Rehberlik:
Değerler, hastanenin gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.

KKU01.01
Hastane, misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

KKU01.02
Misyon, vizyon ve değerler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili çalışanlara yönelik farkındalık eğitimleri düzenlenmelidir.

KKU02.01
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, hastane amaç ve hedefleri belirlenmelidir.
o Hastanenin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.

Rehberlik:
İç çevre faktörleri, insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir. 
Dış çevre faktörleri, ekonomik çevre, hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri ifade etmektedir. 

KKU02.02
Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

KKU04.01
Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri doğrultusunda, kurumsal ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.

Rehberlik:
Klinik yönetişim, sürekli iyileştirmeye dayalı örgüt kültürünü destekleyen bir klinik liderlik varlığında, hasta bakım sürecindeki bütün aktörlerin katılımları ve ortak çabaları ile oluşturulan ve klinik bakımda mükemmeliği hedefleyen yapı ya da düzendir.
Klinik yönetişimin yapı taşları aşağıda tanımlanmıştır:
o Klinik denetim
o Klinik risk yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU04.02
Organizasyon yapısı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.
Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğinde yetki devrinin nasıl yapılacağı

KKU04.03
Hastane organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren güncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.

KKU05.01
Görev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir.
Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev adı
o Amir ve üst amirler
o Görev devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağlık meslekleri için etik ilkeler

KKU05.02
Görev tanımları, ilgili birimdeki tüm süreçleri kapsayacak şekilde etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.

KKU05.03
Görev dağılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol tanımlanmalıdır.

KKU05.04
Birim ya da kişilere verilen yetki ve sorumluluklar denkliği sağlanmalıdır.

KKU05.05
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

KKU05.06
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

KKU06.01
Klinik yönetişim kapsamında hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesine ilişkin asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır:
o Klinik süreçlerin denetimi
o Klinik risklerin yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim

KKU06.02
Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedürleri ve ulusal ya da hastane tarafından kabul edilmiş klinik protokollerin uygulanma durumu denetlenmelidir.

KKU06.03
Bakanlıkça belirlenen klinik kalite göstergelerine ilişkin sonuçlar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KKU06.04
Kurumsal ve bireysel düzeyde klinik uygulamaların iyileştirilmesine yönelik ihtiyaçlar tespit edilmeli, gerekli eğitim, araştırma ve tecrübe ortamının oluşturulması sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.

KKU07.01
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.
Hedef kitle tanımlanırken; hastane türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.

Rehberlik:
Hedef kitle, hastane içinde ve hastane dışındaki iletişim paydaşlarını (hastane çalışanları, hasta ve yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi)  ifade etmektedir. 

KKU07.02
Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastaneyi oluşturan bölüm ve öğeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

KKU07.03
Kurum dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Hastane çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sürecinde bilgilendirilmesi

KKU07.04
Çalışanların memnuniyeti ve motivasyonunu artırmak, kurum kültürünü yerleştirmek, kurumsal aidiyet duygusunu geliştirmek için üst yönetim ile çalışanlar arasındaki iletişim ve işbirliğini artırıcı çalışmalar yapılmalıdır.

KKU08.01
Hastanenin web sitesi olmalıdır.

KKU08.02
Web sitesi etkin bir şekilde yönetilmeli, güncel ve yeterli bilgi içermeli, kolay erişilebilir ve  kullanılabilir olmalıdır.
Web sitesinde asgari aşağıdaki  bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Hastane misyon, vizyon ve değerleri
o Hastane kalite yönetim birimi ve çalışmaları
o Toplu taşıma seçeneklerini de içerecek şekilde hastaneye ulaşım bilgileri
* Şehir dışından (havaalanı, otogar, tren garından) gelen hastalar için hastaneye ulaşım bilgileri
o Hastane iletişim bilgileri
o Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Acil sağlık hizmetleri
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım ya da tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Radyoloji ve laboratuvar tetkik sonuçlarına ulaşım alanı
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar
o Ziyaret saatleri, ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken kurallar
o Koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesine yönelik etkinlikler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

KKY01.01
Üst yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:
o Hastanenin amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetim  sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi

KKY01.02
Hastane kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.

KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır.

KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KKY02.03
Kalite direktörlüğü oluşturulmalıdır.
o Kalite direktörlüğünün çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite direktörlüğünde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite direktörü belirlenmelidir.

KKY02.04
Kalite direktörlüğünün görev alanı tanımlanmalıdır.
Kalite direktörlüğü;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.

KKY03.01
Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

KKY03.02
Sorumlular, kalite direktörü ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.03
Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04.01
SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

KKY04.02
Öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.
o Öz değerlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır.

KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04
Üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05.01
Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler ve  kalite süreçleri değerlendirilmelidir.

KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.

KKY06.01
Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler belirlenmelidir.
o Kalite yönetimi kapsamında asgari aşağıda belirtilen  komiteler oluşturulmalıdır:
* Hasta güvenliği komitesi
* Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi
* Eğitim komitesi
* Tesis güvenliği komitesi

KKY06.02
Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenmelidir.
o Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY06.03
Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuatlar kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir. 

KKY06.04
Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.05
Komiteler, görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.

KKY06.06
Komiteler, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.

KKY07.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması

Rehberlik:
Bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu bulunan hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür.

KKY08.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması
o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
o Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması
o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi

KKY09.01
Komite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler

KKY10.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yönetimi

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.

KKY11.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY11.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır.

KKY12.01
Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY12.02
Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.

KKY12.03
Düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar hastane tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.

KKY14.01
Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.

Rehberlik:
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY14.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

KDY01.01
Doküman yönetimi ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Doküman ihtiyacının belirlenmesi
o Dokümanların;
* Hazırlanması
* Kontrolü
* Onaylanması
* Dağıtılması ve duyurulması
* Güncellenmesi
* Muhafazası
* Kullanımdan kaldırılması
* İmhası
o Dış kaynaklı dokümanların yönetimi

KDY01.02
Dokümanların biçimi ve düzeni doküman türü bazında belirlenmeli, hastane hizmet kapsamı içinde oluşturulan tüm dokümanlarda bu biçim ve düzene uygun hareket edilmelidir.
o Dış kaynak kullanımı yoluyla sunulan hizmetlere ilişkin dokümanlar da hastane tarafından belirlenen biçim ve düzene uygun olmalı ve hastane adına yayınlanmalıdır.

KDY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.
o Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.

KDY01.04
Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan tüm dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.

KDY01.05
İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.

KDY02.01
Dokümanlar hastane tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmelidir.
o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.

KDY02.02
Dokümanda yapılan değişiklikler kayıt altına alınmalı, güncelleme bilgisi doküman listesinde izlenebilir olmalıdır.

KDY02.03
Güncel dokümanlara ilgili çalışanlar tarafından kolay ulaşılabilmelidir.
o  Dokümanlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.

KDY03.01
Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir.
Rehberlik:
Dış kaynaklı doküman, kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır.

KDY03.02
Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.

KDY04.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY04.02
Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.
o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.

KDY04.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanları güncel olmalıdır.

KDY04.04
Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygun  şekilde düzenlenmelidir.

KDY04.05
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.

KRY01.01
Hastane risk yönetim kurulu oluşturulmalıdır.

KRY01.02
Hastane risk yönetim kurulunun sorumlulukları  tanımlanmalıdır:

KRY01.03
Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.04
Risk yönetimi çalışmaları, kalite direktörlüğü ve ilgili  komitelerle koordineli şekilde yürütülmelidir.

KRY01.05
Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.

KRY02.01
Risk yönetimi, çalışanlar ile hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere yönelik asgari aşağıdaki süreçler kapsamında ele alınmalıdır:
o Tıbbi süreçler
o İdari süreçler
o Finansal süreçler
o Teknik süreçler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o Paydaşlarla iletişim

KRY02.02
Risk yönetimi, hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.

KRY02.03
Risk yönetimine yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yöntemi
o İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğitimi

KRY03.01
Risk yönetim planı, asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde hazırlanmalıdır:
o İlgili süreç, faaliyet veya unsur
o Yaşanabilecek riskler
o Risk düzeyi
o Alınacak önlemler
o Sorumlular
o Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi

KRY03.02
Riskler, bölüm veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.

KRY03.03
Risk düzeyleri en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek gibi) derecelendirilmelidir.

KRY03.04
Belirlenen risklere yönelik risk analizleri en az iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Hastanenin taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması

KRY03.05
Risk yönetim planı ve risk analizleri mesai dışı süreçleri de kapsamalıdır.

KDY04.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY04.02
Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.
o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.

KDY04.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanları güncel olmalıdır.

KDY04.04
Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygun  şekilde düzenlenmelidir.

KDY04.05
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.

KKV01.01
Verimlilik çalışmalarına yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Verimlilik ile ilgili gerçekleştirilen faaliyetlerin koordinasyonu ve izlenmesi
o Veri toplama ve analiz çalışmaları ile iyileştirme faaliyetlerinin koordinasyonu ve izlenmesi
o Verimlilik ölçümünde kullanılacak yöntemlerin tanımlanması
o Raporların hazırlanması ve üst yönetime sunulması

KKV02.01
Verimlilik ölçümlerine ilişkin plan oluşturulmalıdır.
o Ölçüm periyotları alana özgü olarak belirlenmelidir.
o Verimlilik ölçümleri plan dahilinde gerçekleştirilmeli, en az yılda bir kez sonuçlar analiz edilmelidir.

