalıdır. Kan ürünleri hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalı ve belirlenen aşamalar izlenmelidir.
     » Kan ürünlerinin etiketlenmesi, ilgili ülke mevzuatı ve uluslararası düzenlemelere uygun olarak yapılmalıdır. Etikette asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
     • Kan ürününün adı
     • Kalite gereklerine uygun şekilde ürünün ölçüm (hacim, ağırlık, sayı vb.) bilgisi
     • Bağışçının sayısal veya alfabetik tanımı
     • Hizmet biriminin adı
     • ABO kan grubu, Rh D Grubu
     • Alınma ve son kullanma tarihi
     • Mikrobiyoloji test sonuçları
     • Depolama sıcaklığı
     » Saklama koşulları, tüm saklama süresince kan ürünlerinin optimal canlılık ve işlevlerini korumak üzere tasarlanmalıdır. Transfüzyon merkezinde, transfer sırasında ve hastaya verilmeden önceki süreçlerde muhafaza koşullarına dikkat edilmelidir.
     » Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Bu cihazlarda, uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.
     » Transfüzyon merkezinde bulunan cihazların envanteri tutulmalı, periyodik bakım ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
     » Kan ve kan ürünlerinin kullanıma hazır hale getirilmesi ile ilgili prosedürler belirlenmeli ve her aşaması kontrol edilerek kayıt altına alınması sağlanmalıdır.
     » Bağışçı ve hastadan alınan kan örneklerinin uygun koşullarda ve sürede saklanması sağlanmalıdır.

     Kan ve Kan Ürünlerinin Güvenli Transferi
     » Kan ve kan ürünleri öngörülen maksimum sürede ortam sıcaklığını muhafaza edebileceği doğrulanmış sistemlere taşınmalıdır.
     » Kan ve kan ürünlerinin transferi, yetkilendirilmiş personel tarafından yapılmalıdır.
     » Taşımada kullanılan kapların temizlenmesi ve kullanımı kolay olmalıdır.

     Kan ve Kan Ürünlerinin İmhası
     » Kan ve kan ürünleri ile bağışçılar ve hastalara ait numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir. İmha edilen kan ve kan ürünlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.TY.03.01
Kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.TY.03.02
Transfüzyon öncesi, esnası ve sonrasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır

SH.TY.03.03
Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir

SH.TY.03.04
Kan ve kan ürünlerinin izlenebilirliği sağlanarak, beklenmeyen ve istenmeyen etkilerin takibine yönelik süreç belirlenmelidir

AMAÇ
Transfüzyon sürecinin tüm aşamalarında hasta güvenliğinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
» Hasta güvenliği » Hasta odaklılık » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Kan İstem Süreci
» Elektif/planlı işlemler öncesinde ve acil durumlarda kan ve kan ürünü temini için istek yapılması ve kan istek formunun doldurulmasına yönelik uygulama kuralları tanımlanmalıdır.
» Transfüzyon kararı verilen kan veya kan ürününün hazırlanması amacı  ile hastanın hekimi tarafından transfüzyon merkezine istem  yapılmalıdır. İstem formunda asgari şu bilgilere yer verilmelidir:
• Hastanın;
√ Adı ve soyadı
√ Protokol numarası
√ Tedavi gördüğü bölüm
√ Kan grubu
√ Ön tanısı
√ Transfüzyon endikasyonu
• Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı ve reaksiyon durumu
• Hazırlanacak olan kan veya kan ürününün kan grubu
• Hazırlanacak kan veya kan ürününün türü ve miktarı
• Planlanan transfüzyon zamanı
• Planlanan veriliş süresi
• Ek işlem istemi
• Hekim imzası
» Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
» Çapraz karşılaştırma testi (cross-match) yapılması gereken durumlarda; kan istem formu ile birlikte hastadan alınan kan örneği etiketlenerek transfüzyon merkezine gönderilmelidir.

     Transfüzyon Güvenliği
» Transfüzyon öncesi kontroller, transfüzyon esnasında yapılacak takipler ve transfüzyon sonrası izlemler ve bildirimlere yönelik prosedürler tanımlanmalıdır.
» Transfüzyona başlamadan önce, hekim tarafından hasta veya yakınları transfüzyon hakkında bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
» Kan ve kan ürünleri tedavi planına yazılmalıdır.
» Transfüzyon öncesi hastaya uygulanacak olan kan ya da kan ürününe ait bilgiler iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir. Yapılacak kontrollerde asgari aşağıdaki bilgiler gözden geçirilmelidir:
• Hastanın kan grubu
• Bölüme gelen kanın kan grubu
• Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
• Alınma ve son kullanma tarihleri
• Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
• Torbadan sızma olup olmadığı
• Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
• Cross-match testinin yapılıp yapılmadığı
• Bağışçının sayısal veya alfabetik tanımı
• Depolama sıcaklığı
• Ürünün ölçüm (hacim, ağırlık, sayı vb.) bilgisi
» Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri kontrol edilmelidir.
» Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince tüm hastalar vital bulgular ve alerjik reaksiyonlar yönünden dikkatle izlenmelidir.
» Transfüzyon sürecine dair tüm kayıtlar tutulmalı ve izlenebilir olmalıdır.
» Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise; gerekli tıbbi müdahale yapılmalı ve kayıtları tutularak transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.

     İzlenebilirlik, Beklenmeyen ve İstenmeyen Etkilerin Takibi
Bağış sürecinden başlayarak; kan ve kan ürünlerinin kullanımını da kapsayan tüm süreçlerde beklenmeyen ve istenmeyen etkilerin izlenebilirliği sağlanmalı ve varsa ulusal bildirim sistemine bildirimin yapılmalıdır. Elde edilen bilgiler doğrultusunda reaksiyon tipine karar verilerek, tekrarını önlemeye yönelik prosedürler yerine getirilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.HB.01.01
Hasta bakım uygulamalarına yönelik süreç multidisipliner yaklaşımla bakım sürecindeki tüm sağlık profesyonellerinin katılımını sağlayacak şekilde planlanmalıdır.

SH.HB.01.02
Hasta, bakım ihtiyaçları açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.01.03
Değerlendirme sonuçlarına göre yatan hastalara yönelik bakım planı hazırlanmalıdır.

SH.HB.01.04
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek güncellenmelidir.

SH.HB.01.05
Bakım planı, hastanın klinik tablosuna göre gözden geçirilerek güncellenmelidir.

SH.HB.01.06
Hastanın sevki ve taburcu edilmesine yönelik süreçler bakımın sürekliliğini sağlayacak şekilde planlanmalıdır.

SH.HB.01.07
Hastanın bakım sürecine ait kayıtlar; eksiksiz ve doğru olmalı ve hastanın klinik takibi için gerekli uyarıları içermelidir.

AMAÇ
     Hastaneden hizmet alan tüm hastaların, hasta bakım sürecinin her aşamasında aynı standartta bakım hizmeti almalarını sağlamaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Uygunluk
     » Devamlılık » Zamanlılık » Hakkaniyet

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Açıklama
     Hasta bakımı, hastaların hastaneye kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini kapsamaktadır.

     Hasta Bakım Süreçlerinin Tanımlanması
     » Hasta bakımına yönelik sunulacak hizmetlerin etkinliğini sağlamak amacı ile bakım süreçleri tanımlanmalıdır. Bu tanımlama asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
     • Ayaktan/Yatan hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
     • Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
     • Planlanan bakımın hastaya sunulması
     • Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
     • Gerektiğinde bakımda değişiklikler yapılması
     » Hastanın bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi, bakımın planlanması, uygulanması ve izlenmesi ile ilgili tüm aşamalar, multidisipliner bir anlayış ile bakım ekibinin tüm üyeleri tarafından koordineli bir biçimde gerçekleştirilmelidir. Söz konusu işlemler eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
     » Hasta/hasta yakınının bakım süreçlerine katılımı sağlanmalıdır.
     » Yatan hastalara ilişkin değerlendirme, bakım planı ve izlem sonuçlarının tüm çalışanlarca izlenebilir olması sağlanmalıdır. Hazırlanan bakım planında hasta ile tespit edilen sorunlar, sorunlara yönelik hedefler, alınan önlemler ve yapılan girişimler ile değerlendirmeler izlenebilmelidir.

     Hasta Bakım İhtiyaçlarının Belirlenmesi
     » Hastanın bakım ihtiyaçları; yatan hastalarda hasta bölüme kabul edildiğinde, ayaktan hastalarda ise ayaktan sağlık hizmeti alınan bölümde hastaya bakım verecek sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmelidir.
     » Bakım ekibinin tüm üyeleri hastayı kendi hizmet alanı ile ilgili olarak değerlendirmeli ve hastanın bakım ihtiyaçlarını tespit etmelidir.
     » Hastanın bakım ihtiyaçları tespit edilirken; hasta öyküsü fiziki muayene ve var ise tanısal test sonuçları ile birlikte hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeye hasta/hasta yakını da dahil edilmelidir.

     Bakım Planlanmasında Hastanın Sahip Olduğu
     Klinik Risklerin Göz Önünde Bulundurulması
     » Klinik risk değerlendirmesi kapsamında hastanın kliniğe göre asgari aşağıdaki başlıkları kapsamalıdır.
     • Alerjik risk değerlendirmesi
     • Bası ülseri risk değerlendirmesi
     • Hastaların güvenli transferi
     • Yatan ve belirlenen ayaktan hasta gruplarına yönelik ağrı değerlendirmesi
     • Bilinç düzeyi takibi
     • Beslenme durumunun değerlendirilmesi
     • Ventilatör ilişkili pnomoni açısından hasta izlemi
     • Kateter bakımı ve takibi
     • Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
     • Ağız bakımı ve takibi
     • Cihaz kaynaklı risklerin değerlendirilmesi
     » Fizyolojik bulguları riskli olduğu düşünülen sepsis, kardiyak arrest, vb. riski yüksek olan hastalar için erken uyarı sistemi (EUS) skorları ya da çağrı kriterleri kullanmalıdır. Riskli görülen hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

     Hasta Bakım Planları
     » Bakım planı hastanın bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri ve uygulamaların değerlendirilmesini içermelidir.
     » Hasta bakımı uygulamalarında bakımın sürekliliği esastır. Bakım planları hastanın hastanede yatarak hizmet aldığı tüm zaman dilimini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
     » Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler/gelişmeler (hastanın klinik tablosunun değişmesi, kullandığı ilaçların değiştirilmesi, hastaya herhangi bir girişimde bulunulması vb. durumlar) bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse bakım planı güncellenmelidir. Bakım planında yapılan güncellemelerden ilgili sağlık çalışanları haberdar olmalıdır.
     » Hasta bakım planları çerçevesinde gerçekleştirilen işlemler eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

     Hasta/Hasta Yakınının Bakım Sürecine Katılımı
     » Hasta/hasta yakınının hastaneye/bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hasta/hasta yakınları; hastanede uymaları gereken kurallar, kahvaltı ve yemek saatleri, telefon kullanımı, sağlık çalışanlarına nasıl ulaşabilecekleri, uygulanan bakım hizmetlerine ilişkin ne şekilde bilgi alabilecekleri vb. konularda bilgilendirilmelidir.
     » Hasta bakım sürecinde hastanın bağımsız fonksiyonlarını yerine getirmesine izin verilmeli ve hastalar kendi bakımlarına katılmaları konusunda teşvik edilmelidir.
     » Hastaya hizmet veren tüm bakım ekibi, hasta/hasta yakınları ile beklenti, ihtiyaç ve değerlerini gözetecek şekilde iletişim kurmalıdır. Hasta ve hasta yakınıyla yapılan görüşmelerde pozitif bir diyalog içinde bulunulmalıdır.
     » Bakım uygulamaları kapsamında hastaya uygulanacak tüm işlemlerde hasta/hasta yakını işlemi uygulayacak kişi tarafından, işlem hakkında bilgilendirilmelidir.
     » Hasta/hasta yakınları bakım uygulamalarının seyri konusunda hastanece belirlenen sıklıkta ve zamanda bilgilendirilmelidir.
     » Hasta/hasta yakınlarına bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir. Eğitim içeriği; hasta hakları, ilaçların kullanımı, bakım uygulamaları sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar, taburculuk eğitimi vb. konuları kapsamalıdır.
     » Riskli işlem uygulanması durumunda, hasta işlemi yapacak kişi tarafından işlem hakkında bilgilendirilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır.