KKV03.01
Asgari aşağıdaki konulara yönelik verimlilik ölçümleri yapılmalıdır:
o İlaç
o Tıbbi Sarf ve Malzeme
o Tetkik ve Teşhis Hizmetleri
o İnsan Kaynakları
o Enerji Kullanımı
o Tesis Kullanımı (klinikler, ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, laboratuvarlar ve depolar gibi)
o Tıbbi Cihaz
o Zaman Yönetimi
o Bütçe

KKV03.02
Verimlilik ölçüm ve analizinde, istatistiksel analizler, oran analizi, regresyon analizi, veri zarflama analizi gibi güncel bilimsel yöntemler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

KKV04.01
Yılda en az bir kez, verimlilik ile ilgili belirlenen her bir konu başlığı için, hastanenin güçlü ve zayıf yönleri ile fırsat ve tehditlerini tanımlamaya yönelik çalışma yapılmalıdır.
o Verimliliği azaltan nedenler ve kaynakların gereksiz kullanım durumu tespit edilmelidir.
o Mevcut durum analizi sırasında ilgili çalışanlar ve yöneticilerin görüşleri alınmalıdır.
o Verimlilik ölçüm sonuçları ve konuyla ilgili elde edilebilen diğer yardımcı veriler de kullanılmalıdır.

KKV04.02
Mevcut durum analizine ilişkin rapor oluşturularak üst yönetime sunulmalıdır.

KKV05.01
Verimlilik ölçümlerine yönelik analiz sonuçları doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.

KKV05.02
Gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetlerinin etkinliği değerlendirilmelidir.

 KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışanların güvenliğine yönelik ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyen  olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği" ve "Çalışan Güvenliği" olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.
Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi de içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir.

KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler
Rehberlik:
"Olayın Konusu" başlığı için bildirim yapan kişinin hata sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise) kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Süreci" başlığı ise bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.

KİO03.01
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler tüm hastane çalışanlarını ve asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
o İstenmeyen olay bildirim sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği

KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KAD01.01
Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır.
o Ekipte, hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları
o Salgınlar
o Terör eylemleri
o Göç
o Endüstriyel patlama
o Radyolojik, nükleer ve kimyasal kazalar
o Savaş
o Siklon (tayfun, kasırga)
o Hortum
o Volkanik patlama
o Yıldırım düşmesi

KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Tespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların  yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon

KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.

KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları

KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

(Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o YOTA
o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nükleer Olaylar)
o Radyasyondan korunma
o Afet ve acil durum triyajı

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi
o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde saklanması
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

Rehberlik:
Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında, müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.
o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin  stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
o  Yapılan uygulama
o  Müdahalenin yeri
o  Çağrının yapıldığı zaman
o  Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o  Müdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

Rehberlik;
Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Pembe kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için 3333 numarası kullanılmalıdır.

KAD09.02
Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
• Olayın gerçekleştiği bölüm
• Olayın başlangıç-bitiş zamanı
• Olayın sonucu ile ilgili bilgiler

KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07
Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD10.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.

KAD10.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Olayın olduğu tarih ve saat
o Olayın olduğu yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD10.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD10.08
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD11.01
Hastanede, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Hastanenin tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.

KAD11.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD11.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Yangının çıktığı tarih ve saat
• Yangının çıktığı yer
• Yangının başlama nedeni
• Çevrede oluşan olumsuzluklar
• Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD11.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD11.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD11.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD11.07
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD12.01
Hastanenin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD12.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KAD13.01
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD13.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD13.03
Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır.

KAD13.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD13.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır.

KAD13.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD13.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.

KAD13.08
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.

KAD14.01
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD14.02
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir.

KAD14.03
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır.

KAD14.04
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

KBRN01.01
Hastanenin verdiği sağlık hizmeti çeşitliliği, bulundurduğu tıbbi cihaz ve donanımı ile çevresel faktörler göz önünde bulundurularak KBRN tehlikeleri tanımlanmalıdır.
o Olası KBRN tehlikeleri ile bu tehlikelere yönelik müdahale süreçleri asgari aşağıdaki konularda tanımlanmalıdır:
* KBRN arınma alanlarındaki süreçler
*  Transfer, arındırma, korunma hususlarını içerecek şekilde kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehlikelere yönelik müdahale süreçleri
* Gerektiğinde kullanılmak üzere belirlenen bekleme alanları
* Atıkların yönetimi ve çevre güvenliği
* Maruziyetin yeri, zamanı ile etkilenen kişi ve unsurlara yönelik kayıtların tutulmasına yönelik süreçler
* KBRN ajanlarından etkilenmiş ancak arındırma işlemi yaptırmak istemeyen kişilerin arındırılması
o Tanımlanan süreçler Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) ile uyumlu olmalıdır.

KBRN01.02
Süreçlerin tanımlandığı doküman sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalı, ilgili sağlık çalışanları, dokümana nasıl ulaşacakları ve nasıl kullanacakları hakkında bilgilendirilmelidir.

KBRN02.01
KBRN arındırma alanları uygun nitelikte olmalı, gerekli malzeme ve ekipman bulundurulmalıdır.

KBRN02.02
KBRN arındırma alanları, acil servise yakın bir alanda, hastane ortak kullanım ve hastaların yoğun dolaşım alanlarından ayrı olacak şekilde belirlenmelidir.

KBRN02.03
KBRN maruziyetine uğramış olan kişiler ile hastaların transferinde görev alanlar, KBRN arındırma alanlarında karşılanmalı, poliklinik, acil servis gibi diğer hasta-hasta yakını trafiğine sokulmamalıdır.

KBRN03.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara teorik ve uygulamalı olarak asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir:
o Arındırma
o Triyaj ve planlama
o Tıbbi KBRN
o Kişisel koruyucu KBRN donanımları ve kullanımı

Rehberlik;
Turuncu kod; kitle imha silahlarının kullanımı veya kimyasal, biyolojik, nükleer ve radyolojik kazalar neticesinde kontamine olarak hastaneye başvuran hastaları en sistemli ve hızlı şekilde dekontamine etmek ve gerekli tıbbi desteği sağlamak amacıyla oluşturulan kod sistemidir.

KBRN04.01
Turuncu kod yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.

KBRN04.02
Gerçekleştirilen turuncu kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Biliniyorsa, KBRN bulaşının olduğu yer, tarih ve saat, etken, bulaş nedeni, çevrede oluşan olumsuzluklar
o KBRN olayına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Hastaneye geliş tarih ve saati

KBRN04.03
Belirlenen tatbikat senaryosu kapsamında; çalışanlar, sağlık kurumunun bulunduğu yerel idari birimlerdeki ilgili unsurların da katılımı ile yılda en az iki kez (biri masa başı, biri uygulamalı olmak üzere) turuncu kod tatbikatı yapılmalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
o Tatbikat raporu, dış paydaşlar ve iç paydaşlar ile bilgi güvenliği çerçevesinde paylaşılmalıdır.

KBRN05.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara cihaz, malzeme ve ekipmanların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihaz ve ekipmanların bakım ve temizliği
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği

KBRN06.01
KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen tespit, tanı, arındırma, atıkların depolanması, atıkların bertarafı gibi işlemlerin ve bu işlemlerin sonuçlarının kayıt altına alınması ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.

KEY02.01
Eğitim planlarında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.02
Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.

KEY02.03
Yapılan revizyon, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.
o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, hastanenin türü, hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.
o Rehber, hastanenin belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.

KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.

KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir.
KEY04.03
Eğitimler plan dahilinde uygulanmalıdır.

KEY04.04
Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkin  süreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.

KEY04.05
Verilen eğitimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından ulaşılabilmelidir.

KEY04.06
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

KEY06.01
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eğitimlerin, hangi  konularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla, kimler tarafından verileceği ve nasıl kayıt altına alınacağı tanımlanmalıdır.

KEY06.02
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
o Kullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığın seyri
o Hasta düşmelerinin önlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanları ve tıbbi cihazların kullanımı
o El hijyeni, beslenme ve diyet, mobilizasyon ve egzersiz
o Kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl başvurulacağı gibi
o Taburculuk sonrası bakım

KEY06.03
Hastalara verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

KSS01.01
Hastane hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun yapısı ve sağlık dokusu ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı

KSS01.02
Hedef popülasyona yönelik sağlığın teşviki ve geliştirilmesi kapsamında en az iki program uygulanmalıdır.

Rehberlik;
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mücadele
o Obezite ile mücadele
o Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Toplumun ruh sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Hastaları işe girme konusunda güçlendirme ve teşvik
o Hastaların ürettikleri ürünlerin satışa sunulduğu sosyal etkinlikler
o Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
o Organ bağışının teşviki
o Kanserde erken teşhisin önemi
o Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
o Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi
o Uzun dönem yatan hastaların psikolojik, sosyal ve kültürel gelişimlerinin teşviki
o Anne sütü ile beslenmenin teşviki
o Gebe hastalara yönelik eğitim faaliyetleri
o Toplum sağlığını tehdit eden bölgesel etkenlerle mücadele kapsamında yerel yönetimlerle iş birliği

KSS02.01
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.
o Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerinde  gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KSS01.01
Hastane hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun yapısı ve sağlık dokusu ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı

KSS01.02
Hedef popülasyona yönelik sağlığın teşviki ve geliştirilmesi kapsamında en az iki program uygulanmalıdır.

Rehberlik;
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağıdaki konu başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mücadele
o Obezite ile mücadele
o Toplumun diş sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Toplumun ruh sağlığı ile ilgili farkındalık ve bilgi düzeyinin artırılması
o Hastaları işe girme konusunda güçlendirme ve teşvik
o Hastaların ürettikleri ürünlerin satışa sunulduğu sosyal etkinlikler
o Kronik hastalıklarla mücadele için geliştirilen eğitici ve önleyici faaliyetler
o Organ bağışının teşviki
o Kanserde erken teşhisin önemi
o Sağlıklı yaşam için sağlıklı beslenme
o Sağlıklı yaşam için genç nüfusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik edilmesi
o Uzun dönem yatan hastaların psikolojik, sosyal ve kültürel gelişimlerinin teşviki

HHD01.01
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirme süreci ve sürece ilişkin kurallar belirlenmelidir.

HHD01.02
Hasta ve hasta yakını, hastanın genel durumu, teşhis, tedavi süreci, bakım uygulamalarının seyri, yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale ve takip süreci hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.03
Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi ve takip sürecinde dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği sağlık personeli ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

(Bkz: Eğitim Yönetimi, KEY06)

HHD01.04
Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir.
o Mahremiyet hakkı
o İtibar ve saygı görme hakkı
o Hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması hakkı
o Hasta güvenliği ve emniyeti hakkı
o Sağlık hizmetleri hakkında bilgilendirilme ve hasta rızasının alınması hakkı
o Tedaviyi reddetme hakkı
o Hasta sorumlulukları

HHD01.05
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

HHD02.01
Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası süreçlerdeki tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.02
Hastaların; bakım sürecinde kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.

HHD02.03
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın,  kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.

HHD03.01
Hasta hakları uygulamalarından sorumlu bir birim bulunmalıdır.

HHD03.02
Birim çalışmalarına yönelik sorumlu veya sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD03.03
Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yönelik düzenleme (birime doğrudan başvuru, internet veya görüş, öneri ve şikayet kutuları aracılığı ile başvuru vb.) yapılmalıdır.

HHD03.04
Birime yapılan başvuralar ve hasta hakları kapsamındaki şikayetlerin değerlendirilmesi, incelenmesi, zamanında ve adil bir şekilde sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması sağlanmalıdır.

HHD04.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidirler.

HHD04.02
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetlerini, ne şekilde, kimler, hangi birimler aracılığıyla ya da hangi araçları kullanarak yapabilecekleri gibi konularda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

HHD04.03
Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Hasta ve yakınlarına ait görüş ve öneriler ile hasta hakları kapsamı dışında kalan şikayetler kalite direktörlüğü tarafından değerlendirilmelidir.
o Hasta hakları kapsamına giren şikayetler hasta hakları uygulamalarından sorumlu birim tarafından, değerlendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)

HHD05.01
Hasta deneyimi anketi asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.

HHD05.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.

HHD06.01
İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.

HHD06.02
Yatarak tedavi edilmek üzere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecine gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.

HHD06.03
Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan ürünü kullanımı, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel rızası alınmalıdır.
Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o İşlemden beklenen faydaları
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi

HHD06.04
Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar, zihinsel engelli hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalar ile acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.

HHD06.05
Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.

HHD07.01
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD07.02
o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.

HHD07.03
Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD07.04
Tüm hastane çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD08.01
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır.

HHD08.02
Hastanede görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.

HHD10.01
Hasta, bakım süreci  ile ilgili tıbbi kayıtlarını inceleyebilmeli, istediğinde belgelerin (yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait özel bilgiler vb) kopyasına ulaşabilmelidir.

HHD10.02
Tıbbi kayıtların  hangi durumlarda hasta yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.

HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir.

HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

HHD11.03
Çocuk hastaların kardeş ve arkadaşları tarafından ziyaret edilebilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HHD12.01
Refakatçi politikası belirlenmelidir.

HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da yatarak tedavi gören hastaların tıbbi tedaviden etkili bir şekilde yararlanması, sosyal sağlığının korunması ve geliştirilmesi, tedavi sürecinde hastanın ailesi ve çevresi ile ilişkilerinin düzenlenmesi, tedavi sürecini etkileyen psiko- sosyal ve sosyo-ekonomik sorunlarının zamanında çözümlenerek sosyal işlevselliğini yeniden kazanması amacıyla yürütülen sosyal hizmet uygulamasını ifade etmektedir.

HHD13.01
Sosyal hizmet sunumuna yönelik sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

HHD13.02
Gerçekleştirilecek sosyal hizmet uygulamaları planlanmalıdır.

HHD13.03
Yatan hastalardan gerekli görülenler, sosyal destek ihtiyacı açısından sosyal hizmet uzmanlarınca değerlendirilmelidir.

HHD13.04
Hastanın talebine bağlı verilecek sosyal hizmetler tanımlanmalıdır.

HHD13.05
Gerçekleştirilen sosyal hizmet uygulamaları kayıt altına alınmalıdır.

HHD14.01
Hizmete yönelik reddin geçerli olarak kabul edilebilmesine ilişkin koşullar tanımlanmalıdır.
o Hizmete yönelik reddin geçerli kabul edilebilmesi için asgari aşağıdaki koşulların sağlanması gereklidir:
* Etki altında kalmadan kendi isteği ile karar verme durumu
* Kişinin hizmet almama durumunda yaşayacağı olası sonuçlar hakkında bilgilendirilmesi
* Reddin sunulacak hizmet ile doğrudan ilişkili olması
* Kişinin verdiği kararın sonuçlarını değerlendirebilecek kapasite ve bilinç düzeyine sahip olması

HHD14.02
Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanamadığı hallerde, hastanın yasal vekilinin yazılı onayı varsa hizmet sunumu gerçekleştirilmelidir.

HHD14.03
Hizmetin reddedilmesi durumunda asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Reddin sebebi
o Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanma durumu
o Hastanın ya da yasal vekilinin redde ilişkin yazılı beyanı

Rehberlik;
Hastanenin hizmet verdiği hasta populasyonu göz önünde bulundurularak hastaneden hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir.

HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, hastanedeki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi)

HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.

HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.

HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.
Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE03.01
Hastaların muayene olacağı zaman aralığı belirlenmelidir.

HHE03.02
Hasta ne kadar bekleyeceği ve muayene zaman aralığı konusunda önceden bilgilendirilmelidir.

HHE04.01
Randevu ve sonuç verme süreleri hastane tarafından belirlenmelidir.
o Randevu ve sonuç verme süreleri belirlenirken, hastanenin koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların  ihtiyaçları gibi hususlar  göz önünde bulundurulmalıdır.

HHE04.02
Acil tetkik istemlerine yönelik maksimum randevu ve sonuç verme süreleri tanımlanmalıdır.
o Acil tetkik istemlerinde hasta bazında aciliyet durumunun tanımlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Tanımlanan düzenleme doğrultusunda klinisyen tarafından tetkik isteminin aciliyet derecesi (çok acil, acil, muhtemel acil ve normal gibi) belirtilmelidir.
o Acil istem yapılan hasta sayısı ve ünite ya da laboratuvar kapasitesi göz önünde bulundurularak, gerekirse tetkik sorumlusu uzman hekim (radyolog, laboratuvar hekimi gibi) tarafından gerekirse triyaj yapılmalıdır.

HHE04.03
Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHE04.04
Randevu ve sonuç verme süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.
o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı, engelli ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır.

HHE05.02
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

HYS01.01
Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
* İlgili birimden çıkışının yapılması
* Morga taşınması
* Morga kabul ve bekleme süreci
* Morgdan çıkışı
o Adli süreçlerin işleyişi
o Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
o Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
o Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilmesi
o Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
o Morg personelinin güvenliğinin sağlanması
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli süreç
o Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol

HYS04.01
Morg çıkışı, hastanenin ana ve acil çıkışından ayrı olmalıdır.

HYS04.02
Hastanenin yapısı ve hizmet sunulan hasta profili dikkate alınarak, ihtiyaç duyulan sayıda soğuk hava düzenine sahip çelik, paket tipi, çalışır durumda cenaze muhafaza dolabı bulunmalıdır.
o Cenaze muhafaza dolaplarının ısı takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

HYS04.03
Cenazenin üzerinde, dolapta ve cenaze taşıma ekipmanında cenazenin kimlik bilgileri bulunmalıdır.

HYS04.04
Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğe sahip olmalıdır.

HYS05.01
Morg işleyişi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemler kayıt altına alınmalı ve arşivlenmelidir.

HYS06.01
Cenaze yıkama yerinde sıcak su sistemi bulunmalıdır.

HYS06.02
Cenazenin muhafaza edildiği ve yıkandığı yerler her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir.

HYS06.03
Morg personeline enfeksiyonlardan korunma ve iletişim becerileri eğitimi verilmelidir.

HYS07.01
Bekleme alanı hasta yakınlarının oturarak beklemelerini sağlayacak tasarımda olmalıdır.

HYS07.02
Bekleme alanı temiz ve düzenli olmalıdır.

HYS07.03
Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme
yapılmalıdır.