     Hasta Eğitimleri
     » Hasta/hasta yakınlarına bakımın sürekliliğini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir. Eğitim içeriği; hasta hakları, ilaçların kullanımı, bakım uygulamaları sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar, taburculuk eğitimi vb. konuları kapsamalıdır.
     » Sağlık kuruluşu hizmet verdiği hasta gruplarını değerlendirerek hastaların mevcut sağlık sorunlarına yönelik (diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, beslenme bozuklukları, vb.) olarak destekleyici eğitim programları oluşturmalıdır.
     » Bu eğitimlere tedavi sırasında başlanmalı, taburculuk ve sonrasında da periyodik olarak devam ettirilmelidir.
     » Eğitimlere hastaların katılımı teşvik edilmeli ve devamlılığı sağlanmalıdır.

     Hastanın Sevk Edilmesi
     Belirlenen bakım ihtiyaçları doğrultusunda başka bir hastaneye sevkine karar verilen hastaların sevk işlemleri hastanenin oluşturduğu mevcut plan dâhilinde gerçekleştirilmelidir.
     » Sevk işlemlerinde hasta ve hasta yakınının katılımı sağlanmalı, gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
     » Sevk öncesinde sevk edilecek kurumla koordinasyon sağlanmalıdır.
     » Sevk sırasında, hastanın klinik durumu, (varsa) yapılan müdahale, tanı/tedavi işlemleri gibi hasta bakım sürecine yönelik bilgiler doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.

     Hastanın Taburcu Edilmesi
Hastanın hastaneden taburcu edilmesine yönelik işlemler planlanmalıdır.
     » Taburculuk planı hasta ile birlikte yapılmalıdır. Taburculuk sürecine hastanın katılımı sağlanmalıdır. Taburculuğuna karar verilen hastalar; taburculuk sonrası evde bakımı, kullanacağı ilaçlar, varsa diyeti, fiziksel aktiviteleri, hareket kısıtları, kontrol süreleri ile gerektiğinde kimlerle iletişime geçebileceği ve bu kişilerin iletişim bilgileri hakkında bilgilendirilmelidir.
     » Taburculuk sürecine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
     » Hazırlanan planda; hekim izni olmadan hastaneden ayrılan veya tedaviyi kabul etmeyen hastalar olması halinde yapılması gereken işlemler de belirlenmiş olmalıdır.
     » Hastaya sunulan her türlü bakım/tedavi hizmetine rağmen, hastanın ölümünün beklenmesi durumunda, uygulanacak işlemlerde;
     • Hasta ve ailesinin manevi ve kültürel ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır.
     • Hastanın ağrı ve semptomlarının yönetimi sağlanmalıdır.
     • Hasta ve ailesine destek sağlanmalıdır.

     Hastaya Ait Kayıtlar
     Hastalara ait kayıtların eksiksiz ve doğru şekilde yapılması için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır:
     » Hasta bakım sürecinde uygulanan tanısal işlemler ile gerçekleştirilen tedavilerin kim tarafından ve hangi tarihte gerçekleştirildiğine ilişkin bilgi kayıtlarda bulunmalı, bu kayıtlar hastanın tekrar başvurularında ulaşılabilir olmalıdır.
     » Hasta dosyalarında ve kayıtlarında bulunan bilgilerin eksiksiz ve doğru olması sağlanmalıdır.
     » Hastaya ait kayıtlarda tarih bilgisi bulunmalıdır.
     » Hasta kayıtları okunaklı ve anlaşılır şekilde yazılmalıdır.
     » Hastanın klinik takibi açısından önem arz eden uyarılar, hasta dosyasında bulunmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.HB.02.01
Hastalar kendine ya da başkalarına zarar verme riski açısından değerlendirilmelidir.

SH.HB.02.02
Kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.

SH.İY.02.03
Hastalara kısıtlama uygulanması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

AMAÇ
     Ajite, konfüze ve agresif hastalar ile demans, deliryum ya da suisit girişimi tanısı konmuş hastalar, bazı psikiyatrik hastalar kendine ve başkalarına zarar verme riski yüksek hasta gruplarındandır. Bu ve benzeri durumlardan herhangi birinin varlığı durumunda hastanın kendine ya da başkalarına zarar vermesini engellemek amaçlanmaktadır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı
     » Uygunluk » Zamanlılık » Devamlılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hastaların Kendine ya da Başkalarına Zarar Verme Riskinin Değerlendirilmesi
     Yatarak hizmet alan kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar tarafından bilinmelidir.

     Alınacak Önlemler
     Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalar için alınacak önlemler planlanmalıdır. Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik alınması gereken asgari önlemler şunlardır:
     » Kendine ya da başkalarına zarar verme riski yüksek hastalar bakım ihtiyaçlarına göre belirlenen sıklıkla gözlenmelidir.
     » Gerektiğinde sağlık çalışanlarının hastaya kolaylıkla ulaşabilmesini sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.
     » Hasta odası çevresel açıdan güvenli hale getirilmelidir (uygun aydınlatma, riskli mobilya, aksesuar vb. materyalin kullanılmaması, pencerelerin güvenli hale getirilmesi gibi).
     » Gerekli görülen hastalarda hasta bakımına yönelik uygulamalar psikiyatri konsültanı ile birlikte belirlenmelidir.
     » Belirlenen asgari tedbirler ile kontrol edilemeyen hastalara hekim kararına göre hareket kısıtlaması ya da tecrit uygulaması yapılabilir.
Tecrit uygulaması durumunda;
     • Tecrit odasına alınan hastalar ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
     • Tecrit odası hastanın gözlemlenmesine imkân tanımalı, odada hastanın kendisine zarar verebileceği risklere karşı önlem alınmalıdır.

     Hareket Kısıtlaması
     Belirlenen asgari tedbirler ile kontrol edilemeyen kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara hekim kararına göre kısıtlama uygulanabilir.
     Kısıtlama; hastanın kendisine ya da başkalarına zarar verme riskine karşı hastanın bedeninin bir bölümünün ya da tamamının hareketlerini kısıtlayarak fiziksel aktivitelerinin kontrolünü sağlamak olarak tanımlanabilir.
     Hasta kısıtlaması kimyasal ve fiziksel olarak iki şekilde uygulanabilmektedir.
     Kimyasal kısıtlama hekim istemiyle medikal ilaçlarla hastanın hareket özgürlüğünü ve davranışlarını kontrol altına alma yolu olarak tanımlanmaktadır.
     Fiziksel kısıtlama ise kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastaların fiziksel hareketlerinin manuel bir yöntemle ya da hastanın vücuduna eklenen, hasta tarafından kolayca kaldırılamayan, fiziksel ya da mekanik araç-gereç ya da materyallerle kısıtlanmasıdır.
     » Hastanede hasta kısıtlamasına yönelik süreç tanımlanmalıdır.
Tanımlama asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
     • Kısıtlama türleri ve hangi durumlarda uygulanabileceği
     • Kısıtlamanın hekim istemiyle yapılması, türü ve süresine ilişkin kararın hekim tarafından verilmesi
     • Uzun süreli kısıtlamalarda hekimin belirleyeceği aralıklarla hastanın mobilize edilmesi
     • Kısıtlama uygulamasının kontrol aralığı
     » Kısıtlama kararı tedavi planında yer almalıdır.
     • Tedavi planında; uygulamanın başladığı tarih ve saat, uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
     » Kısıtlılığın devamı ile ilgili kararın ne kadar sürede gözden geçirileceği belirlenmelidir.
     » Kısıtlama için kullanılan malzemeler hastanın hareket etmesini sağlayacak, dolaşımını bozmayacak nitelikte olmalıdır.
     » Kısıtlama yapılamayacak hastalar tanımlanmalıdır. (Perfüzyon yetersizliği tanısı konulmuş, amputasyon yapılmış hastalar, fistülü olan hastalar vb.)
     » Kısıtlama uygulanacak hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.
     » Mümkünse hastaya kendisine kısıtlama uygulanacağı, bu işlemin neden yapıldığı, ne zaman biteceği, önemi vb. hakkında bilgi verilmelidir.
     » Hastaya hareket kısıtlaması uygulanacaksa;
     • Hareket kısıtlamasına yönelik kullanılacak ekipman hazır bulundurulmalıdır.
     • Uygulama sırasında ilgili sağlık çalışanı tarafından kısıtlama uygulanan bölgenin durumu deri bütünlüğü ve dolaşım açısından değerlendirilmelidir.
     • Beslenme, boşaltım, oksijen ihtiyacı, mobilizasyon ve hijyen yönünden hastanın bakım ihtiyaçları değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
     • Hastanın bakım ihtiyaçlarına yönelik plan hazırlanarak gerekli bakım verilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.HB.03.01
Özellikli hasta grupları ve bu gruplara özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir

SH.HB.03.02
Özellikli hasta gruplarına özgü bakım uygulamaları ve işlemler belirlenmelidir.

AMAÇ
     Hasta bakım uygulamaları açısından özellik arz eden hasta grupları ve bu gruplara hizmet verilen bölümlere özgü bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Uygunluk » Zamanlılık » Hakkaniyet

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Özellikli Hasta Grupları ve Bu Gruplara Özgü Bakım Uygulamalarına Yönelik Süreçlerin Belirlenmesi
     » Özellikli hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir. Hastane bu örneklerden yola çıkarak kurumdaki özellikli hasta gruplarını belirlemelidir:
     • Yaşam desteği alan ve komadaki hastalar
     • Yeni doğanlar
     • Yoğun bakımda yatmakta olan hastalar
     • Diyaliz tedavisi alanlar
     • Yanık tedavisi alan hastalar
     • Psikiyatri hastaları
     • Nükleer tıp hizmeti alan hastalar
     • Işın tedavisi/kemoterapi tedavisi alan hastalar
     • Fiziksel rehabilitasyon hastaları
     • Terminal dönem hastalar
     • Geriatri hastaları
     • Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
     • Alerjik hastalar
     • Total Paranteral Nutrisyon (TPN) tedavisi alan hastalar
     • İhmal/İstismara uğramış hastalar
     » Özellikli hasta grubuna özgü bakım uygulamalarına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
     • Hizmet sunum süreçleri
     • Hizmet verilecek ortam şartları
     • Gerekli ekipmanlar
     • Özel bakım uygulamaları ve işlemler

     Özellikli Hasta Gruplarına Özgü Özel Uygulama ve İşlemlerin Belirlenmesi
     Özellikli hasta gruplarının bakım ihtiyaçlarına göre özel uygulama ve işlemler belirlenmelidir.
     Bu özel uygulama ve işlemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
     » Yetişkin, çocuk ve yenidoğan yoğun bakım hastaları hastalık şiddetini belirleyen uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile değerlendirilmelidir. Skorlama sistemleri ile elde edilen sonuçlara göre belirlenen tahmini mortalite oranı ile yoğun bakımda gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak ünitenin hizmet kalitesi izlenmelidir.
     » Yoğun bakım hastalarında bası ülserine yönelik hasta bazlı risk değerlendirmesi yapılmalı, riske göre gerekli tedbirler alınmalıdır.
     » Yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.
     » Yoğun bakım ünitelerine kabul ve taburculuk/sevk kriterlerim belirlenmelidir.
     » Fototerapi alan yeni doğan bebeklerde ısı monitorizasyonu yapılmalı, gözlerin korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
     » Yeni doğan ünitesinde oksijen tedavisi alan hastalar için kuvöz içi oksijen konsantrasyonu takibi yapılmalıdır.
     » Diyaliz ünitelerinde enfekte hastalar için kullanılan diyaliz makineleri ayrılmalı ve tanımlanmalıdır.
     » Diyaliz hastlarının kt/v veya URR değerleri periyodik olarak hesaplanmalı ve izlenmelidir.
     » Diyaliz hastalarına, uygun nitelikte araç ve görevli temin edilerek, nakil hizmeti verilmelidir.
     » Doğum hastaları için “Doğum Eylemi Yönetim Rehberi” kullanılmalı, acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf veya benzeri izlem araçları ile izlenmelidir.
     » Doğum süreci DSÖ “Güvenli Doğum Kontrol Listesi” kullanılarak kontrol altına alınmalıdır.
     » Yeni doğan bebek, “Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü” doğrultusunda izlenmeli, bebeğe ilk 24 saatte kaç izlem yapıldığı ve izlem içeriği kayıt altına alınmalıdır.
     » Doğum yapmış hastanın takibi “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, hastaya ilk 24 saatte kaç izlem yapıldığı ve izlem içeriği kayıt altına alınmalı, normal vajinal doğumdan sonra en az 24 saat, sezaryan ile doğumdan sonra en az 48 saat anne ve yeni doğan hastanede izlenmelidir.
     » Elektrokonvülzif tedavi planlanan hasta işlem prosedürü belirlenmelidir.
     » Psikiyatri hastalarına yönelik Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) uygulamalarının gerçekleştirildiği ünite içinde; hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası bulunmalı, ünitenin havalandırma ve ışıklandırması uygun şekilde düzenlenmelidir.
     » Tedavi amaçlı radyoaktif madde alan hastaların kullandığı alanlar ayrılmalıdır.
     • Bu hastaların kullandıkları odalar zırhlı, lavabo ve tuvaletleri bağımsız olmalıdır.
     • Hastalara ait kan, dışkı ve idrar gibi çıktıların, radyasyon değeri kabul edilebilir sınırlara düştükten sonra kanalizasyona verilmesi sağlanmalıdır.
     » Tedavi amaçlı radyoaktif madde alan hastalar ve çevrelerine yönelik aşağıdaki koruyucu önemler alınmalıdır:
     • Hastalara verilen aktivite miktarı, taburcu edilen hastada kalan aktivite miktarı, hastadan bir metre mesafedeki doz hızı kayıt edilmelidir.
     • Hasta, kalan aktivite miktarı ve doz hızına göre taburcu edilmelidir.
     • Hasta taburculuğu sonrası uyması gereken kurallar hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmelidir
     » Yanık tedavisinde sıvı replasman tedavileri hasta bakım ihtiyaçları doğrultusunda belirlenen sıklıkta takip edilmelidir.
     » Onkoloji hastalarında gerçekleştirilecek tedavi yöntemleri ve tedavi tarihlerine yönelik hasta bazlı programlar yapılmalı, konkomitant tedavi alacak onkoloji hastalarında belirlenen protokole göre tedavi tarihlerinin (kemoterapi ve radyoterapi ) birbiri ile uyumlu olması sağlanmalıdır.
     » Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar belirlenmelidir. Bu kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
     • Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin söz konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi
     • Sağlık çalışanlarının, kateter ve tüplerin doğru kullanımı ve hasta devri sırasında dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmesi
     • Yüksek riskli kateterlerin etiketlenmesi (arteriyel, epidural, intratekal gibi)
     » Hastaların tıbbi beslenmelerine yönelik süreçler ve buna yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.RG.01.01
Radyasyon Güvenliğine yönelik komite oluşturulmalıdır

SH.RG.01.02
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlar tanımlanmalı ve bu alanlara yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SH.RG.01.03
Radyasyon içeren işlemler için uygulama kuralları belirlenmelidir.

AMAÇ
     Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanların radyasyon maruziyetlerini azaltmaya yönelik önlemlerin alınmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı
     » Etkinlik » Zamanlılık » Uygunluk

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Radyasyon Güvenliğine Yönelik Komite
     Hastanede radyasyon güvenliğine yönelik faaliyetleri yürütmek amacı ile komite oluşturulmalıdır. Bu komite tarafından asgari olarak aşağıdaki faaliyetler yürütülmelidir:
     » Hastanelerde tıbbi ışınlama uygulamalarından doğan risklerin azaltılması
     » Alınan tedbirlere yönelik planlamaların yapılması
     » Radyasyon kaynaklarının izlemlerinin yapılarak hasta ve çalışan güvenliği çerçevesinde değerlendirilmesine yönelik kararların alınması
     » Alınan kararların uygulanmasının izlenmesi
     Komite tarafından hasta ve çalışanların radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik süreç ya da bölüm bazlı çalışmaları takip etmek üzere sorumlu kişiler belirlenmelidir.

     Radyasyon Alanları
     Hastanelerde radyasyon bulunan ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
     » Radyoterapi üniteleri
     » Nükleer tıp üniteleri
     » Radyoloji üniteleri
     » Anjiyo ünitesi
     » Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler
     » Diş röntgen üniteleri
     » ESWL (taş kırma) üniteleri
     Hastanede radyasyon uygulamasının niteliğine göre alan tanımlaması yapılmalıdır. Radyasyon alanları radyasyon düzeylerine göre sınıflandırılmalıdır. Radyasyon alanlarında, belirli aralıklarla radyasyon/radyoaktivite düzeyi ölçümleri yapılmalıdır.

     Koruyucu Önlemler ve Uygulama Kuralları
     Tanımlanan radyasyon alanlarının özellikleri ve yapılan tıbbi ışınlama veya radyoaktif ilaç uygulamaları süreçleri göz önünde bulundurularak hasta, hasta yakını ve çalışan güvenliği odaklı uygulama kuralları belirlenmelidir.
     Radyasyon maruziyetini azaltmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

     Fiziksel Düzenlemeler
     » Ülke mevzuatı gereği yetkili kurum ya da kuruluşlara lisanslama işlemi yaptırılmalıdır.
     » Radyasyon kaynağının bulunduğu alanlarda zırhlama yapılmalıdır.
     » Radyasyon alanlarında radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır.
     » Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
     » Fiziksel düzenlemeler, tıbbi ışınlama uygulamalarında hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyon kaynağına mümkün olan en uzak mesafede bulunmalarını sağlayacak şekilde planlanmalı, bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında olmalıdır.
     » Skopi kullanılan ameliyathanelerde radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
     » Radyasyon güvenliğini tehlikeye atacak olası kaza durumlarında alınacak önlemleri belirlenmelidir. Nükleer tıp uygulamalarında rutin olarak çevresel radyasyon ve kontaminasyon ölçümleri yapılıp, kayıt altına alınmalıdır.
     » Radyoaktif madde kullanımından oluşan atıkların kontrolü sağlanmalıdır.
     » Tedavi amaçlı radyoaktif madde alan hastalar ve çevrelerine yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

     Hasta ve Hasta Yakınlarına Yönelik Düzenlemeler
     » Hastanın gerekli koruyucu donanımı kullanması sağlanmalıdır.
     » Hastanın sadece çekim yapılacak bölgesi ışınlanmalıdır.
     » Radyasyon maruziyetini azaltmaya yönelik tedbirler çerçevesinde hastaların çekim odalarında mümkün olduğu kadar kısa süre ile kalmaları sağlanmalıdır.
     » Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde ayrı ayrı yapılmalıdır.
     » Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
     » Hastalar, özellik arz eden uygulamalar (anjio, radyoterapi vb.) öncesinde işleme yönelik dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmeli ve sağlık çalışanı tarafından bu hususların yerine getirilmesine yönelik kontroller yapılmalıdır.
     » Tıbbi ışınlama ve tedavi sürecinin her aşamasında hastaların konforlarının ve mahremiyetinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. (Hastalara ait hazırlanma odası/kabini bulunması, çekim süresince hastaların kullanımına uygun örtü bulundurulması vb. gibi.)
     » Çocuk hastalara yapılacak çekimlerde maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.
     » Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.
     » Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.
     » Radyasyon alanları dışında gerçekleştirilecek tıbbi ışınlamalarda (klinik, yoğun bakım vb.) koruyucu önlemler alınmalıdır.
     » Girişimsel işlemler sonrası hastaların istirahat etmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Radyaoaktif ilaç kullanan hastalar için ilgili ülke mevzuatı kapsamında gerekli düzenlemeler yapılmalı, hasta ve hasta yakınları dikkat etmeleri gereken hususlar konusunda bilgilendirilmelidir.
     » Radyasyon yayan cihazların kullanım sıklığına göre kalibrasyon ve kalite kontrol testleri periyodik olarak yapılmalıdır.
     » Radyoaktif madde kullanılan tanı ve tedavi işlemlerine yönelik süreçler belirlenmelidir.