HYS08.01
Cenaze kimlik bilgileri, resmi kimlik belgeleri aracılığı ile ve yakınlarının sözlü ve yazılı onayı alınarak doğrulanmalı ve hasta yakınlarına doğrulanarak teslim edilmelidir.

HSÇ01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

HSÇ01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

HSÇ02.01
Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmelidir.

HSÇ02.02
Personel temin planında, farklı disiplinler ve meslek grupları göz önünde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.

HSÇ02.03
İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde hangi bilgi ve belgelerin gerektiği, değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.

HSÇ03.01
İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.

HSÇ03.02
İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.
o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.

HSÇ03.03
Personel, hastane ihtiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.

HSÇ03.04
Hastanede gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce sunulmalıdır.
o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yönelik diploma ve yetki belgeleri (sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) doğrulanmalıdır.
o Daha önce diploması doğrulanmış ve hali hazırda görevli olan çalışanların çalışma alanına yönelik yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla doğrulanmalıdır.

HSÇ04.01
Doktorlar, hemşireler ve klinik bakım sürecinde yer alan diğer sağlık çalışanlarının klinik başarı düzeylerinin ölçülmesine yönelik performans kriterleri belirlenmeli ve izlenmelidir.
o Performans kriterleri birim sorumluları ile birlikte belirlenmelidir.
o Performans kriterleri belirlenirken çalışanların iş tanımları, hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.

HSÇ04.02
Çalışanlar, performans  kriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HSÇ04.03
Performans ölçümlerine göre gerektiğinde çalışan performansını artırmaya yönelik eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

HSÇ05.01
Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

HSÇ05.02
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir.

HSÇ05.03
Hedeflere  ilişkin üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.

HSÇ06.01
Hastane ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
o Risk değerlendirmesi; çalışanların hastanede karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi mesai dışı hizmet ve süreçleri de kapsamalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından bölüm ve hastane bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Sağlık taramaları ve bağışıklama
• Kimyasal madde güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
• Gürültü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Mobbingin önlenmesi
• Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
• İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
• Stres yönetimi

(Bkz: Risk Yönetimi Bölümü)

HSÇ06.02
Hastane ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

HSÇ06.03
Çalışanların güvenliğini tehdit eden, ramak kala ya da  gerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz: İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)
o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.

HSÇ06.04
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.

HSÇ07.01
Çalışanların sağlık taramalarına ilişkin program çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.
o Program, ilgili birim uzman hekimi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı, hemşire gibi uzmanların görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
o Program, bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığını içermelidir.

HSÇ07.02
Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.
o Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ07.03
Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ07.04
Sağlık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ08.01
Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kilitli enjektör, yüz maskesi, kurşun önlük, kulaklık vb.) belirlenmelidir.

HSÇ08.02
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HSÇ08.03
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.

HSÇ09.01
Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.
o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak,  fiziksel koşullar, kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.

HSÇ09.02
Çalışanların, dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

HSÇ09.03
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş, çocuk kulübü gibi fiziksel ve sosyal imkanlar sağlanmalıdır.
o Kişisel gelişim eğitimleri, mesleki eğitim aktiviteleri gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik etkinlikler düzenlenmelidir.

HSÇ10.01
Engelli ve kronik hastalığı olan personelin ihtiyacına yönelik düzenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi) yapılmalıdır.
Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.

HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet ya da kağıt ortamında bildirebilirler.

HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.

HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.
o Değerlendirmelerde, kalite direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gerektiğinde, görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)

HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.

HSÇ12.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı, hastaların hastaneye kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de içeren süre içinde tüm sağlık meslek grupları tarafından hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır.

SHB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Bakım sürecinde hastanın güvenliğinin sağlanması
o Hastanın bakım sürecine katılımının sağlanması

(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.01
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.02
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım sürecinin  istenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ventilatör ilişkili pnömoni açısından hasta izlemi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.

SHB04.01
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde hazırlanmalıdır.

SHB04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.

SHB04.03
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

SHB04.04
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.

SHB04.05
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.
o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SHB05.01
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Kateter ve tüplerin doğru kullanımı
o Sağlık çalışanlarının belirlenen kuralar  ve hasta devri sırasında dikkat edilmesi gereken hususlarda bilgilendirilmesi
o Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin söz konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi

SHB05.02
Sağlık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla hastalara takılan yüksek riskli kateterlere (arteriyel, epidural, intratekal gibi) yönelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.

SHB06.01
Ayaktan ve yatan hastalarda ağrı varlığı sorgulanmalıdır.
o Ağrı olması durumunda VAS (visuel analog skala), numerik skala gibi ağrı değerlendirme skalaları ile ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağrı şiddeti değerlendirmesi, hastanenin belirleyeceği branşlarda ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB06.02
Hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolüne yönelik  tedbirler alınmalıdır.

SHB06.03
Kullanılan ağrı değerlendirme ölçüm aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıkılığına göre takip yapılmalıdır.

SHB06.04
Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.

SHB07.01
Tıbbi beslenmeye yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hekim ve diyetisyen tarafından hastanın beslenme durumu, beslenmeye yönelik risk ve ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Tıbbi beslenme sorununun tanımlanması
o Tıbbi beslenme tedavisi hedeflerinin saptanması
o Tıbbi beslenme tedavisinin düzenlemesi ve izlemesi

SHB07.02
Hastaların tıbbi beslenme tedavisine yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak üzere ekip kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SHB07.03
Hastaların beslenme riskleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Beslenme risk değerlendirmesi yatan hastaların tamamında, ayaktan hastalarda ise hastanenin belirleyeceği branşlar ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB07.04
Risk değerlendirme sonrası hastanın ihtiyacına göre belirlenen tıbbi beslenme tedavisi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SHB07.05
Hastanın taburculuk sonrası süreçte tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesini sağlamaya yönelik düzenleme (eğitim, izlem sürecinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı hakkında bilgilendirme vb.) yapılmalıdır.

SHB08.01
Risk değerlendirmesi sonucunda, tibbi beslenme destek (nütrisyonel destek) ihtiyacı tespit edilen hastaların bakımı ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SHB08.02
Malnütrisyon veya malnütrisyon riski tanımlanan hastalar için gerekli tıbbi beslenme desteği sağlanmalıdır.

SHB08.03
Hastaya özel beslenme solüsyonlarının aseptik koşullarda hazırlanması sağlanmalıdır.

SHB08.04
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacının belirlenmesi, karşılanması ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SHB09.01
Basınç yarası açısından risk değerlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.

SHB09.02
Hastalar, basınç yarası riski açısından kanıta dayalı ölçekler (Braden, Norton, Waterlow vb.) ile değerlendirilmelidir

SHB09.03
Risk düzeyine göre basınç yarasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmelidir.

SHB10.01
Konsültasyonların süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB10.02
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB10.03
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB10.04
Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB11.01
Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
o Acil müdahale setinde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
• Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
• Balon-valf-maske sistemi
• Değişik boylarda maske
• Oksijen hortumu ve maskeleri
• Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları)
• Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp)
• Kişisel koruyucu ekipman
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamında  defibrilatör bulundurulacağı, hastane tarafından belirlenmelidir.

SHB11.02
Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda sağlanabilir olmalıdır.

SHB11.03
Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

SHB11.04
İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SHB12.01
Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır.

SHB12.02
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.

SHB12.03
Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB12.04
Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan ürünlerine yönelik planlama yapılmalıdır.

SHB12.05
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.

SHB12.06
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB12.07
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB12.08
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB12.09
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü doldurulmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Ek-4: Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)

SHB12.10
Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, hastane tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB13.01
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB13.02
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SHB13.03
Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB13.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SHB14.01
Ameliyathane dışında sedasyon uygulanan alanlar belirlenmelidir.

SHB14.02
Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamaları ve bunlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB15.01
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır.

SHB15.02
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl  yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği

SHB15.03
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

Rehberlik;
Kullanılacak kimlik tanımlayıcısı, hastanın cinsiyeti, alerjik durumu, hastaneye kabul şekli (ayaktan, yatan hasta), psikiyatri hastası olup olmaması gibi durumlar göz önünde bulundurularak belirlenir.

SHB16.01
Belirlenen kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SHB016.02
Yatan hastalarda kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik ya da kol bandı kullanılmalıdır.
o Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.
o Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmalıdır.
• Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmalıdır.
• Annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile değiştirilmelidir.
• Bebeğin bilekliğinde en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.

SHB17.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi hastalara ya da hasta gruplarına risk değerlendirmesi yapılacağı (Diyaliz  hastaları, ayaktan kemoterapi alan hastalar, düşme riskini arttıran parenteral ilaç kullanılan hastalar, acil servis müşahade hastaları gibi  yatışı yapılmayan hasta gruplarına da risk değerlendirmesi yapılabilir)
o Yatan hastalar, evde sağlık hizmetleri kapsamında takip edilen hastalar  ve belirlenen hasta gruplarında risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta veya hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri  (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)
o Hasta transferi sırasında ne tür önlemler alınacağı

SHB18.01
Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarında düşme riski değerlendirme ölçeği kullanılmalıdır.
Rehberlik;
İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) Morse, Hendrich II, gibi ulusal ve uluslar arası skorlama ölçekleri bu ölçeklere örnek olarak verilebilir.

(Ek: İtaki ve Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Ölçekleri)

SHB18.02
Risk değerlendirmesi; hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekim tarafından yapılmalıdır.
o Hastanın ilk düşme riski değerlendirmesinde risk değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
o Hastanın risk düzeyindeki değişikliklere göre risk değerlendirme aralığı gözden geçirilmelidir.
o Risk değerlendirmesi, hastanın bölümler arası transferi, postoperatif dönem, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olması  ve bir düşme olayı gerçekleşmesi halinde tekrarlanmalıdır.

SHB19.01
Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risklere  göre hasta, bölüm ve hastane bazında önlemler alınmalıdır.

SHB19.02
Düşme riski yüksek olan hastalar, düşme riski yüksek hasta figürü ile tanımlanmalıdır.

(Bkz: Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)

SHB19.03
Düşme risk düzeyinin yüksek olduğu durumlarda hasta ve hasta yakını düşme riski ile düşmenin önlenmesine yönelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB19.04
Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik istenmeyen olay bildirim  sistemine bildirim yapılmalıdır.

SHB19.05
Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SHB20.01
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar durum hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB20.02
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

SHB20.03
İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.

SHB20.04
Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.

SHB21.01
Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB21.02
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin minimum içeriği hastane tarafından belirlenmelidir.

SHB22.01
Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hastaların bölümlere transferi
o Hastaların hastane dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Özellikli hastaların (yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması

SHB22.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.
o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.

SHB22.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

SHB22.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB22.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

Rehberlik:
Bu standart palyatif bakım kliniği dışındaki palyatif bakım gerektiren hastalara yönelik hizmet süreçlerini kapsar.

SHB23.01
Palyatif bakım gerektiren hasta grupları tanımlanmalıdır.

SHB23.02
Palyatif bakım hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Palyatif bakım gerektiren hastanın yatışı süresince gerekli bakım hizmetini alması sağlanmalıdır.

SHB23.03
Palyatif bakım gerektiren hastaların, palyatif bakım hizmeti almasına yönelik gerekli planlama, koordinasyon ve yönlendirme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.

SHB25.01
Hasta ve yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin asgari aşağıdaki hususlar açısından bilgilendirilmelidir.
o Hasta yatağı ve eşyaların kullanımı
o Kahvaltı, yemek ve ara öğün saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar
o Hasta hakları ve sorumlulukları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Hekim vizitleri
o Hemşire çağrı sistemi kullanımı
o Bölüm çalışanlarına erişim
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Acil çıkışlar ve acil durumda yapılacaklar

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

Rehberlik:
Yanık tedavi birimi (yanık odası, yanık ünitesi veya yanık merkezi) bulunan sağlık kuruluşlarında değerlendirilir.

SHB26.01
Yanıklı hasta bakımına yönelik süreçler ilgili birimin Bakanlıkça tanımlanan rolü kapsamında asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri ve yanık vakasının özelliğine göre hasta bakım süreçlerinin tanımlanması
o Hastaların psikososyal rehabilitasyonu
o Hasta sevk, nakil ve taburculuk süreçleri
o Yanık tedavi hizmetlerinin kesintisiz sağlanması

SHB26.02
Yanık tedavi biriminin rolü kapsamında uygun fiziki şartlar sağlanmalı, gerekli personel, cihaz ve donanım bulundurulmalıdır.

SİY01.01
Hastanede ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görev  alan çalışanlar arasından belirlenmelidir.

SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellemelerin yapılması
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
o Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlanması

Rehberlik;
o Hastane formüleri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağlık problemlerinin tedavisinde en etkin, güvenilir ve ekonomik ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır.
o Formülerde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Her ilacın akılcı kullanımına ait özet farmakolojik ve terapötik bilgiler
• Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğinin nasıl yapılacağı, kayıtların nasıl tutulacağı gibi)
• İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan kısaltmalar, klinik açıdan önem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
• İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi

SİY03.01
İlaç yönetimi ile ilgili hastaneye özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:
o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers etki bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçların  yönetimi ve istem süreci
o TPN solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama süreçleri
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
o İlaç atıklarının yönetimi

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.

SİY04.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY04.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY04.03
İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.
o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY04.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY04.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY04.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04.07
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.
o İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.
o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.08
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.09
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY06.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02
İlaçlar eczanede birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
* Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu  ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY06.03
Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

SİY09.01
Advers etki bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SİY09.02
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY09.03
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirilmelidir.

SİY09.04
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

SİY09.05
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gün içinde TÜFAM'a bildirilmelidir.

Rehberlik;
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Özel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar

SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY10.03
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır.

SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır.
o Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
• İlacın kullanıldığı tarih
• İlacı kimin uyguladığı
• Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11.03
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

SİY12.01
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY12.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar hastane tarafından belirlenmelidir.

Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir.

SİY13.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır.

SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

SEN01.01
Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir.

SEN01.02
Enfeksiyon kontrol komitesinin görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SEN02.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, hastanenin sunduğu hizmetleri ve hastane bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
o Sürveyans
o El hijyeni
o İzolasyon önlemleri
o Enfeksiyon kontrol demetleri
o Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (diyaliz, yoğun bakım, kemik iliği nakil ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nutrisyon ünitesi vb.)
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
o Olağanüstü durumlara (salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb.) yönelik planlamaların yapılması
o Çamaşırhane, mutfak, morg, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi

Rehberlik:
Program, hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana süreçleri ve sorumlulukları tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır. Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi, tüm süreçleri bizzat yürütmekle değil, programa ilişkin politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla görevlidir.
Enfeksiyonlarla mücadeleye yönelik faaliyetler, hastanede her birim ve her sağlık çalışanının sorumluluğundadır. 

SEN03.01
Sürveyans kapsamı ve içeriği asgari Bakanlıkça tanımlanan kriterler ve rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SEN03.02
Sürveyans sonuçları ulusal sürveyans sistemine ulusal standartlara uygun şekilde kaydedilmelidir.

SEN03.03
Hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporları hazırlanmalıdır.
o Sürveyans raporları en az ulusal sürveyans sisteminde belirlendiği şekilde ve sıklıkta oluşturulmalıdır.

SEN03.04
Sürveyans raporları enfeksiyon kontrol komitesince  değerlendirilmeli, üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılmalıdır.

SEN03.05
Sürveyans sonuçlarına göre iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

SEN04.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının  sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki başlıklarda enfeksiyon  kontrol  demetleri oluşturulmalıdır:
o Ventilatör ilişkili  pnömoni  (VİP)
o Santral  kateter  ilişkili  kan  dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
o Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE)
Rehberlik;
Enfeksiyon kontrol demetleri, yararı kanıtlanmış enfeksiyon önlemlerinin tek tek uygulanması yerine klinik duruma göre birlikte demet halinde uygulanmasını sağlamak üzere hazırlanmış kontrol listeleridir. Bu önlemler birlikte uygulandığında sinerji oluşturmakta ve enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmaların etkinliğini artırmaktadır. Kontrol demetlerine tam uyum sağlanması ve her hasta için yedi gün 24 saat uygulanabilir ve denetlenebilir olması önemlidir. Bütün demet uygulamalarında temel prensipler;  invaziv aletlerin gereksiz kullanılmaması, günlük tıbbi uygulamalar sırasında el hijyeni, asepsi ve antisepsi kurallarına uyum, invaziv araç kullanımının en kısa sürede sonlandırılması olarak görülmektedir.

SEN04.02
Kontrol demetleri, Bakanlık tarafından yayımlanan kurallar doğrultusunda uygulanmalıdır.

SEN05.01
Uyum düzeyleri, yoğun bakım bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir.

SEN05.02
Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SEN06.01
Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
o El hijyeninin hastane için önemi
o El hijyeni ile ilgili genel hastane hedefleri
o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sürekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar

SEN06.02
Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

SEN06.03
Belirlenen politika doğrultusunda el hijyenine yönelik stratejilerin belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi amacıyla el hijyeni koordinatörü belirlenmelidir.

SEN07.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.
o Eğitimlerin şekli,  içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağlama yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• "El Hijyeni için 5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN07.02
Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
* Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
* Başarılı çalışanların ödüllendirilmesi
* Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
* Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
* El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
* Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması gibi.

SEN08.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.

Rehberlik;
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik kutularının bulundurulmaması, sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilmektedir.

SEN08.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır.

SEN08.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SEN09.01
Ulusal ve uluslararası geçerliliği olan ölçekler ile personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyi en az yılda bir kez ölçülmelidir.

SEN09.02
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personel ölçek uygulamasına dahil edilmelidir.

SEN09.03
Ölçüm sonucuna göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.

SEN10.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır.
Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Yoğun bakımlardaki gözlemler, her üç aylık dönemde, tüm personeli kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas öncesi  
o Aseptik işlemler öncesi  
o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası  
o Hasta ile temas sonrası  
o Hasta çevresi ile temas sonrası

SEN10.02
El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

SEN11.01
Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Enfekte ya da kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslar arası rehberler esas alınmalıdır.

SEN11.02
Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır.
o İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız
o Enfeksiyon kontrol komitesinin kararı doğrultusunda, izolasyon yönteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı figürler için kullanılan görsellerle birlikte kullanılabilir.

(Ek: Tanımlayıcı Figürler)

SEN11.03
İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı figürler, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.

SEN11.04
İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN12.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık taramaları birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN12.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN12.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN13.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, hastanenin hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.