     Çalışanlara Yönelik Düzenlemeler
     » Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
     » Radyasyon koruyucuların (en az yılda bir kez olmak üzere ve gerekli görüldüğü durumlarda) kontrolleri yapılmalıdır.
     » Çalışanların bireysel dozimetre kullanımı sağlanmalıdır.
     » Radyasyon güvenliğinden sorumlu komite tarafından, skopi kullanılan ameliyathanelerde çalışanların bireysel dozimetre kullanım gerekliliği belirlenmelidir.
     » Dozimetre sonuçları izlenmeli ve çalışanlarla paylaşılmalıdır.
     » Sonuçlar değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.01.01
Laboratuvarda numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası sonuçların raporlanması için belirlenen alanlar numunenin ve testin güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

AMAÇ
     Laboratuvarda; hastaya ait materyalin uygun koşullarda teslimi, saklanması, analiz edilmesi, test sonuçlarının uygun şekilde raporlanmasını sağlayacak şekilde fiziki koşulları yapılandırmak ve laboratuvar personeli için sağlık bir çalışma ortamı oluşturmaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     » Laboratuvarda; numunelerin kabulü, analiz öncesi hazırlanması, analizi ve analiz sonrası saklanması, arşivlenmesi, sonuçların raporlanması gibi süreçler için gerekli alanlar, bu alanlara yönelik gerekli fiziki koşullar (alan büyüklüğü, alanın etkin ve güvenli kullanımına yönelik planlama, ortam sıcaklığı, ortam nem oranı, havalandırma koşulları, giriş ve çıkışa yönelik düzenlemeler, acil durumlara yönelik düzenlemeler vb.) belirlenmelidir.
     » Alanlara yönelik belirlenen koşulların sağlanması için gerekli kontroller yapılmalı ve izlenmelidir.
     » Laboratuvarda test güvenliği ve çalışan  güvenliği için gerekli ekipmanın temini ve uygun koşullarda kullanımı sağlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.02.01
Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi, numune alımı, numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar, test çalışma yöntemi, sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgilerin yer aldığı bir rehber bulunmalıdır.

SH.LH.02.02
Rehber ilgili sağlık çalışanları tarafından ulaşılabilir olmalıdır.

SH.LH.02.03
İlgili sağlık çalışanları rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

AMAÇ
     Laboratuvar dışı süreçlerde test güvenliğinin sağlanması için test sürecinde yer alan sağlık çalışanlarının doğru ve etkin bir şekilde bilgilendirilmeleri ve gerekli dokümana ulaşabilmelerinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkililik » Etkinlik » Verimlilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Test istemi yapılmasından sonucun hasta yararına kullanılmasına kadar geçen sürece yönelik bilgilendirici bir rehber hazırlanarak ilgili çalışanların erişimine açılmalıdır.

     Laboratuvar Test Rehberinin Hazırlanması
     » Bilimsel veriler doğrultusunda laboratuvarın kendi özgün koşullarını yansıtan, çalışılan klinik numunelerin tümünü kapsayan test rehberi hazırlanmalıdır.
     » Laboratuvar test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
     • Laboratuvarda çalışılan testlere yönelik genel bilgi
     • Numune alımı
     • Numunelerin transferi
     • Numunelerin laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
     • Test çalışma yöntemi
     • Olası interferanslar ve çapraz reaksiyonlar
     • Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
     • Gerekli ise testlere özel açıklamalar
     » Laboratuvar test rehberi; laboratuvarın genel çalışma esasları ve laboratuvar dışındaki kritik süreçler ile ilgili genel bilgileri içermeli, ayrıca gerekli ise testlere özel açıklamalar da yapılmalıdır.

     Laboratuvar Test Rehberinin Ulaşılabilirliği ve Bilgilendirme
     » Laboratuvar test rehberinin güncel versiyonu; test isteminin yapılmasından sonucun hasta yararına kullanıldığı alana kadar her noktada ulaşılabilir olmalıdır.
» İlgili çalışanlar, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberi nasıl kullanacakları konusunda bilgilendirilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.03.01
Test isteminden numunelerin analizine kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.03.02
Test istemine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili hekimlere bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.

SH.LH.03.03
İlgili sağlık çalışanlarına; numune alımı, numune transferi, numunelerin laboratuvara kabulü ve analiz öncesi hazırlanması ile ilgili eğitim verilmelidir.

AMAÇ
     Test isteminden, numunelerin analizine kadar geçen süreçlerin kontrol altına alınması suretiyle laboratuvar sonuçlarının doğruluğu ve güvenilirliğinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik
     » Verimlilik » Uygunluk

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Bu standarda ilişkin gereklilikler prepreanalitik süreç ile preanalitik süreci kapsamaktadır.

     Test İstemi
     » Laboratuvar tarafından; klinisyenin doğru test istemini yapmasını sağlamaya yönelik olarak; test rehberinde endikasyonlar hakkında bilgi verilmesi, sözel bilgilendirmeler, eğitimler vb. araçlar ile bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır.
     » Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır. Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.
     » İlgili klinisyenler laboratuvarda çalışılacak testlerin belirlenmesi konusunda laboratuvar uzmanlarına gereken katkıyı sağlamalıdır.

     Numune Alımı
     » Hastanın tanısının konması ve tedavisinin şekillendirilmesinde aciliyet arz eden testler haricindeki diğer testler için; hastalık evresi, sirkadiyen ritm, açlık tokluk durumunun etkileri vb. bilimsel gereklilikler göz önünde bulundurularak numune alımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
     » Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
     » Numunenin alındığı zaman doğru şekilde kaydedilmelidir.
     » İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi bilgi yönetim sistemi üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
     » Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.

     Numune Transferi
     » Numunelerin transfer süreci (kurum içi transfer, başka merkezden transfer vb.)kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem vb), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı vb. hususlar belirlenmelidir.
     » Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
     » Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
     » Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim ve diğer sağlık personeli tarafından, numune alımı ve transferi ile ilgili kurallara uyulmalıdır.

     Numunelerin Laboratuvara Kabulü ve Analize Hazırlanması
     » Testlerin güvenilir sonuçlar vermesi için, teslim alınan numunelerin, belirlenen ölçütlere uygunluğunun değerlendirilmesi ve bu değerlendirmeye göre numunelerin kabul veya reddedilmesi yönünde düzenlemeler yapılmalıdır.
     » Numunelerin kabul veya reddi ile ilgili kayıtlarda tarih ve saat, numuneleri gönderen bölüm, kim tarafından kabul veya reddedildiği, reddedildi ise ret nedeni bilgileri yer almalıdır.
     » Numuneler laboratuvara kabulü yapılmadan çalışmaya alınmamalıdır.
     » Numunelerin kabul veya reddi bilgi yönetim sistemi üzerinden yapılmalıdır.
     » İlgili personel kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitilmelidir.
     » Reddedilen numunelerle ilgili olarak, ret sebepleri ve numunenin alındığı bölüm bilgilerini içerecek şekilde analizler yapılmalı, gerekli görülen düzeltici önleyici faaliyetler yapılmalıdır.
     » Test bazında numunelerin analiz öncesi işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.04.01
Numunelerin analizinden sonuçların onaylanmasına kadar geçen test süreçlerine yönelik işleyiş ve kurallar tanımlanmalıdır.

SH.LH.04.02
Laboratuvarda bulunan cihazların etkili ve güvenli kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir

SH.LH.04.03
Test sonuçlarının güvenilirliğine yönelik kalite kontrol işlemleri yapılmalıdır.

AMAÇ
     Laboratuvar analitik süreçlerine yönelik kalite iyileştirme faaliyetlerinin sürekliliği ile hasta güvenliğinin temin edilmesidir

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Etkililik
     » Verimlilik » Süreklilik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Laboratuvar analitik süreci aşağıdaki konuları kapsamaktadır:
     » Testlerin Çalışılması
     » Cihaz Yönetimi
     » Kalite Kontrol Çalışmaları

     Testlerin Çalışılması
     » Test çalışma sürecinin standardizasyonunun sağlanması ve çalışma sürecinin kontrol altına alınması amacı ile bu sürece ilişkin bilgilendirici ve test çalışma sürecinin tüm aşamalarını kapsayacak şekilde kapsamlı dokümanlar oluşturulmalıdır.
     » Bu dokümanlar asgari aşağıdaki alt süreçleri içermelidir:
     • Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
     • Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
     • Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
     • Test süreci
     • Sonucun onaylanması
     » Test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda doküman revize edilmelidir. Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.

     Cihaz Yönetimi
     » Laboratuvarda test çalışma sürecinde kullanılan tüm cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
     » Cihazlara yönelik tanımlayıcı bilgiler kayıt altına alınmalıdır. Bu kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
     • Cihazın adı
     • Cihazın markası ve modeli
     • Üretim ve hizmete girdiği tarihi
     • Seri numarası
     • Temsilci firma bilgisi
     » Cihazın test çalışma süreci ile ilgili bilgilerini içeren bir dosya hazırlanmalı, dosyadaki bilgilerin güncel olmasına ve çalışanlar tarafından anlaşılabilir olmasına dikkat edilmelidir. Bu dosyada asgari aşağıdaki bilgi ve dokümanlar yer almalıdır:
     • Kullanım kılavuzu veya CD’si
     • Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları ve sertifikaları
     • Varsa kalite kontrol sonuçları
     • Cihaz bakım formları
     • Arıza bildirim formları
     • Firma iletişim bilgileri
     • Kullanıcı eğitim sertifikaları
     » Kullanıcılara, cihaz kullanımı, cihazın bakım ve temizliği, cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği gibi konularda eğitim verilmelidir.
     » Cihaz arızaları, arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

     Kalite Kontrol Çalışmaları
     Kalite kontrol çalışmaları laboratuvar uzmanı sorumluluğunda laboratuvar test sürecinin güvenilirliğini sağlamak, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile gerçekleştirilen uygulamalardır.

     İç Kalite Kontrol Çalışmaları
     » İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı veya benzer özellikleri taşımalı, hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
     » İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
     » Test çalışma sürecinde bir değişiklik olması durumunda, cihaz arızaları bakım ve kalibrasyon çalışmaları sonrasında da iç kalite kontrol çalışması yapılmalıdır.
     » İç kalite kontrol sonuçları ile ilgili olarak hangi değerlerin uygun olarak kabul edileceği belirlenmelidir. Uygun olmayan sonuçlar için düzeltici/önleyici çalışmalar yapılmalıdır.
     » İç kalite kontrol çalışmasında uygun olmayan sonuçlar elde edilmiş ise hasta numuneleri çalışılmamalıdır.
     » İç kalite kontrol çalışma sonuçları elektronik ortamda veya basılı kopya olarak kayıt edilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için; tarih ve saat, test sonucu, uygun olmayan sonuçlar için yapılan düzeltici önleyici faaliyetlere ilişkin sonuçlar yer almalıdır.
     » İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.

     Dış Kalite Değerlendirme Çalışmaları
     Laboratuvarda çalışılan hangi testler için hangi dış kalite programına dâhil olunacağı belirlenmeli ve üyelik sonrası programın gerektirdiği çalışma koşullarına uygun olarak dış kalite değerlendirme çalışması yapılmalıdır.
     Dış kalite değerlendirme çalışmalarında aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
     » Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
     » Dış kalite değerlendirmesi için çalışılan test numunesinin artması durumunda kalan numune, test sonuçlanıncaya kadar uygun koşullarda saklanmalıdır.
     » Dış kalite değerlendirme programı tarafından gönderilen değerlendirme sonuçları laboratuvar uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
     » Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
     » Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, sorun var ise kaynağı ve varsa yapılan düzeltici önleyici faaliyetler kayıt altına alınmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.05.01
Hasta sonuç raporlarında bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.

SH.LH.05.02
Hasta sonuçlarının zamanında ve doğru raporlanması sağlanmalıdır.