SDS01.01
Hastane alanları ile zemin ve yüzeylerinin (kapı ve yatak kolları, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri, cihazların yüzeyleri, duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.

SDS01.02
Belirlenen riskler doğrultusunda, hastanenin tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Alan ve yüzey bazında;
• Risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
o Halı, perde, döşeme gibi malzemelere yönelik temizlik yöntemi ve sıklığı
o Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı

SDS01.03
Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol edilmelidir.

SDS01.04
Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasına yönelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları tanımlanmalıdır.

SDS01.05
Hastane alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.

SDS01.06
Temizlik hizmetlerinde görevli personele yönelik asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği

SDS02.01
Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.

SDS02.02
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile hastanede gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.

SDS02.03
Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.

SDS03.01
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk düzeylerine göre  en az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.

SDS03.02
Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olan  tıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.

SDS04.01
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

SDS04.02
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.

SDS04.03
Dezenfektanların bulunduğu kap ya da konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.

SDS04.04
Dezenfektanların hazırlandığı kap ya da konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.

SDS04.05
Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.

SDS04.06
İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
o Gerekli kişisel koruyucu ekipmanın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları

SDS04.07
Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.

Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve güncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.

SDS04.08
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

SDS05.01
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SDS05.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDS05.03
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ölçer" bu amaçla kullanılmamalıdır.
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak hastane tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.

SDS06.01
Sterilizasyon  hizmetlerine ilişkin süreçler ve süreçlerin işleyişine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Sterilizasyon ünitesinde yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin;
• Üniteye transferi
• Yıkanması
• Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
• Sayımı ve kontrolü
• Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
• Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan  cihazlarının

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SDS07.01
Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.

SDS07.02
Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.
o Steril depolama alanında sıcaklık 22°C'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.
o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem % 35-70 olmalıdır.

SDS07.03
Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.

SDS07.04
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SDS07.05
Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır.
o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
o Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.
o Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.

SDS07.06
Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.
o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik personel tarafından  yapılmalıdır.
o Sterilizasyon ünitesinde yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri (ayrıntılı muayene bölümü 100-200 mum, evye alanları 50-100 mum gibi) belirlenmelidir.

SDS07.07
Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağalmaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SDS08.01
Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması,  yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS08.02
Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.

SDS08.03
Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametereleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.

SDS08.04
Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:
o Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir.  Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
* Yıkama indikatörleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.

SDS08.05
Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır

SDS09.01
Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS09.02
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.

SDS09.03
Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.

SDS09.04
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.
o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.

SDS09.05
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.

SDS09.06
Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

SDS10.01
Serilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler (parametrik validasyon, biyolojik validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatör kullanımı gibi) tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
o Validasyona yönelik yeterlilik testleri rutin olarak en az yılda bir kez yapılır. Ayrıca aşağıdaki durumlarda da yeterlik testleri tekrarlanır:
 * Sterilizatörde sensör değişimi gibi büyük onarımlar
 * Sterilizasyon sürecinde değişiklik (vakum derinliğinin arttırılması, ön vakum sayısında değişiklik vb.)
 * Yükte veya yükleme biçiminde değişiklik (yeterlik testlerinde kullanılan referans yüke göre)
 * Paketleme malzemesi veya yönteminde değişiklik (tek kullanımlık paketleme malzemesinden konteynera geçiş vb.)
o Parametrik validasyon yöntemine karar verilmiş ve en az yılda bir kez parametrik validasyon yapılmakta ise ürün teslimi için kimyasal ya da biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değildir. Rutin fiziksel kontrol sonuçlarına göre (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve döngü grafikleri) ürün teslimi yapılabilir.
o Biyolojik validasyon yapılmış ise döngüler biyolojik indikatörle izlenir.Yeterlilik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki durumlarda üç kez negatif biyolojik indikatör sonucu alındıktan sonra sterilizatör kullanıma açılır .

SDS10.02
Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır.

SDS10.03
Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.

SDS10.04
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SDS10.05
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip  kimyasal indikatör konulmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
* Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
* Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının  olumlu olması
* Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin  her döngüde yapılması ve  olumlu olması

SDS10.06
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:
o Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
* Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
* Etilenoksit sterilizasyonunda her döngüde
* Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
* H2O2 sterilizasyonunda her döngüde
o Biyolojik indikatör kullanıldığında;
* Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
* İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı,kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
* Biyolojik indikatör inkübatörü  belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.

SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

SDS11.02
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.

SDS11.03
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie&Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS12.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.
o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.

SDS12.02
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.

SDS12.03
Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.

SDS12.04
Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

SDS13.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie Dick testi gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar

SDS13.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.
o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.

SDS14.01
Etilen oksit sterilizatörü ayrı bir bölümde yer almalı, giriş kapısı üzerinde gerekli uyarıcı semboller bulunmalı ve odaya giriş sınırlandırılmalıdır.

SDS14.02
Etilen oksit sterilizasyon odasında saatte en az 20 kez taze hava değişimi olmalı, basınç çevre alanlardan daha düşük tutulmalıdır. Basınç farkı sesli ve görüntülü uyarı sistemleri ile sürekli izlenmelidir.

SDS14.03
Cihaz %100 etilen oksit ile çalışmalı, kartuş elle aktive edilmemeli, cihaz içerisinde otomatik olarak hazneye dolmalıdır.

SDS14.04
Kartuşlar özel bir kapalı metal konteynerde saklanmalıdır.

SDS14.05
Ortamdaki gazı tespit edebilen uyarı sistemi bulunmalıdır.

SDS14.06
Alarm durumunda kullanılmak üzere, sterilizasyon ünitesi girişinde gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır.

SDS14.07
Etilen oksit sterilizatörü ile steril edilen malzemeler uygun süre ile havalandırılmalıdır.
o Malzemeler;
* Cihazın kendi kazanı içerisinde en az 8-10 saat
* Cihaz dışında ise malzemenin yapısı, kullanım amacı, lümen inceliği, lümen uzunluğu, vücutta bırakılacak olması gibi kriterler göz önünde bulundurularak ilaveten 12 saatten iki haftaya kadar havalandırılmalıdır.

SDS14.08
Etilen oksit sterilizatörüne ait atık gazlar bağımsız bir bacadan çevre güvenliğini sağlayacak şekilde tahliye edilmelidir.

Rehberlik;
Atık gazı nötralize edebilen cihazların varlığında bağımsız bir bacaya ihtiyaç yoktur. Bu durumda düzenli aralıklarla atık gazın etilen oksit içeriği ölçülmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

SDS15.01
Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.

SDS15.02
Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
o Endoskopi ünitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değiştirilmelidir.
o  Biri yıkama amaçlı kullanılmak üzere en az iki adet eviye bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
o  Eviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.

SDS15.03
Kullanılan yüksek düzey dezenfektanın Minimum Etkin Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.

SDS15.04
Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.
o Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.

SDS15.05
Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.

SDS15.06
Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

STH01.01
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna ilişkin sorumluluklar
o Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar
o Kullanılan testlerin kalite kontrolleri
o Kan ve kan ürünü istem süreci
o Transfüzyon öncesinde, işlem ile ilgili  hasta rızasının alınması
o Transfüzyon öncesinde, hasta adına hazırlanmış kan ya da kan ürününe ait bilgilerin kontrol edilmesi
o Hasta kimliğinin doğrulanması
o Transfüzyon süresince hastaların izlenmesi
o Transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenler
o Pediatrik kullanım için kan ürünlerinin hazırlanması
o Klinik acil durumlarda transfüzyon uygulamaları
o Potansiyel bulaştırıcı bağışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti, bildirimi ve izlenmesi
o İade edilen ürünlerin iade kabul şartları
o Kan ve kan ürünlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
o Kan ve kan ürünlerinin imha usul ve esasları
o Ekipmanların kullanımı, temizlenmesi, bakımı ve kalibrasyonu

STH02.01
Bağış süreci ile ilgili kurallar ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

STH02.02
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve imza altına alınmalıdır.
o Bağışçı değerlendirmesi, mahremiyete uygun bir ortamda yapılmalıdır.

STH02.03
Bağışçıya bağış sürecinin her aşaması ile ilgili bilgilendirme yapılmalı ve kendi rızası ile bağışta bulunduğuna dair imzası alınmalıdır.

STH02.04
Kan bağışı ve aferez işlemi bir hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalı ve bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.

STH02.05
Aferez cihazları eğitim almış personel tarafından kullanılmalıdır.

STH02.06
Kan alma koltukları pozisyon verilebilen nitelikte olmalıdır.

STH02.07
Bağışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidir
o Kabul edilen ve reddedilen bağışçılara yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
o Bağışın reddedildiği durumlarda kişiler konuyla ilgili bilgilendirilmelidir.

STH03.01
Bağışçıdan alınan kan için çalışılacak testler tanımlanmalıdır.
Bağışçıdan alınan kan için;
o ABO-Rh tayini
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
o ABO-Rh tayini için asgari tüp yöntemi kullanılmalıdır.
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV testlerinde asgari mikroelisa yöntemi kullanılmalıdır. EIA (enzyme immunoassay) veya CLIA (chemiluminescence immunoassay) SOR
o Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğrulama testleri çalışılmalıdır.
o Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.

STH03.02
Kan ve kan ürünü etiketi  üzerindeki bilgiler doğru ve eksiksiz olmalıdır.

STH03.03
Kan ve kan ürünü etiketinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Bileşenin adı
• Ürünün internasyonel numarası (ISBT No)
• Hizmet biriminin adı
• ABO kan grubu, Rh D Grubu
• Alınma ve son kullanma tarihi
• Mikrobiyoloji test sonuçları
• Depolama sıcaklığı
• Antikoagulan ve ek solüsyonlarının ismi, bileşimi ve hacmi

STH03.04
Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.

STH03.05
Kan ürünlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

STH04.01
Saklama koşulları, tüm saklama süresince kan bileşenlerinin optimal canlılık ve işlevlerini korumak üzere tasarlanmalıdır.

STH04.02
Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
o Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.

STH04.03
Kan ve kan ürünlerinin miat takipleri yapılmalıdır.

STH04.04
Kan ve kan ürünleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir.

STH04.05
Bağışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin altında ve en az 18 ay süre ile saklanmalıdır.

STH05.01
Planlı işlemler öncesinde ve acil durumlarda  kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
İstem formunda asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
o Hastanın;
• Adı ve soyadı
• Doğum tarihi
• Cinsiyeti
• Protokol numarası
• Tedavi gördüğü bölüm ve oda numarası
• Kan grubu
• Tanısı
• Transfüzyon endikasyonu
o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı
o Hazırlanacak olan kan veya kan ürününün kan grubu
o Hazırlanacak kan veya kan ürününün türü ve miktarı
o İstem tarihi
o Kanın kullanılacağı zaman
o Hastanın gebelik, transfüzyon ve transfüzyon reaksiyonu öyküsü (bir uyumsuzluk saptanması durumunda, sorunun çözümünde yardımcı bilgiler)
o Ek işlem gereklililği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
o Hekim kaşesi ve imzası

STH05.02
Tüm kan ve kan ürünü istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.

STH05.03
Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.

STH06.01
Kan ve kan ürünlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.
o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiği izlenebilir olmalıdır.

STH06.02
Kan ve kan ürünlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.

STH06.03
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.

STH06.04
Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07.01
Kan ve kan ürünleri istemi hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

STH07.02
Kan ve kan ürünlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07.03
Hastanın kan ve kan ürününe ait aşağıdaki bilgiler, transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
o Hastanın kan grubu-bölüme gelen kanın kan grubu
o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
o Kan ve kan ürününün alınma ve son kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
o Torbadan sızma olup olmadığı
o Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğu
o Ürünün ISBT numarası
o Depolama sıcaklığı

STH07.04
Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

STH07.05
Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastanın vital bulguları izlenmelidir.

STH07.06
Transfüzyona dair kayıtlar tutulmalıdır.

STH08.01
Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

STH08.02
Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi müdahale yapılmalıdır.

STH08.03
Transfüzyon reaksiyonu ve tıbbi müdahaleye ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STH08.04
Transfüzyon reaksiyonuna ilişkin transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.

STH09.01
Kan ve kan ürünleri ile numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

STH09.02
Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir.

STH09.03
İmha edilen kan ve kan ürünlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STA01.01
Aferez hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aferez ünitesi ve merkezinin yapısal düzenlemeleri
o Görev tanımları
o Hasta ve bağışçının kabulü
o Hasta ve bağışçının işleme hazırlanması
o Aferez işleminin uygulanması
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Hasta ve bağışçının işlem sırasında ve sonrasında tıbbi takibinin yapılması
o İşlemin sonlandırılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Gerçekleştirilen işlemlerin izlenebilirliği
o Yaşa (çocuk ve ileri yaş) özgü uygulamalar
o Kritik malzeme ve cihazların yönetimi
o Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları
o Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler

STA02.01
Aferez işlemlerine olanak sağlayacak yeterli fiziksel alan, alt yapı ve cihaz bulunmalıdır.

STA02.02
Birimde iş akışına uygun şekilde düzenleme yapılmalıdır.

STA02.03
Bağışçı ve hastanın güvenli şekilde muayenesi ve değerlendirilmesi için uygun bir alan bulunmalıdır.

STA02.04
Hasta ve bağışçıların kullanımına uygun lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.

STA02.05
Günlük olarak ısı ve nem takipleri yapılmalıdır.
o Uygunsuzluk tespit edilmesi durumunda gerekli iyileştirme faaliyetleri yapılmalı, gerekli iklimlendirme sağlanmalıdır.

STA02.06
Aferez hizmet birimlerinde gerektiğinde yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en hızlı ve sorunsuz ulaşım şekli önceden tanımlanmış olmalıdır.
o Ulaşımın nasıl, hangi araçlarla ve kim tarafından gerçekleştirileceği, yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en kısa ve güvenli şekilde ulaşmaya yönelik hangi yolun kullanılacağı gibi hususlar tanımlanmalıdır.

Sta03.01
Aferez merkezleri ve ünitelerinde asgari aşağıdaki tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o Ünite için en az bir, merkez için en az iki adet aferez cihazı
o Cihaz sayısı kadar pozisyon verilebilir hasta yatağı veya koltuğu
o Taşınabilir elektrokardiyografi cihazı ve defibrilatör
o Acil müdahale seti
o İhtiyaç anında birden fazla hastaya yetecek kapasitede olan oksijen desteği
o Hassas tartı sistemi

STA03.02
Tıbbi cihaz ve malzemelerin yönetimi ve güvenli kullanımına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

(Bkz: Malzeme ve Cihaz Yönetimi Bölümü)

STA05.01
Aferez bağışçılarına yönelik kabul kriterleri Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygun şekilde tanımlanmalıdır.

STA05.02
Hasta ve bağışçıdan rıza alınmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)
o Hasta ve bağışçı tanımlanan kurallar doğrultusunda bilgilendirilmeli ve rızaları alınmalıdır.

STA05.03
İşlem öncesinde asgari aşağıdaki hususlar kontrol edilmelidir:
o Talep edilen işleme yönelik hekim istemi
o Hasta veya bağışçının kimliği
o Bağışçı sorgulama kayıtları
o Tıbbi cihaz ve ekipmanın uygunluğu
o Gerekli ilaç ve malzemelerin varlığı

STA05.04
Hekim tarafından hasta veya bağışçının muayene, tetkik sonuçları, kilosu gibi hususlar değerlendirilmeli ve işlemin uygunluğu kayıt altına alınmalıdır.

STA05.05
Hasta veya bağışçı, santral venöz kateter ihtiyacı açısından  değerlendirilmelidir.

STA05.06
Aferez işlemi ilgili hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalıdır.

STA07.01
Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
Elde edilen hücresel tedavi ürününün;
o Toplanması
o Sayımı
o Etiketlenmesi
o Muhafaza ve depolama koşulları
o Çapraz kontaminasyonunun engellenmesi
o Karışmasını önlemeye yönelik önlemler ve etiketleme
o Uygun taşıma gereçlerinin tanımlanması ve kullanılması
o Güvenli şekilde taşınması

STA08.01
İşlem öncesinde hasta veya bağışçının kan sayımı yapılmalıdır.

STA08.02
Hasta veya bağışçının vücut ısısı belli periyotlarla kontrol edilmeli, hipotermiyi önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

STA08.03
Düzenli aferez işlemi yapılan kişilerde düzenli aralıklarla serolojik tarama testleri tekrarlanmalıdır.

STA08.04
Santral venöz kateterli hastanın izlenmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STA09.01
Hasta veya bağışçıda gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmek ve gerektiğinde hemen müdahale edebilmek için birimde gerekli önlemler tanımlanmalıdır.

STA09.02
Komplikasyonların tanısı ve tedavisine yönelik algoritma oluşturulmalı, algoritma birimde kolay ulaşılabilir şekilde bulundurulmalıdır.

STA09.03
Gerektiğinde hasta veya bağışçının kliniğe veya başka bir kuruluşa sevki için yapılacak işlemler tanımlanmalıdır.

STA09.04
Komplikasyonlara yönelik kullanılabilecek ilaç ve malzemeler tanımlanmalı ve eksiksiz olarak bulundurulmalıdır.

STA09.05
Hasta veya bağışçının kan ürününe ihtiyacı olduğu durumlarda ihtiyacın nasıl temin edileceği tanımlanmış olmalıdır.

STA09.06
Aferez işlemi süresince meydana gelen her türlü yan etki, komplikasyon ve yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalıdır.
o İlgili branş hekimine, hastada gelişen yan etki, komplikasyonlar ve işlem sonucu ile ilgili geri bildirimde bulunulmalıdır.

STA10.01
Aferez hizmetlerine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt altına alınmalıdır:
o Hasta rızası
o Hekim istemi
o İşlemin uygunluğuna ilişkin hekim onayı
o Aferez işlemi sırasındaki hastanın tıbbi gözlem ve müdahale süreci
o Aferez işlemi süresince meydana gelen olumsuz olaylar
o Yapılan tüm işlemlerin kim tarafından ne zaman yapıldığı hangi cihazın kullanıldığı

STA10.02
Rıza belgeleri, hasta ve bağışçı bakım kayıtları aferez işlemi sonrası mevzuatına uygun sürelerde ve güvenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.