SH.LH.05.03
Raporlarda test sonuçlarının yorumlanması ve klinik önerilerin yer almasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.LH.05.04
Panik/Kritik değerlerin etkili ve güvenli şekilde bildirilmesine yönelik süreç tanımlanmalıdır.

SH.LH.05.05
Test numunelerinden artan biyolojik materyalin, işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

AMAÇ
     Sonuçların onaylanmasından sonra gerçekleşen test süreçlerinde sonuçların hasta yararına kullanılması ve hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik » Uygunluk
     » Zamanlılık » Süreklilik » Hasta Odaklılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Sonuçların onaylanmasından sonra gerçekleşen laboratuvar dışı süreçler postanalitik ve postpostanalitik süreçlerden oluşmaktadır. Bu süreçler; hasta sonuçlarının raporlanması ve sonuçların hasta yararına kullanılması konularını kapsamaktadır.

     Hasta Sonuç Raporları
     » Laboratuvar tarafından sonuç raporlarında asgari bulunması gereken bilgiler belirlenmelidir.
     » Sonuç raporlarında asgari bulunması gereken zaman parametreleri şunlardır:
     • Numunenin alındığı tarih ve saat
     • Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
     • Sonucun onaylandığı tarih ve saat
     » Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerileri alınmalıdır. Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.
     » Test sonuçlanma süreleri ve bu süreler ile ilgili bilgilendirme yapılması konusundaki asgari gereklilikler şunlardır:
     • Test sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.
     • Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi esas alınmalıdır. Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa sonuç verme süresi esas alınmalıdır.
     • Belirlenen süreler konusunda ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.
     • Hastalar sonuç alma süreleri konusunda bilgilendirilmelidir.
     • Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, otomasyon sorunları vb.) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
     » Laboratuvar tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde ve gerekli görülen durumlarda klinisyene yönelik sonuçların yorumlanmasına ilişkin bilgi ve yönlendirme desteği sağlanmalıdır. Sonuçların yorumlanmasına ilişkin bilgi ve yönlendirme desteği kapsamında ele alınabilecek bazı uygulamalar şunlardır:
     • Referans aralıklar
     • Panik ya da kritik değerde bulunan test sonuçlarının zamanında bildirilmesi
     • Çalışma yöntemi ile ilgili bilginin test rehberinde bulunması
     • Ölçüm belirsiziliğine ilişkin bilgilere gerektiğinde klinisyen tarafından ulaşılabilmesinin sağlanması
     • Laboratuvar uzmanının yorum ve önerilerinin eklenmesi
     • Ek test uygulamaları
     √ Belli bir test için sonuç belirli bir aralıkta veya değerde çıktığında önceden klinisyen ve laboratuvar uzmanı tarafından belirlenmiş ve sisteme tanımlanmış olan testin çalışılması (refleks testler)
     √ Laboratuvar uzmanı tarafından hastanın klinik durumu ve test sonuçları ile ilişkili hastaya özgü değerlendirme sonucunda eklenmesi önerilen testler (yansıma testler)
     • Sonuç raporunda numune ve testle ilgili laboratuvar süreçlerinin izlenebilirliğinin gösterilmesi (asgari bulunması gereken zaman parametreleri)
     • Düzenli yapılan toplantılarda (klinik ve laboratuvar branşlarının katılımı ile) özellikli olguların test sonuçları ile tanı ve tedavi süreçlerinin tartışılması
     » Sonuçların yorumlanması ile ilgili dikkat edilmesi gereken hususlar şunlardır:
     • Açıklayıcı metin/yorum ekleme yetkisi sadece ilgili laboratuvar uzmanının sorumluluğunda olmalıdır.
     • Laboratuvar uzmanları, bu alanda kullandıkları bilginin, kanıta dayalı, yeterli ve güncel olmasına dikkat etmelidirler.
     • Sonuç raporlarının gereksiz bilgi ile karmaşık hale gelmesi engellenmelidir.

     Panik/Kritik Değer Bildirimi
     » Çalışılan testlere ilişkin panik değerler ve panik değer bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Bu noktada;
     • Hangi testler için panik değer uygulaması yapılacağı
     • İlgili testler için hangi değerlerin panik değer olarak kabul edileceği
     • Sonuçların panik değer düzeyinde olması durumunda bildirim kurallarının ne olacağı
     • Panik değer düzeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin tekrar çalışılıp çalışılmayacağı ve numune materyalinin tekrar istenip istenmeyeceği
     • Aynı hastada tekrarlayan panik değer sonuçları ile ilgili olarak test bazında süreçlerin nasıl kurgulanacağı
belirlenmelidir.
     » Panik değerler belirlenirken klinik branşların görüşleri alınmalı, panik değer listesinin klinik branş bazında değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
     » Belirlenen panik değerler “Bilgi Yönetim Sistemi”nde tanımlanmalıdır.
     » Panik değerin ortaya çıkması durumunda, laboratuvar çalışanlarının söz konusu değeri diğer test sonuçlarından ayırt edebilmesine yönelik, bilgi yönetim sistemleri üzerinde bir uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
     • Manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen testlere ilişkin panik değerler de bilgi yönetim sistemi üzerinde tanımlanmalıdır.
     • Uyarı sistemi; bilgi yönetim sistemi üzerinde ve laboratuvar çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan önce fark edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
     » Panik değer fark edildiğinde, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.
     » Panik değer bildirimine ilişkin kayıt tutulmalıdır. Bu kayıtta asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
     • Hastanın adı soyadı
     • Protokol numarası
     • Servisi
     • Testin adı
     • Panik değer sonucu
     • Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
     • Bildirimi yapan kişi
     • Bildirim yapılan kişi
     • Bildirimin yapıldığı tarih ve saat

     Arşivleme
     » Laboratuvar türü ve test profiline göre, hasta güvenliğine yönelik gerekli test tekrarları ve hukuki süreçler göz önünde bulundurularak test numunelerinden artan biyolojik materyalin hangi durumlarda, nasıl ve ne kadar süre ile saklanacağı belirlenmelidir.
     » Laboratuvar türü ve test profiline göre, test işlemi tamamlanmış analiz örneklerinin ve raporların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
     » Arşivlemeye ilişkin pratik ve izlenebilir bir yöntem uygulanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.06.01
Numune ve testin tüm süreçlerde izlenebilir olmasını sağlamaya yönelik kayıtlar tutulmalıdır.

AMAÇ
     Laboratuvar süreçlerinin analizi ve iyileştirilmesine yönelik veri elde etmek için test süreçlerinin izlenebilirliğinin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik » Zamanlılık
     » Süreklilik » Hasta Güvenliği

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     » Laboratuvar kayıtlarında preanalitik süreçten başlayarak postanalitik sürecin sonuna kadar, alınan numunenin ve testin her aşamada izlenebilir olması sağlanmalıdır.
     » Laboratuvar bilgi yönetim sisteminde test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
     • Hastanın adı-soyadı
     • Protokol numarası
     • İstem tarih ve saati
     • İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
     • Numune türü
     • Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
     • Numunenin;
     √ Alındığı tarih ve saat
     √ Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
     • Varsa test tekrarı ve sonuçları
     • Sonucun onaylandığı tarih ve saat
     • Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.LH.07.01
Laboratuvar süreçlerinin performansının ölçülmesine yönelik göstergeler belirlenmelidir.

SH.LH.07.02
Gösterge sonuçları değerlendirilmeli, izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

AMAÇ
     Laboratuvarda yürütülen kalite çalışmalarını ölçülebilir bir formata dönüştürerek iyileştirmeye açık alanların belirlenmesi, izlenmesi ve sürekli gelişimin sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Etkililik » Süreklilik » Zamanlılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     » Laboratuvar süreçlerinde her sürece yönelik performansın niteliksel ve/veya niceliksel olarak ölçülebilmesini sağlayacak göstergeler belirlenmelidir.
     » Göstergeler aracılığı ile performansın izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik faaliyetlerde aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
     • Göstergelere yönelik;
     √ Gösterge kartları oluşturulmalıdır (Bkz. Performans Ölçümü ve Kalite İyileştirme Bölümü)
     √ Sorumlular belirlenmelidir.
     √ Hesaplama yöntemi belirlenmelidir.
     √ Hedefler belirlenmelidir.
     √ Veri toplama ve analiz yöntemleri belirlenmelidir.
     √ Analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.GC.01.01
Güvenli cerrahi süreçlerine ilişkin işlem basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.

SH.GC.01.02
Cerrahi uygulama öncesinde hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.GC.01.03
Cerrahi uygulama esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.GC.01.04
Cerrahi uygulama esnasında hasta güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

AMAÇ
     Tıbbi hataların önlenmesi açısından önemli bir yere sahip olan güvenli cerrahide, cerrahi uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokole uygunluğunun sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Dokümantasyon
     Hastane, güvenli cerrahi süreçlerine ilişkin işlem basamaklarını ve kuralları dokümante etmelidir. Dokümanlarda asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir:
     » Cerrahi süreçlere ilişkin kurallar
     » Ameliyathane ortamına ilişkin parametreler
     » Ameliyathaneye giriş ve çıkış kuralları
     » Ameliyathanelerde ilaç, malzeme ve cihaz yönetimi
     » Ameliyathane dışında yapılan cerrahi uygulamalara yönelik süreçler ve bunlara yönelik ilişkin kurallar

     Hastanın Bilgilendirilmesi ve Rızasının Alınması
     » Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalıdır. Bu bilgilendirme ile hastanın hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olması, önerilen işlemi ve risklerini, müdahalenin kim tarafından, nerede ve ne zaman yapılacağını öğrenmiş olması sağlanmalıdır.
     » Hastaya tamamen kendi serbest iradesiyle karar verme hakkı tanındıktan sonra, önerilen cerrahi uygulamayı ve uygulanacak anestezi yöntemini kendi rızası ile kabul ettiğini beyan eden rıza formu imzalatılmalıdır.

     Cerrahi Bölge İşaretlemesi
     Cerrahi işlem öncesi; cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır. Cerrahi bölge işaretlemesinde aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
     » İşaretlemeyi, cerrahi uygulamayı yapacak kişi veya ekipten bir hekim yapmalıdır. İşaretleme, hasta ameliyathaneye götürülmeden yapılmalıdır.
     » Cerrahi bölge işaretlemesi bilinci açık hastalarda mutlaka hastanın uyanık ve bilinçli olduğu zaman diliminde yapılmalı ve işaretleme sırasında işaretleme yapılacak alan hastaya doğrulatılmalıdır.
     » İşaretleme daha önceden belirlenen, açık ve anlaşılır bir yöntem ile yapılmalıdır.
     » İşlem yapılacak bölge işaretlenmelidir. Birden fazla bölgede işlem yapılacaksa tüm bölgeler işaretlenmelidir.
     » İşaretleme, kolaylıkla silinmeyecek bir şekilde yapılmalıdır. Yapılan işaretleme cerrahi alan temizliği sırasında kaybolmamalıdır.
     » İşaretleme, cerrahi yapılacak yere veya çok yakınına yapılmalı ve belirgin olmalıdır.
     » Hastane tarafından cerrahi bölge işaretlemesine ilişkin kontrendikasyonlar belirlenmelidir. Kontrendikasyon bulunması durumunda cerrahi bölge ile ilgili doğrulama süreçlerinin nasıl uygulanacağı tanımlanmalıdır.

     Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi
     Cerrahi bakım güvenliğini sağlamak amacıyla anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyattan çıkmadan önceki süreçlere yönelik olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) (2009) tarafından uygulamaya konulan “Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi” uygulanmalıdır. Kurumsal gereksinimler çerçevesinde DSÖ Güvenli Cerrahi Kontrol listesindeki asgari şartlar sağlanmak koşulu ile liste üzerinde düzenlemeler yapılabilir.
Hastanın klinikten ayrılmadan önceki süreçlerini değerlendirmeye yönelik olarak asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde gerekli kontroller yapılmalıdır.
     » Hasta kimliğinin doğrulanması
     » Hasta rızasının alınması
     » Ameliyat öncesi hastaya ait fiziksel hazırlıkların tamamlanması (açlık durumu, traş ihtiyacı, makyaj, oje, protez kontrolü gibi)
     » Ameliyat öncesi gerekli özel işlemler (lavman, mesane kateterizasyonu, varis çorabı vb.)
     » Ameliyat için gerekli olabilecek özel malzeme, implant, kan ve kan ürünleri hazırlığının teyit edilmesi
     » Hastanın gerekli laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinin kontrolü
     » Kontrol listesini uygulamaya yönelik sorumluluklar her aşama için belirlenmeli ve Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin etkin bir şekilde uygulanması sağlanmalıdır.
     » Anahtar faaliyetlerin yerine getirilmesini sağlamak için bütün adımlar sözlü olarak kontrol edilmelidir. Kontrol listesini uygulayan kişi her evrede listede belirtilen görevlerin tamamlanıp tamamlanmadığına bakmalı, görev tamamlanmışsa bir sonraki evreye geçişe izin vermelidir.
     » Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi hasta dosyasında arşivlenmelidir.

     Hasta Transferi
     » Hasta ilgili bölümden ameliyathaneye, ameliyathane içi ve ameliyathaneden ilgili bölüme güvenli transferi sağlanmalıdır. (Bkz. Hastanı Güvenli Transferi)

     Kişisel Eşyalar ve Protezlerin Kontrolü ve Güvenliği
     » Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
     » Hastaya ait eşyaların korunmasına yönelik işleyiş belirlenmelidir.
     » Çıkarılmayan eşyalar ya da protezlere yönelik son kontrol ameliyathane çalışanları tarafından yapılmalıdır.

     Cerrahi Öncesi Hazırlıklar
     » Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması  gereken hazırlıklar belirlenmeli ve planlanmalıdır.
     » Preoperatif dönemde kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan ürünlerine yönelik planlama yapılmalıdır. Bu plan kapsamında, cerrahi  uygulamada ihtiyaç olması halinde gerekli olabilecek kan veya kan ürünleri ulaşılabilir olmalıdır.
     » Cerrahi uygulamalarda kullanılacak olan ilaç ve malzemeler temin edilerek gerekli kontroller yapılmalıdır. Kullanılacak olan cihazlar kullanıma hazır hale getirilmelidir.
     » Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir. Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

     Güvenli Anestezi Uygulamaları
     » Hasta preoperatif devrede anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı tarafından değerlendirilmeli, buna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.
     » Anestezi uygulamalarının güvenliğini sağlamaya yönelik kontrol listesi kullanılmalıdır.
     » Anestezi güvenlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

     Cerrahi Profilaksi
     Akılcı antibiyotik kullanım ilkeleri çerçevesinde cerrahi profilaksi rehberi oluşturulmalıdır. Yapılan uygulamaların etkinliği bu rehber doğrultusunda izlenmeli ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

     Cerrahi Sonrası Bakım
     » Hastaların cerrahi sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi ve/veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
     » Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.
     » Hasta postoperatif dönemde yakından izlenmeli, hasta güvenliğini tehdit edebilecek risklere ve komplikasyonlara yönelik izlemler planlanmalı ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

     Tanı Amaçlı Alınan Dokuların Güvenliği
     » Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan doku örneklerinin transfer öncesi ve transfer sırasındaki muhafaza koşulları tanımlanmalıdır.
     » Alınan doku örneklerinin uygun örnek kabına alınması, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmesi ve uygun şekilde transfer edilmesi sağlanmalıdır.
     » Doku örneğinin güvenliğini sağlamaya yönelik ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

     Kayıtlar
     Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar, bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığına yardımcı olmak üzere eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.GC.02.01
Ameliyathane alanlarına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SH.GC.02.02
Ameliyat alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

AMAÇ
     Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması için ameliyathane koşullarının düzenlenmesidir.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Etkinlik
     » Etkililik » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Ameliyathane ile ilgili Alanlar
     » Ameliyathanede alanlar; alanların fiziki özellikleri, bu alanlarda gerçekleştirilen işlemler ile çalışma koşulları ve kurallarına göre en az üç farklı kategoride ele alınmalıdır. Bu alanlar aşağıdaki şekilde tanımlanmalıdır.
     • Steril (Birinci) Alan: Ameliyat odaları ve cerrahi el yıkama işleminin yapıldığı alanlardır.
     • Temiz (İkinci) Alan: Steril ve steril olmayan alanlar arasında kalan alandır. Steril alan arada bir bariyer olmadan doğrudan steril olmayan alanlara açılmamalıdır.
     • Steril Olmayan (Üçüncü) (Temiz Olmayan) (Kirli) Alan: Ameliyathanenin diğer bölümler ile bağlantısının sağlandığı alanlardır.
     » Tanımlanan bu alanların birbirinden ayrılması sağlanmalı ve alanların özelliklerine uygun kurallar belirlenmelidir. Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları ile personelin alanlar arasında geçişi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
     » Alanlar arası geçişler, ulusal uluslararası kurallar ve normlara uygun olmalıdır.
     » Ameliyat olan hastaların yakınlarının bekleyebilecekleri alanlar oluşturulmalıdır. Bu alanların ergonomik ve konforlu olmasına dikkat edilmelidir.
     » Hasta yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

     Ameliyat Odaları
     » Ameliyat odaları, cerrahi ekibin steril olarak giyinebilmelerine, hastanın steril olarak örtülmesine ve anestezi ekibinin çalışmasına engel olmayacak boyutta ve yeterlilikte olmalıdır.
     » Ameliyat odasında; döşeme, tavan, duvar yüzeylerinin pürüzsüz olması, yüzeylerde çatlakların oluşmaması, kapı, pencere, duvar birleşim noktalarının düzgün ve çıkıntısız olması gerekmektedir. Ameliyathanenin duvar, tavan ve zemininde kullanılacak olan malzemeler, dezenfeksiyon ve temizlemeye uygun antibakteriyel özellikte olmalıdır.

     Havalandırma Koşulları
     » Ameliyat alanlarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır. Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
     » Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır
     » Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan temiz olmayan alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
     » Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan ortopedi protez ameliyatları, açık kalp cerrahisi gibi operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.
     » Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.
     » Ameliyathane odasındaki partikül sayısı tespitine dair periyodik ölçümler yapılmalı ve sorumlular tarafından sonuçlar değerlendirilmelidir. Ölçümlere dair kayıtlar tutulmalıdır.
     » Düzenli olarak havalandırma sisteminin bakımı yapılmalı, gerekli görülen periyotlarda filtreler değiştirilmelidir.

     Tıbbi Gaz Sistemleri
     Ameliyathanede, medikal gaz panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki göstergelerden tıbbi gaz basınç ölçümleri düzenli olarak kontrol edilmeli, tıbbi gaz  sisteminin bakım ve kontrolleri düzenli olarak yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.AS.01.01
Acil sağlık hizmeti süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SH.AS.01.02
Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.AS.01.03
Acil servis ünitesinin fiziki alanları hasta ve çalışan güvenliği koşullarını ve etkin hizmet sunumunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SH.AS.01.04
Acil servis hizmetlerine yönelik alanlar belirlenmelidir.

AMAÇ
     Acil servise ait yapısal düzenlemelerin, hizmet sunumundaki etkinlik ve etkililiği artırmak, aynı zamanda hasta güvenliğini sağlamak amacına yönelik olarak oluşturulmasıdır.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Etkililik » Hasta Güvenliği
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Dokümantasyon
     Acil sağlık hizmeti süreçleri ve bu süreçlere ilişkin kuralların tanımlandığı dokümanlarda asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir:
     » Acil servisin yapısal düzenlemesi
     » İlaç, malzeme ve cihazların yönetimi
     » Acil servise hasta kabul süreci
     » Hasta müdahale ve tedavi önceliğinin belirlenmesi
     » Muayene, müdahale, tanı ve konsültasyon süreçleri
     » Sevk, yatış ve taburcu süreçleri
     » Zehirlenme vakaları
     » Adli vakalar
     » Acil serviste risk yönetimi

     Acil Servise Ulaşım
     Acil yardıma ihtiyaç duyan hastaların hızlı ve güvenli bir şekilde acil servise ulaşımları kolaylaştırılmalıdır. Bu amaç doğrultusunda asgari aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
     » Acil servise ulaşımı kolaylaştırıcı işaret ve levhalar bulunmalıdır.
     » Acil servis giriş tabelası hastane dışından görülebilir olmalıdır.
     » Ambulans girişleri araçların rahatlıkla yaklaşabileceği, manevra yapabileceği genişlikte olmalıdır.
     » Olumsuz hava koşullarından etkilenmeyi önlemek için girişlerin üstü kapalı olmalıdır.

     Mimari Yapı ve Acil Servis ile İlgili Fiziki Alanlar
     » Acil servislerin mimarisinde güvenlik, gözlenebilirlik, sadelik, esnek modüler yapı, gizlilik ve mahremiyetin sağlanması ilkeleri göz önünde bulundurulmalıdır. Mimari yapı düzenlenirken asgari aşağıda yer alan düzenlemeler yapılmalıdır:
     • Acil servisler de hasta girişlerine yönelik (ambulans ve ayaktan) gerekli düzenleme yapılmalıdır.
     • Diğer servisler/bölümler ile hızlı ve rahat bağlantı olanağı olmalıdır.
     • Tanısal destek birimlerine kolay ulaşılabilir mümkünse aynı katta olması sağlanmalıdır.
     • İhtiyaç halinde (afet vb. durumlar da) genişleyebilen bir yapıda olmalıdır.
     • Engelli vatandaşlar için erişimi kolaylaştırıcı uygun şartları taşımalıdır.
     • Acil servis alanları hasta ve personel açısından uygun sıcaklık, nem, havalandırma ve aydınlatma şartlarını taşımalıdır.
     • Hasta yakınları için acil servis kapasitesine uygun genişlikte bekleme salonu bulunmalı, bu alanlar konforlu ve ergonomik olmalıdır.
     » Acil servislerde hastanenin rolü, acil servisin seviyesi ve hizmet sunduğu hasta profiline göre müdahale ve tedavi işlemlerinin yapılabileceği alanlar belirlenmelidir.
     » Ayrıca hastanenin rolü, acil servisin seviyesi ve hizmet sunduğu hasta profiline göre özellikli branşlara yönelik acil müdahale durumları için gerekli olabilecek ek alanlar (KBB, göz, kadın doğum, psikiyatri, ortepedi, vb.) tanımlanmalıdır.
     » Çalışanlar için içinde kişisel temizlik alanları bulunan giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

SH.AS.02.01
Hastanın hızlı ve güvenli bir şekilde  kabulü sağlanmalı, danışma ve yönlendirme hizmetleri etkin bir şekilde verilmelidir.