STA11.01
Elde edilen kan bileşenleri asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmelidir:
o Hazırlayan kan hizmet biriminin adı ve/veya kodu
o Benzersiz kimlik numarası (ISBT kodu)
o Bileşenin adı
o ABO grubu
o RhD grubu
o Kan bağışı/temin tarihi
o Bileşenin son kullanma tarihi
o Antikoagülan/koruyucu solüsyonunun adı
o Bileşenin ağırlık veya hacmi
o Bileşenin saklama sıcaklığı
o Bileşene uygulanan ek işlem (ışınlanmış vb.) bilgileri
STA11.02
Hücresel tedavi ürünleri asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmelidir:
o Numerik veya alfanumerik tanımlayıcı
o Ürünün adı
o Ünite/merkez adı
o Alıcı adı ve/veya tanımlayıcı
o Toplama merkezi adı
o Toplama işleminin tamamlandığı tarih ve saat bilgisi
o Yaklaşık ürün hacmi
o Antikoagulan ve diğer katkı maddelerinin adı, hacmi ya da konsantrasyon miktarı
o Bağışçı ID
o Tavsiye edilen depolama sıcaklığı
o Son kullanım tarihi ve saati
o Bağışçı kan grubu ve Rh bilgisi
o Gerekli uyarı etiketleri
Hücresel tedavi ürünün üzerinde bulunması gereken uyarı etiketleri ve etiketlerin nasıl kullanılacağı tanımlanmalıdır.
Rehberlik:
Aşağıda hücresel tedavi ürünü üzerinde kullanılabilen uyarı etiketlerine örnekler verilmiştir:
o Dikkat! Biyolojik Bulaşma Riski
o Enfeksiyon Riski Değerlendirilmemiştir
o X-Ray’den Geçirmeyiniz
o Filtre Kullanmayınız
o Yalnızca Otolog Kullanım İçindir
o Yalnızca Allojenik Kullanım İçindir
o Yalnızca Klinik Olmayan Kullanım İçindir (klinikte kullanılmayacak hücresel ürünün dağıtım etiketinde)

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

Rehberlik;
Komite kurulması zorunluluğu bulunmayan hastanelerde radyasyon güvenliği sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanır.

SRG01.01 
Radyasyon güvenliği komitesinin asgari sorumluluk alanları şunlardır:
o Denetimli ve gözetimli alanların belirlenmesi
o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplumun radyasyonun zararlı etkilerinden korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınması
o Çevresel radyasyon ölçümleri
o Radyasyon cihazları ya da kaynaklarının bakım ve kalibrasyonu
o Radyasyon kaynakları ile ilgili kazalar ve acil durumlar
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin üst yönetime raporlanması ve izlenmesi

Rehberlik;
Hastanelerde radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
o Nükleer tıp üniteleri
o Radyoterapi üniteleri
o Radyoloji üniteleri
o Anjiyografi ünitesi
o Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler
o Diş röntgen üniteleri
o ESWL (taş kırma) üniteleri
o ERCP ünitesi
o HSG (Histerosalfingografi)

SRG02.01 
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon düzeylerine göre denetimli ve gözetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır.

Rehberlik:
o İlgili alanda radyasyon ölçümü yapılarak elde edilen sonuca göre alan tanımlaması yapılabilir.
o Alan tanımlaması yapılırken özellik arz eden durumlarda sabit bir tanımlama yerine değişken bir tanımlama kullanılabilir.
Örneğin; Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler cihaz kullanıldığı zamanlarda denetimli alan olarak kabul edilebilirken, cihazın kullanılmadığı zamanlarda radyasyon alanı olarak nitelendirilmeyebilir.

SRG02.02 
Denetimli alanlara giriş ve çıkışlar kontrollü olmalıdır.

SRG02.03
Gözetimli alanlarda ortam radyasyon seviyelerini takip etmek amacıyla düzenli aralıklarla radyasyon ölçümleri yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

SRG02.04 
Radyasyon alanlarında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

SRG03.01
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik yetkili kurum ya da kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.

SRG03.02
Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.

SRG03.03
Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanları uyarmaya yönelik araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.

SRG03.04
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SRG03.05
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik yapılacak hastaların denetimli alana geçişinin kontrollü bir şekilde yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG03.06
Skopi kullanılan ameliyathanelerde radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Skopi cihazı bulunan ameliyathanelerde, cihazın aktif kullanıldığı süreçte çalışanları uyarmaya yönelik, kurum tarafından belirlenen bir işaret veya tanımlama kullanılmalıdır.

SRG04.01
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi sonrası hastanın istirahat edebilmesi, gerekirse izlenebilmesine yönelik alanlar düzenlenmelidir.

SRG04.02
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi uygulayan sağlık personeli KPR (Kardio Pulmoner Resüsitasyon) ve allerjik reaksiyonlar ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

SRG04.03
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme alanlarında, kolay ulaşılabilir şekilde acil müdahale seti bulunmalıdır.

(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)

SRG05.01
Yüksek manyetik alanlara yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Vücudunda MRG ile uyumlu olmayan kalp pili, metalik kalp kapağı, stent, kohlear implant, elektrikli infüzyon pompası gibi maddeler bulunan hasta, hasta yakını ve çalışanlar MRG odasına alınmamalıdır.
o MRG odasına girişlerde hasta üzerinde ya da yanında bozuk para, metal cihaz, eşya gibi maddeler bulunmamalıdır.
o MRG odasında MRG ile uyumlu olmayan oksijen tüpü, defibrilatör, monitör, sedye gibi araçlar bulunmamalıdır.

SRG05.02
Yüksek manyetik alanlara giriş kuralları konusunda hastane personeline eğitim verilmelidir.
o Temizlik ve hasta taşıma işlerinde çalışan personel de eğitime dahil edilmelidir.

SRG05.03
Hastaların MRG çekimleri sırasında gürültüden rahatsız olmalarını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG06.01
Hastalara ait hazırlanma odası ya da kabini bulunmalıdır.

SRG06.02
Hastalara ait değerli eşyaların korunmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG06.03
Hastaların kullanımına uygun temiz örtü, önlük gibi malzeme bulunmalıdır.

SRG06.04
Hastaların görüntüleme alanına tek tek alınmaları sağlanmalıdır.

SRG07.01
Çekim protokollerinde, işlemin türüne göre, hasta kilosu, yaşı vb. değişkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, çekim süresi, görüntü açısı gibi parametreler belirlenmelidir.

SRG07.02
Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğitim verilmelidir.
o Çekim protokolünü otomatik belirleyen cihazların varlığı durumunda da kullanıcılara, çekim protokollerinin amacı, önemi, temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik özellikleri ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında eğitim verilmelidir.

SRG08.01
Hasta ve hasta yakınının, özellikli radyolojik tetkik ve girişimler öncesi ve sonrası süreçleri kapsayacak şekilde bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG08.02
Hazırlık gerektiren özellikli radyolojik tetkik ve girişimlere (anjiyografi, ESWL, IVP vb.) yönelik bilgilendirmenin etkin şekilde sağlanabilmesi amacıyla işleme özel bilgilendirici doküman oluşturulmalıdır.

SRG09.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (radyasyon koruyucu önlük, tiroit koruyucu, gonad koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.

SRG09.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG09.03
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.
o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrollerin hangi yöntemle, kim tarafından ve asgari hangi dozda yapılacağı belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.

SRG09.04
Doğru hastaya doğru işlemin (doğru ilaç ve doz, doğru malzeme, doğru yöntem vb.) uygulanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG09.05
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.
o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG09.06
Çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG10.01
Hastanın aktif olarak radyasyon aldığı süre kaydedilmelidir.

SRG10.02
İşlem bazında maruziyet sürelerine yönelik hedef değerler belirlenmeli ve dönemsel olarak izlenmelidir.

SRG10.03
Ortalama süre hedef değerin üzerinde ise gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

!!! Daire Başkanlığı Duyurusu

SRG11.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır.

SRG11.02
Denetimli alanlarda çalışan kişiler ile yıllık tüm vücut dozu 6 mSv’in üzerinde olma olasılığı olan kişiler (skopi cihazı çalışırken ameliyathanede bulunan kişiler gibi) için elektronik dozimetre kullanılmalı, giriş çıkış zamanları ve bu süre içerisinde kullandıkları dozimetre sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
•  Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
• Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
•  Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SRG13.01
Radyasyonla ilgili kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumlarında alınması gereken bölgesel ve kurumsal önlemler ile müdahale yöntemleri ve müdahale ekibi belirlenmelidir.

SRG13.02
Radyasyonla ilgili gerçekleşen kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumları ve müdahale şekli kayıt altına alınmalıdır.

SRG16.01
Hasta ve yakınlarına yönelik bekleme alanları, radyasyon alanının dışında olmalıdır.

SRG16.02
Radyoaktif madde alan hastaların kullandığı alanlar ayrılmalıdır.
o Radyoaktif madde alan hastaların;
* Kullandıkları alanlarda uygun zırhlama yapılmış olmalıdır.
* Kullandıkları lavabo ve tuvaletler bağımsız olmalıdır.
* Radyoaktif madde alan hastaların çıkışları, normal hastane giriş çıkışından bağımsız olmalıdır.
o Acil durumlarda dekontaminasyon uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG16.03
Radyasyon kaynağının bulunduğu alanlarda çeker ocak sistemi bulunmalı ve bu alanların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG17.01
Radyoaktif maddenin bölüme giriş kaydı yapılmalı ve giriş yapıldığı andaki radyoaktivite düzeyi ölçülüp kayıt altına alınmalıdır.