SH.AS.02.02
Acil servis içi transferlerde hasta güvenliğine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SH.AS.02.03
Acil servise başvuru yapan hastaların müdahale ve tedavilerine yönelik öncelikler belirlenmelidir.

SH.AS.02.04
Muayene, müdahale, konsültasyon ve acil gözlem süreçlerine ilişkin planlamalar yapılmalıdır

SH.AS.02.05
Hastanın sevki, yatışı veya taburculuğuna yönelik planlama yapılmalıdır

SH.AS.02.06
Acil servis süreçlerinde doğru bilgi akışı sağlanmalıdır

SH.AS.02.07
Zehirlenme vakaları ve adli vakalara yönelik prosedürler belirlenmelidir.

AMAÇ
     Acil serviste hastanın kabulünden ayrılışına kadar tüm süreçlerde hasta güvenliğini sağlamaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Hasta Odaklılık » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Karşılama, Danışma, Yönlendirme ve Kayıt Hizmetleri
     Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmetlerinin sunumunda asgari aşağıda yer alan hususlara dikkat edilmelidir:
     » Karşılama hizmetlerini etkin şekilde verebilecek bir ekip oluşturulmalıdır. Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmeti verecek personel planlamasında; acil servisin yapısı, ortalama vaka durumu ve özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
     » Acil servise kabulü yapılan hastaların hastane bilgi sistemine kayıtları ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. Bu düzenleme; kimlik bilgilerine ulaşılamayan hastaların kabulüne yönelik işleyişi de içermelidir.

     Hasta Transferi
     » Hastanın acil servise girişi, müdahale, tanı ve tedavi işlemleri, kliniğe yatış gibi hasta transferinin gerçekleştiği her aşamada hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. (Bkz. Hastanın Güvenli Transferi)
     » Hastalar, acil servis girişinde, genel durumuna uygun olarak gerekiyorsa sedye, vertebral tahta, tekerlekli sandalye gibi transfer araçları ile servise alınmalıdır.

     Müdahale ve Tedavi Önceliğinin Belirlenmesi
     » Müdahale ve tedavi önceliklerini belirlemeye yönelik süreçler ve sorumlular tanımlanmalıdır.
     » Belirlenen kurallar çerçevesinde hastaların müdahale ve tedavi öncelikleri tanımlanmalı, bulaşıcı hastalıkların erken dönemde tespit edilmeli ve bu sürece dahil edilmeli, hastaların aciliyet durumu ve ihtiyaçları doğrultusunda ilgili alana transferi hızlı ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilmelidir.

     Muayene, Müdahale, Konsültasyon ve Gözlem Süreçleri
     » Kabulü yapılan hastaların, hekim tarafından anamnezleri alınıp fizik muayenesi yapılarak tetkik ve tedavi ihtiyaçları belirlenmelidir.
     » Muayenenin tamamlanmasının ardından ihtiyaç halinde hastanın tıbbi durumu göz önünde  bulundurularak tıbbi ve/veya cerrahi müdahale ile tanı işlemleri süreci başlatılmalıdır. (Müdahale süreci; resusitasyon, küçük cerrahi tedavi, alçı, atel, vb süreçlerini kapsamalıdır).
     » Hasta profili ve kurum öncelikleri dikkate alınarak acil serviste hizmet verilen kritik hasta grupları ( akut miyokard enfarktüsü, solunum arresti, kardiyak arrest, inme, travma, zehirlenme, vb.) belirlenmeli, belirlenen hasta grupları için uygulanması gereken tanı, tedavi ve takip işlemlerine yönelik algoritmalar oluşturulmalıdır.
     » Acil servislerde konsültasyona yönelik süreçleri tanımlayan bir plan bulunmalıdır. Konsültasyon süreçlerine yönelik kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.
     » Kritik hastalara yönelik konsültasyonların en kısa sürede tamamlanması için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
     » Müdahale, tedavi ya da tanı işlemleri esnasında gözlem altına alınan hastalar sağlık çalışanı kontrolünde olmalıdır. Gözlem altına alınan hastaların takipleri düzenli bir şekilde yapılmalı ve gözlem sürecine ait kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır. Gözlem odaları, sağlık çalışanının hastaları izleyebileceği şekilde planlanmalıdır. Hastaların acil serviste gözlem altında tutulma süreleri belirlenmiş olmalıdır.
     » Acil servise girişinden ayrılışına kadar geçen bütün süreçlerde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

     Acil Servisten Ayrılış
     » Yatış yapılmasına karar verilen hastaların kliniklere yatış işlemi koordineli bir şekilde gerçekleştirilmeli, acil servisten hastanın yatışının yapıldığı klinik ile irtibata geçilerek gerekli hazırlıklar yapılmalıdır.
     » İlk müdahalesi yapılan, stabilizasyonu sağlanan ve başka bir hastaneye sevkine karar verilen hastaların sevk işlemleri hastanenin oluşturduğu mevcut plan dahilinde gerçekleştirilmelidir. Sevk öncesinde mutlaka sevk edilecek kurumla koordinasyon sağlanmalıdır. Hasta sevki ambulans ile yapılmalı ve hastanın durumu,  yapılan müdahale, tanı/tedavi işlemlerine ait bilgiler hasta teslimi sırasında, doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.
     » Acil servisten taburcu edilecek hastaların işlemlerine yönelik hastanenin bir planı olmalıdır. Hekim tarafından taburculuğuna karar verilen hastalar; bakımı, kullanacağı ilaçlar, varsa diyeti ve yapılmaması gereken aktiviteleri, kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl başvuracağı gibi konular hakkında bilgilendirilmelidir. Taburculuk özeti kayıt altına alınmalıdır. Hazırlanan planda; hekim izni olmadan acil servisten ayrılan veya tedaviyi kabul etmeyen hastalar olması halinde yapılması gereken işlemler belirlenmiş olmalıdır.

     Bilgilendirme
     » Hasta ve hasta yakınlarına acil servis hizmetlerinin her aşaması ve özellikle bekleme süreleri hakkında bilgi verilmelidir.
     » Bilgilendirme esnasında sağlık çalışanları hasta ve hasta yakınlarının anlayabileceği şekilde açık ve net ifadeler kullanmalı, olumlu iletişim kurmalıdır.
     » Hastaların yatış, sevk ve taburcu işlemlerinin gerçekleştirilmesinde hasta ve hastalığı ile ilgili yerine getirilmesi ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında da doğru bir bilgilendirme yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.OH.01.01
Yiyeceklerin güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DH.OH.01.02
Yemeklerin belirlenen koşullarda hazırlanması ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.01.03
Yemekler belirlenen kurallara göre dağıtılmalıdır.

DH.OH.01.04
Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.

AMAÇ
     Hasta, hasta yakını ve çalışanların istek, ihtiyaç, beklenti ve değerleri dikkate alınarak etkin ve güvenli yemek hizmeti almalarını sağlamaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hasta Güvenliği
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Yiyeceklerin Tedariki ve Depolanması
     » Gıdaların türlerine göre tedarikle ilgili dikkat edilmesi gereken kurallar (gıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler, kalite kontrol kriterleri, tedarikçinin kabulü ile gıdaların taşıması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler) belirlenmelidir.
     » Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları vb.) tanımlanmalıdır.
     » Gıda stoklamasında, son kullanım tarihlerinin etkin şekilde takibinin yapılabilmesi sağlanmalıdır.
     » Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.

     Yemeklerin Hazırlanma Süreçleri
     » Yemekler hastanın tıbbi tedavisinin gereklilikleri dikkate alınarak hazırlanmalıdır.
     » Yemek hizmeti kapsamında hastanın kültürel ve manevi değerleri dikkate alınmalıdır.
     » Yemekler hijyenik olarak hazırlanmalıdır:
     • Yiyeceklerin hazırlandığı alanlar, diğer alanlardan (gıda depolama alanları, kirli malzemenin yıkandığı alanlar vb.) ayrılmalıdır.
     • Tüm çalışanlar; maske, bone, eldiven ve ayak giysileri gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
     • Yiyeceklerin hazırlanmasında kullanılan malzeme ve ekipman temiz olmalıdır.
     • Gıdaların temizliği (sebze ve meyvelerin yıkanması gibi) ile ilgili kurallar belirlenmeli ve uygulanmalıdır.
     • Mutfak personelinin kişisel temizliğinin etkin şekilde sağlanması için gerekli ortam koşulları sağlanmalıdır.
     » Olası gıda zehirlenmesi durumlarında gerekli analizlerin yapılabilmesi için hazırlanan yiyeceklerden şahit numuneler alınmalıdır.

     Yemeklerin Dağıtılması
     » Yiyecekler türlerine göre; yemeğin ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.
     » Yemekler üstü kapalı olarak taşınmalıdır.
     » Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek arabaları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları yapılmalıdır.
     » Yemek dağıtımı yapan personel; bone, eldiven, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

     Çalışanların Sağlık Taramalarının Yapılması
     Yemek hizmetinde yer alan tüm çalışanların sağlık taramaları periyodik olarak yapılmalı, taramalarda gıda güvenliğini tehdit edecek sorun tespit edilmesi durumunda yapılması gerekenler tanımlanmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.OH.02.01
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.02.02
Çamaşırhane ortamı hizmet süreçlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir

DH.OH.02.03
Çamaşırhane ekipmanlarının kullanımına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

AMAÇ
     Hastanede sunulan çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli olmasını sağlamaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hasta Güvenliği
     » Sağlıklı Çalışma Yaşamı » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Süreçlerin Tanımlanması
     Hastanede kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere; toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

     Çamaşırhane Ortamı
     » Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ütüleme ve depolama için yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden ayrı tutulmalıdır.
     » Çamaşırhane zemin ve duvarları kolay temizlenebilen, düz ve dayanıklı malzemeden yapılmış olmalıdır.
     » Çamaşırhanede çamaşırların etkin temizliğini sağlamaya ve çalışanların güvenlik ve konforunu temin etmeye yönelik uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
     » Çamaşırhanede kullanılan ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır.
     » İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin eğitim verilmelidir.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.OH.03.01
Hastanede hizmet sunulan tüm alanlar hasta/hasta yakınının konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir

DH.OH.03.02
Hastanın ilgili sağlık personeline kolay ulaşımını sağlayacak düzenleme bulunmalıdır.

AMAÇ
     Hasta/hasta yakınlarının hastanede bulundukları süre boyunca güvenli ve konforlu bir ortamda bulunmalarını sağlayarak, moral ve motivasyonlarını yüksek tutmaktır.

HEDEFLER
     » Hasta Odaklılık » Hasta Güvenliği

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Hasta Konforu
     » Hastanede hizmet sunulan alanlarla ilgili olarak aşağıdaki hususlar dikkate alınmalıdır:
     • Hizmet sunulan alanların havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşullarının sağlanması
     • İhtiyaç duyduğunda hastanın oturabileceği, dinlenebileceği bekleme alanlarının bulunması
     • Merdivenler, asansörler, tuvaletler, banyolar, otopark alanları gibi zorunlu kullanım alanlarının hastanın ihtiyaçlarını (yaşlı hasta, çocuk hasta, engelli hasta gibi) gözetecek şekilde düzenlenmesi
     • Hizmet sunulan alanlarda hasta güvenliğini tehdit eden unsurların yer almaması
     • Muayene odalarının tıbbi hizmet süreçlerine ilişkin gereklilikleri içermesi (muayene masası, lavabo, el antiseptiği, ilgili branşa göre gerekli muayene gereçleri gibi)
     • Poliklinik alanlarında bebek bakımı ve emzirmeye yönelik düzenleme bulunması
     • Kolonoskopi, ultrasonografi, endoskopi, kemoterapi, radyoterapi, vb. özellikli işlemler öncesinde ve sonrasında hastanın beklemesi, dinlenmesi ya da tuvalet, banyo vb. ihtiyaçlarını giderebilmesini dikkate alan düzenlemeler yapılması

     Hasta Odaları
     » Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
     » Hasta odalarında gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
     » Hasta yatakları pozisyon verilebilir özellikte ve hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.
     » Hasta odalarında hastanın tanı ve tedavisine yönelik gerekli ekipman ve malzeme bulunmalıdır. Bu ekipman ve malzemenin temizlik ve dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
     » Hasta ve hasta yakınlarının kişisel temizlik ihtiyaçlarını karşılamak üzere alanlar belirlenmelidir. Bu alanlarda kişisel temizliğe yönelik malzemeler bulunmalıdır.
     » Hasta yakınlarının dinlenebilmeleri için gerekli ortam sağlanmalıdır.

     Sağlık Personeline Kolay Ulaşımın Sağlanması
     » Hasta veya hasta yakınının ihtiyaç durumunda ilgili sağlık personeline ulaşabilmesine yönelik düzenleme (çağrı zili vb.) yapılmalıdır.
     » İlgili düzenlemenin hasta odalarında ve kişisel temizlik alanlarında ulaşılabilir olması sağlanmalıdır.
     » Hasta/hasta yakınına, çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.OH.04.01
Güvenlik/Emniyet hizmetlerinin sunumuna ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DH.OH.04.02
Hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

AMAÇ
     Hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğinin etkin ve etkili şekilde sağlanmasıdır.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı » Etkinlik

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Güvenlik/Emniyet Hizmetlerinin Planlanması
     » Hastaneyi ve hastane içinde bulunan şahısları; her türlü sabotaj, hırsızlık, yağma, darp gibi tehdit, tehlike ve tahribata karşı koruma, gözetim, denetim ve kontrol hizmetlerinin kesintisiz olarak sürdürebilmesi için tanımlanmış bir plan olmalıdır.
     » Hastanenin belirlenen alanlarında güvenlik görevlisi ve ekipmanı (güvenlik kamerası, alarm sistemi vb.) bulunmalıdır. Güvenlik kamerası kayıtlarının saklama süreleri belirlenmelidir.
     » Güvenlik görevlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve görev tanımları belirlenmelidir.

     Hasta/Hasta Yakını ve Çalışanların Güvenlik/Emniyetinin
Sağlanması
     » Can ve mal güvenliğine yönelik risk analizleri yapılmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
     » Risk analizleri hastanenin tüm alanlarını ve bölümlerini kapsamalıdır.
     » Teslim alınan hasta emanetleri ve bulunan eşyalara yönelik süreç tanımlanmalıdır.
     » Can ve mal güvenliğini tehdit eden olaylarla ilgili bildirim süreci tanımlanmalıdır.
     » Yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.TY.01.01
Tesis yönetimine ilişkin faaliyetlerin planlanması ve koordinasyonunu sağlanmasından sorumlu bir komite oluşturulmalıdır.

DH.TY.01.02
Tesis kaynaklı riskler tespit edilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır

DH.TY.01.03
Temel tesis kaynaklarının sürekliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

DH.TY.01.04
Yemek hizmeti sunan çalışanların sağlık taramaları Fiziksel durum ve işleyiş ile ilgili hususlar belli periyodlarda gözden geçirilmelidir.

DH.TY.01.05
Hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler bulunmalıdır.

DH.TY.01.06
Hizmet alıcılarının konforlarını sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

AMAÇ
     Hasta ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hizmet sunumu için gerekli altyapıyı oluşturmaktır.

HEDEFLER
     » Etkinlik » Hasta Güvenliği » Hasta Odaklılık
     » Zamanlılık » Süreklilik » Sağlıklı Çalışma Yaşamı

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Yönetim ve Dokümantasyon
     » Tesis yönetimine dair işlerin planlanması ve koordinasyonunu sağlamak amacı ile bir komite oluşturulmalıdır. Tesis yönetiminde görev alan personelin görev ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
     » Tesis yönetimine dair temel ve kritik süreçler tanımlanmalı, bunlara yönelik yöntem ve kurallar belirlenmelidir Bu amaçla oluşturulacak dokümanlarda asgari aşağıdaki konular ele alınmalıdır:
     • Tesis yönetimi komitesinin ve sorumluların görev ve sorumlulukları
     • Sağlık tesisinin mevcut durum tespitinin yapılması ile ilgili süreçler
     • İyileştirme süreçleri
     • Temel tesis kaynaklarının güvenliği ve sürekliliği
     • Tesis hizmetlerine erişim
     • Tesis güvenliği

     Durum Tespiti ve İyileştirmeler
     » Sağlık tesisinin mevcut fiziksel durumu ve işlevsel hizmet etkinliği düzenli aralıklar ile gerektiğinde değerlendirilmelidir.
     » Tesis güvenliğine yönelik risk analizleri yapılmalıdır.
     » Mevcut durum tespiti ve risk analizi sonuçlarına yönelik gerekli iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirmelidir.
Bkz. Risk Yönetimi bölümü

     Temel Tesis Kaynaklarının Güvenliği ve Sürekliliği
     » Sunulan sağlık hizmetlerinin kesintisiz devam etmesi açısından tüm sistemlerde yer alan temel tesis kaynaklarının (elektrik, su doğalgaz, ısıtma, soğutma medikal gaz vb.) sürekliliği sağlanmalı, ülke mevzuatı uyarınca güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
     » Bu düzenlemeler tesis yönetimi komitesi tarafından tanımlanmış planlar dahilinde yapılmalıdır.
     Bu kapsamda;
     • Elektrik sistemlerinin, hastane trafolarının, jeneratörlerin, kesintisiz güç kaynaklarının bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
     • Elektrik prizleri ve prizlerin kullanımına yönelik hasta ve çalışan güvenliğini sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır.
     • Binanın dış ortamdan gelebilecek tehlikeli unsurlara karşı güvenliği (paratoner vb. gibi) önlemler ile sağlanmalıdır.
     • Doğal ve yapay aydınlatmalar, yapılan faaliyetin ve ilgili hizmet alanının amacına uygun şekilde düzenlenmelidir.
     • Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenlemeler (deponun fiziki özellikleri, güvenliği, temizliği, analizleri, ölçümleri, bakımları, vb) yapılmalıdır.
     • Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme (alternatif su kaynağı ve bu kaynağın kontrolü, atık su kontrolü, yağmur sularının kontrolü ve drenajı, yangın sularının kontrolü vb.) yapılmalıdır.
     • Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenlemeler, bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
     • Medikal gazların (oksijen, azot, vakum ve hava )basınç (bar) değerleri günlük olarak kontrol edilmeli, kayıt altına alınmalıdır.
     • Gazlar cinsine göre depolanmalı ve medikal gaz sistemlerinin bulunduğu alanlar, açık hava ile iyi havalandırılmalıdır.
     • Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenlemeler (sabitlenmesi, doluluk ve sızdırmazlık testleri, uygun depolanması vb. ) yapılmalıdır.
     • Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik periyodik kontrolleri ve ara bakımları yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından yapılmalı, bakım ve kontrolleri kayıt altına alınmalıdır.
     • Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
     • Basınçlı kapların (buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı, vb.) bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.
     » Bina dış yapısının görselliği ve güvenliği sağlanmalıdır.
     » Oluşabilecek kritik arıza durumlarına karşı yedek sistemler kurulmalıdır. Bu sistemlerin kapsayacağı riskli alanlar tesis yönetimi komitesi tarafından belirlenmelidir.
     » Temel tesis kaynaklarında bulunan ekipmanları kullanan personele bu ekipmanların kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını içeren eğitimler verilmelidir.

     Tesis Hizmetlerine Erişim
     Hastane içindeki bölümlere kolay ulaşım sağlanmasına  yönelik gerekli fiziki ve işlevsel düzenlemeler yapılmalıdır. Bu düzenlemeler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
     » Yönlendirme işaretleri ve hizmetleri
     » Hasta ve hasta yakınlarının kullandıkları bekleme alanları
     » Hasta odalarının konforu ve güvenliği
     » Ortak kullanım alanlarının (poliklinik, klinik, bekleme alanları vb. ) iklimlendirilmesi
     » Engelli, yaşlı ve hastalığı nedeni ile yardıma ihtiyaç duyan kişilere yönelik hastane genelinde çıkış rampaları, merdivenler, asansörler, tuvaletler, banyolar, otopark alanları vb.
     » Çevre düzenlemeleri (Otopark, peyzaj düzenlemeleri vb.)

DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ

DH.AY.01.01
Atık Yönetim Planı hazırlanmalıdır.

DH.AY.01.02
Atıkların kaynağında ayrıştırılması sağlanmalıdır

DH.AY.01.03
Atıkların uygun koşullarda taşınması, geçici depolaması sağlanmalı ve bertarafı için gerekli işlemler yapılmalıdır.

DH.AY.01.04
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

AMAÇ
     Hastanede atıkların oluşumundan nihai bertarafını gerçekleştirmek üzere yetkili kuruma teslimine kadar geçen süreçte, atıkların insan ve çevre sağlığına zarar vermesini önlemektir.

HEDEFLER
     » Hasta Güvenliği » Sağlıklı Çalışma Yaşamı
     » Hasta Odaklılık

STANDART GEREKLİLİKLERİ
     Atık Yönetim Planı Hazırlanması
     » Hastanede atık yönetimi planı oluşturulmalıdır. Atık Yönetim Planı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
     • Atıkların kaynağı, miktarı ve türleri
     • Atıkların kaynağında en aza indirilmesi ile ilgili tedbirler
     • Atık yönetimi ile ilgili kullanılacak ekipman ve araçlar
     • Toplama sıklığı ve kuralları
     • Geçici depolama sistemleri
     • İlgili ekipmanların temizliği ve dezenfeksiyonu
     • Kaza anında alınacak önlemler
     • Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personelin eğitimi
     • Atıkların teslim edileceği kuruluşun tespiti
     • Atıkların teslimi
     • Atık süreçlerinin izlenmesi
     » Atık yönetimi sorumlusu belirlenmelidir.